人口学变量问卷

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调查问卷

亲爱的同学： 你好！感谢你参与此次问卷调查。本次调查是为了探索心理健康教育与青少年成长的规律，你的回答对于科学研究具有重要的价值。调查问卷中每部分的填写方式不同，请你仔细阅读每部分之前的指导语，并按照相应要求填写。本次调查为匿名式调查，你所提供的所有个人信息将会严格保密，所收集的数据只用于研究，答案没有对错之分，请你如实填写，不要漏答。^0^

义务教育阶段学校心理环境的调查研究课题组

基本信息

1、你的年级：

2、你的班级：

3、你的年龄： （周）岁

5、你的性别（请勾选）： A 男 ；B 女

6、你是不是独生子女（请勾选）：A 是 ；B 否（请填写兄弟姐妹个数）

7、你所居住的地区是（请勾选）：A 城市 ；B 城镇 ；C 农村

8、你是否住校（请勾选）：A 是 ；B 否

9、你所在的班级是否开设了心理健康教育课程（请勾选）：A 是 ；B 否

10、你所在的班级是否开展了心理健康教育活动（请勾选）：A 是 ；B 否 如若开展，开展了哪些类型的活动？ （将序号填入空中）

① 个别的心理辅导与咨询；

② 团体心理辅导与咨询；

③ 利用国旗下讲话、校园广播站等方式普及心理健康教育理念；

④ 专题心理讲座

如若开展，活动开展的频率是： （将序号填入空中）

① 每周一次或多次；

② 每月一次；

③ 每学期一次；

④ 每年一次

11、请你与你所在学校的同学比较，评价自己的地位在下面尺度上处于何种位置。并在相应数字上划圈。

1分代表你的地位处于学校同学的低端，没有人尊敬你，没有人愿意和你在一起，各方面成绩都很差。

10分代表你的地位处于学校同学的顶端，受大多数人尊敬，有很好的成绩，有很高威望。

1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 编号