安徽省2015版病历书写规范
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2015版病历书写规范-
第一节 病历的定义
病案是有关患者健康状况的资料，包 括患者本人或他人对疾病的病情描述和医 务人员对患者的查体结果，以及医务人员 对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归 情况的记录，同时还有与之相关的具有法 律意义的文书、单据。医疗记录可以是文 字形式，也可以是图表、图像、录音等形 式。
第一节 病历的定义
住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.其他相关资料及随诊信件
第三节 病历价值与意义
病历的价值
真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据
病历书写基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
第二章 病历书写要求与格式
第一节 门（急）诊病历要求与格式 第二节 住院病历与入院录书写要求与格式
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并用红色墨水签名。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第三节 病历价值与意义
病历书写的意义
书写完整而规范的病历是临床实践中一项 十分重要的工作
是培养临床医务人员临床思维能力的基本 方法
安徽省病历书写规范 各种记录
首次病程记录
1.首次病程录由经治医师或值班医师 执业医 首次病程录由经治医师或值班医师(执业医 首次病程录由经治医师或值班医师 书写。 师)书写。 书写 2.书写首次病程记录应当在患者 入院 小时内 书写首次病程记录应当在患者入院 书写首次病程记录应当在患者 入院8小时内 完成，急诊、抢救患者应在治疗、 完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后 6小时内据实补记 ， 并注明抢救完成时间及补 小时内据实补记， 小时内据实补记 记时间。 记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书 首次病程录需另页书写 首次病程录需另页书写， 写日期和时间，同行适中位置标明“ 写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程 录”。 4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及 措施等。 措施等。
特殊诊疗记录
1. 特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗 如胸穿、骨穿等）时患者情况、 （ 如胸穿 、 骨穿等 ） 时患者情况 、 诊疗经过及处理情 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 特殊诊疗记录书写时不需另列专页 不需另列专页， 2. 特殊诊疗记录书写时 不需另列专页 ， 首先注明书写 记录日期和时间，同行适中位置用红墨水 红墨水笔标明特殊 记录日期和时间 ， 同行适中位置用 红墨水 笔标明特殊 诊疗项目名称。 诊疗项目名称。 特殊诊疗记录由实施医师书写， 3. 特殊诊疗记录由实施医师书写 ， 特殊情况下可由第 一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审 一助手书写， 但第一助手书写的记录应由实施医师审 签。 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况 诊疗目的、 特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、 诊疗经过及措施， 诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等
病历书写基本规范(杨军)
• • • • • • 以手术和特殊治疗为主； 以征求意见为主； 以告知某些单一情况为主； 委托书； 输血（血液制品）治疗知情同意书； 其他知情同意书。
现病史
• • • • • 发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况
既往史中，增加要求记录“食物”过敏史
有关法律规定
• 《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活 动中医疗机构及医务人员应如实告知患者 病情、医疗措施、医疗风险等； • 《医疗机构管理条例》第23条：医院实施 手术、特殊诊疗时必须取得患者同意，并 取得家属或关系人同意并签字； • 《执业医师法》第26条：医师应如实向患 者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征 得患者本人或家属同意。
告知对象
• • • • • 患者本人； 患者的监护人； 委托代理人； 近亲属； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
告知的内容
• • • • • • • 采取的医疗措施及必要性； 患者的病情； 可能医疗风险说明； 有无其他可替代的医疗措施； 诊疗费用； 医疗责任的分复印病历的规定
《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验保报告 、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录 、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资 料的，医疗机构应当提供。
关于病历隐私保密的规定
• 《侵权责任法》第六十二条 • 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公 开其病历资料，造成患者损害的，应当承 担侵权责任。
对初步诊断的要求增加了：“对待查病例 应列出可能性较大的诊断。”
首次病程录
• 患者入院8小时内完成 • 内科系统疾病鉴别诊断不少于5种 • 外科系统疾病鉴别诊断不少于3种
现病史
• • • • • 发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况
既往史中，增加要求记录“食物”过敏史
有关法律规定
• 《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活 动中医疗机构及医务人员应如实告知患者 病情、医疗措施、医疗风险等； • 《医疗机构管理条例》第23条：医院实施 手术、特殊诊疗时必须取得患者同意，并 取得家属或关系人同意并签字； • 《执业医师法》第26条：医师应如实向患 者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征 得患者本人或家属同意。
告知对象
• • • • • 患者本人； 患者的监护人； 委托代理人； 近亲属； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
告知的内容
• • • • • • • 采取的医疗措施及必要性； 患者的病情； 可能医疗风险说明； 有无其他可替代的医疗措施； 诊疗费用； 医疗责任的分复印病历的规定
《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验保报告 、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录 、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资 料的，医疗机构应当提供。
关于病历隐私保密的规定
• 《侵权责任法》第六十二条 • 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公 开其病历资料，造成患者损害的，应当承 担侵权责任。
对初步诊断的要求增加了：“对待查病例 应列出可能性较大的诊断。”
首次病程录
• 患者入院8小时内完成 • 内科系统疾病鉴别诊断不少于5种 • 外科系统疾病鉴别诊断不少于3种
2015版病历书写规范
再次入院记录格式
见书P26-27、P238
入院录书写要求与格式
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录内容要求
住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后24小时完成 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书写格式书写 病历 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首程内容包括 一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院时间，出院 情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等
住院病历的格式
与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
入院记录书写要求与格式
入院记录
入院记录书写要求
由本单位认定的具有执业资格的医师书写， 是住院病历的简要形式，目前国内大多采 用表格式的电子病历
各专科入院记录书写格式见书（P160-224）
入院记录格式
病历书写基本要求
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并用红色墨水签名。 8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
病历书写基本要求
9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床 位、住院号等），标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2……页，病程记录第1、2……页等。 10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
病历书写规范
有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小 时内完成。
缺阶段小结。 缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。 缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。
直接认定乙级病历项目（三）
缺术后首次病程记录（原扣2分）
有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。 死亡病历中缺《死亡医学证明》。 死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间
检查注意事项
各种记录是否规范 签名 辅助检查 知情同意书 基本书写规范
各种穿刺：除腹腔穿刺。 各种造影、支架置入、栓塞化疗术 种植牙，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科
实施的各种清宫术（含人工流产），羊水穿刺， 羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直 肠窝穿刺。
必须履行书面知情同意手续的有 创检查、治疗项目
CT强化扫描 鲜红斑痣激光治疗 皮肤电灼、冷冻、搔刮术 骨折复位、骨牵引 血液净化治疗 体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘 输血及血液制品：白蛋白、免疫球蛋白等
初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。 入院诊断：患者入院后，主治及以上医师
查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须 在入院48小时完成，签名，并注明日期、 时间。 修正诊断：用红笔修正，并签名、日期， 同时病程记录有相应记录。
病程记录
首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计 划（包括对病情初步评估）。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成 。
缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成 。
缺必备的授权委托书
直接认定丙级病历项目（四）
缺手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查（治疗）知情同意书。
缺输血前常规检查项目 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错
缺阶段小结。 缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。 缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。
直接认定乙级病历项目（三）
缺术后首次病程记录（原扣2分）
有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。 死亡病历中缺《死亡医学证明》。 死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间
检查注意事项
各种记录是否规范 签名 辅助检查 知情同意书 基本书写规范
各种穿刺：除腹腔穿刺。 各种造影、支架置入、栓塞化疗术 种植牙，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科
实施的各种清宫术（含人工流产），羊水穿刺， 羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直 肠窝穿刺。
必须履行书面知情同意手续的有 创检查、治疗项目
CT强化扫描 鲜红斑痣激光治疗 皮肤电灼、冷冻、搔刮术 骨折复位、骨牵引 血液净化治疗 体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘 输血及血液制品：白蛋白、免疫球蛋白等
初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。 入院诊断：患者入院后，主治及以上医师
查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须 在入院48小时完成，签名，并注明日期、 时间。 修正诊断：用红笔修正，并签名、日期， 同时病程记录有相应记录。
病程记录
首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计 划（包括对病情初步评估）。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成 。
缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成 。
缺必备的授权委托书
直接认定丙级病历项目（四）
缺手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查（治疗）知情同意书。
缺输血前常规检查项目 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错
2015版病历书写规范资料
对于病历的概念必需说明两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，
不行避开地存在一些中间环节，需履行文字手续， 形成一些临时文件而这些文件一旦到达了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不 予保存，如入院须知、帮助检查申请单等。
其次，病理切片、X线片等不能纳入病案保存， 存入病案的只是报告单。因此，不是全部医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历〔病案〕资料。
病历书写根本要求
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
7.病历应当依据规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改 并用红色墨水签名。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 承受24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第一章 病历书写根本要求
第一节 病历的定义 其次节 病历的类型与组成 第三节 病历价值与意义 第四节 病历书写原则与根本要求
第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
病历书写根本要求
因实施疼惜性医疗措施不宜向患者说明状 况的，应当将有关状况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并准时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
其次章 病历书写要求与格式
第一节 门〔急〕诊病历要求与格式 其次节 住院病历与入院录书写要求与格式
高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学供给极其珍贵的根底资 料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
不行避开地存在一些中间环节，需履行文字手续， 形成一些临时文件而这些文件一旦到达了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不 予保存，如入院须知、帮助检查申请单等。
其次，病理切片、X线片等不能纳入病案保存， 存入病案的只是报告单。因此，不是全部医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历〔病案〕资料。
病历书写根本要求
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
7.病历应当依据规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改 并用红色墨水签名。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 承受24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第一章 病历书写根本要求
第一节 病历的定义 其次节 病历的类型与组成 第三节 病历价值与意义 第四节 病历书写原则与根本要求
第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
病历书写根本要求
因实施疼惜性医疗措施不宜向患者说明状 况的，应当将有关状况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并准时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
其次章 病历书写要求与格式
第一节 门〔急〕诊病历要求与格式 其次节 住院病历与入院录书写要求与格式
高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学供给极其珍贵的根底资 料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
2015年安徽省病历书写规范(1)
病程记录
11.术前小结 1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患 者病情所作的总结。包括病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事 项，并记录手术者术前查看患者相关情况等
病程记录
12.术前讨论记录 （1）1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。 1-2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3-4级及以上手 术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂 者在全科讨论的前提下进行全院讨论，并要求手术者参加 （未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加 丙级） （2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施 进行讨论 （3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名 等
病程记录
（5）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理 由 （特别是抗菌素应用指征及其他药物应用理由） （6）特殊情况向患者及其近亲属告知目前病情及 其意愿，必要时请患方签名 （7）实习医生书写的病程记录必须由有上级医师 按规定的时限签改 （8）输血当天病程记录中记录输血适应证、输血 品种及数量，有无输血不良反应 （9）患者出院后24小时内应有上级医师评估同意 出院的病程记录
入院记录
7.辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称 及检查号 8.初步诊断入院诊断 （1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。主要 诊和次要诊断 写好后在右下角签名及日期 （2）患者入院后48小时内有主治医师以上级医师 签字的入院诊断在左下角用红笔签名及日期 9.医师签名 ：本院执业医师书写并签名
2015年安徽省病历书写规范
病程记录
17.麻醉术后访视记录 （1）1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行 麻醉后病情评估（缺麻醉术后访视记录 丙级） （2）包括姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、 住院号、患者一般情况麻醉恢复情况、清醒时间、 术后医嘱、是否拔除气管插管等、如有特殊情况应 详细记录，麻醉医师签字并填写日期
病程记录
18.手术风险评估记录 （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术 前24小时内对病情进行手术风险评估，评估后在相 应的栏目中签名（缺手术风险评估记录 丙级） （2）手术风险标准依据是根据手术切口清洁程度、 麻醉分组，手术持续时间这3个变量进行计算其手 术的风险分级
安徽省2015版《病历书写规范》
蚌医一附院 重症医学科 段立彬
病历书写基本要求
1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符 合病历书写要求。 （涂改、伪造病历内容或复制导 致的严重错误 丙级 ） 2.产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印， 新生儿性别标注准确 （缺新生儿脚印和母亲右手拇 指印，或新手儿性别错误 丙级 ）
入院记录
入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成， 书写形式符合要求 （缺入院记录（或未在24小时内 完成）或非执业医师书写 丙级） 1.一般项目 ：填写齐全、准确 2.主诉： （1）不超过20个字，能导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
入院记录
3.现病史 （1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急 缓、前驱症状、可能的原因或诱因 （2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的 先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 （3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与 主要症状之间的相互关系
安徽省2015版病历书写规范PPT课件
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病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
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病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
• 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊
断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
.
病历书写要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
• 就诊时间和科室 • 主诉 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 • 诊断 • 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 • 诊治医师右下方签名
经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
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病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
• 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊
断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
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病历书写要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
• 就诊时间和科室 • 主诉 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 • 诊断 • 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 • 诊治医师右下方签名
经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
2015病历书写制度
2015病历书写制度第1篇:病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求:1、要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明"初诊"字样。
3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求:1、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等,由医师书写签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
2015版病历书写规范
病历书写基本要求
9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床 位、住院号等），标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2……页，病程记录第1、2……页等。
10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
第二节 病历的类型与组成
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。包括门（急）诊病历和住院 病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得的有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
按种类
随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并用红色墨水签名。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第一节 病历的定义
病案是有关患者健康状况的资料，包 括患者本人或他人对疾病的病情描述和医 务人员对患者的查体结果，以及医务人员 对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归 情况的记录，同时还有与之相关的具有法 律意义的文书、单据。医疗记录可以是文 字形式，也可以是图表、图像、录音等形 式。
安徽省最新版病历书写规范培训(2015版)
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关爱生命无限
呵护健康永恒
• （二）书面告知 • 临床最常用的告知形式。对有可能发 生严重并发症、医疗后果难以准确判定的 有创检查及治疗、临床实验性的诊疗措施、 医疗费用高昂的诊疗，应当在医患双方签 署书面知情同意书后进行，如各种手术、 麻醉、胸腔及腹腔穿刺、各种穿刺活检、 输血等。
呵护健康永恒
•
如尿毒症患者需要行替代治疗，应将3 种主要治疗手段腹膜透析、血液透析、肾 移植的优缺点与患方分析，结合患者病情 等多种因素建议目前该患者最佳的替代治 疗手段，医师要一一告知患方。
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•
再如使用的一些贵重耗材（如心脏起搏 器、人工关节等），在应用前应将医院内可 使用的厂家产品型号、优缺点分析、价格等 进行详细介绍，供患方选择。
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• （二）患者的监护人
•
当患者为未成年人、精神患者等无民事
行为能力人或限制民事行为能力人时，患 者的监护人就是其法定代理人。
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•
《民法通则》规定，无民事行为能力的 人包括两种： • 1、不满10周岁的未成年人。 • 2、不能辨认自己行为的精神患者（包 括痴呆症人）。
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• （三）公示公告 • 对一般公共信息，如门诊就诊流程、门诊 医师出诊情况、急诊绿色通道、患者选择医生 等情况，医院可通过宣传橱窗（栏）、电子屏 幕公告、电子触摸查询装置、网站、查询电话、 编印、发放各类资料等形式向患方告知。
安徽省2015年版病历书写规范精选全文完整版
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件
病历书写基本要求
• 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系
• 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断
可使用外文 • 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，
修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务
人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
住院病历的格式
• 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
病历书写要求与格式
2015版病历书写规范
? 随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
病历的定义
? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.院感调查表 25.其他相关资料及随诊信件
第三节 病历价值与意义
?病历的价值
? 真实反映患者的病情 ? 直接反映医院的医疗质量、学术水平 ? 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 ? 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 ? 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 ? 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据
? 高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资 料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
? 病历质量管理已成为医院管理的重要内容 之一。
? 病历作为临床医疗文书，客观真实地记录
着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医 疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书 写既是临床医务人员从业必须掌握的基本 功，更是医疗机构依法执业、规范管理不 可忽视的重要环节。
4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
病历书写基本要求
分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、 急诊留观病历和住院病历。
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
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1. 住院病案首页 2. 入院记录 3. 病程记录 4. 会诊记录 5. 疑难病历讨论记录 6. 术前讨论记录 7. 手术同意书 8. 麻醉相关记录 9. 手术相关记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 12.植入性医疗器械使用登记表
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
病历书写规范
2015年5月8日 LOGO
病历书写规范
病历书写基本要求 病历书写要求与格式
病历书写规范
病历书写基本要求
病历的概念解读 病历的类型与组成 病历价值及书写意义 病历书写原则及基本要求
病历书写规范
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式 住院病历书写要求与格式 入院记录书写要求与格式 再次入院记录 24小时内入出院记录与格式
门（急）诊初诊病历内容
• • • • • • • • • 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 诊治医师右下方签名 与初诊病历内容基本相同
门（急）诊复诊病历内容
病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时 • 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理， 并记录在留观病历上 • 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外 治疗措施和注意事项 • 按归档病历管理并保管
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料 • 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• • • • 文字、图表、图像或录音形式 医疗过程中形成的临时文件不予保存 病理切片、X线片等不能归入病案保存 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
• • • • • • • • • • 真实反映患者的病情 直接反映医院医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据
病历书写意义
书写完整而规范的病历 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 提高医务人员业务水平的重要途径 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一
13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件
病历书写基本要求
病历价值及书写意义
病历价值
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊病历书写的基本原则与要求
• 首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位 、住址、药物过敏史，认真逐项填写 • 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系 • 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断 • 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊 断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
24小时内入出院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录内容
• 入院不足24小时死亡的患者书写~ • 内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗（ 抢救）经过，死亡时间（具体到时、分），死亡原因，死 亡诊断，医师签名等
24小时内入院死亡记录格式
• 见书
• 患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写” 第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写 • 必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病 情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况 • 既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注 明”参阅前病历“及前病历的住院号
再次入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录内容要求
• 住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后 24小时完成 • 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书 写格式书写病历 • 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首 程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗 经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师 签名等
住院病历的格式
• 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
病历书写要求与格式
入院记录
入院记录书写要求
• 由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的 简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历
入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
再次入院记录
再次入院记录内容要求
病历书写基本要求
病历的类型与组成
病历的类型
• 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 • 按时间 运行病历和出院病历
病历的组成
门（急诊）病历
1. 2. 3. 4. 病历首页（手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像资料等
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
病历书写基本要求
病历书写原则及基本要求
病历书写原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
• 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 • 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用 红色墨水标“取消”字样并签名 • 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称 可使用外文 • 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间， 修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务 人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历的内容要求
• 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 • 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录 需记录至分钟 • 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结 果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整 ，不得空项 • 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具 备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病 无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人 或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字 • 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。 无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
病历书写规范
2015年5月8日 LOGO
病历书写规范
病历书写基本要求 病历书写要求与格式
病历书写规范
病历书写基本要求
病历的概念解读 病历的类型与组成 病历价值及书写意义 病历书写原则及基本要求
病历书写规范
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式 住院病历书写要求与格式 入院记录书写要求与格式 再次入院记录 24小时内入出院记录与格式
门（急）诊初诊病历内容
• • • • • • • • • 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 诊治医师右下方签名 与初诊病历内容基本相同
门（急）诊复诊病历内容
病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时 • 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理， 并记录在留观病历上 • 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外 治疗措施和注意事项 • 按归档病历管理并保管
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料 • 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• • • • 文字、图表、图像或录音形式 医疗过程中形成的临时文件不予保存 病理切片、X线片等不能归入病案保存 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
• • • • • • • • • • 真实反映患者的病情 直接反映医院医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据
病历书写意义
书写完整而规范的病历 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 提高医务人员业务水平的重要途径 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一
13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件
病历书写基本要求
病历价值及书写意义
病历价值
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊病历书写的基本原则与要求
• 首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位 、住址、药物过敏史，认真逐项填写 • 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系 • 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断 • 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊 断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
24小时内入出院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录内容
• 入院不足24小时死亡的患者书写~ • 内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗（ 抢救）经过，死亡时间（具体到时、分），死亡原因，死 亡诊断，医师签名等
24小时内入院死亡记录格式
• 见书
• 患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写” 第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写 • 必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病 情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况 • 既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注 明”参阅前病历“及前病历的住院号
再次入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录内容要求
• 住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后 24小时完成 • 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书 写格式书写病历 • 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首 程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗 经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师 签名等
住院病历的格式
• 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
病历书写要求与格式
入院记录
入院记录书写要求
• 由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的 简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历
入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
再次入院记录
再次入院记录内容要求
病历书写基本要求
病历的类型与组成
病历的类型
• 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 • 按时间 运行病历和出院病历
病历的组成
门（急诊）病历
1. 2. 3. 4. 病历首页（手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像资料等
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
病历书写基本要求
病历书写原则及基本要求
病历书写原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
• 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 • 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用 红色墨水标“取消”字样并签名 • 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称 可使用外文 • 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间， 修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务 人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历的内容要求
• 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 • 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录 需记录至分钟 • 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结 果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整 ，不得空项 • 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具 备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病 无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人 或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字 • 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。 无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书