病因及病因推断PPT
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病因及病因推断PPT课件
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详细阐述病因推断的常用方法 和步骤，如求异法、求同法、 共变法、剩余法等，以及这些 方法在实践中的应用和注意事 项。
病因推断的实践应用
通过案例分析，介绍病因推断 在流行病学、临床医学、预防 医学等领域中的实践应用，包 括传染病的防控、慢性病的预 防和治疗、公共卫生事件的应 对等。
课件总结和展望
对课件内容进行总结，强调病 因及病因推断在医学领域中的 重要性，并展望未来的发展趋 势和研究方向。
病因研究对疾病预防和控制的意义
预防疾病发生
通过识别和消除病因，可以有效 预防疾病的发生，降低人群的患
病率。
控制疾病传播
对于传染性疾病，通过研究病因 可以切断传播途径，控制疫情的
扩散。
个体化健康管理
针对不同个体的病因特点，可以 制定个性化的健康管理计划，提
高生活质量。
病因研究对医学教育和科普的价值
病因的分类
单一病因
由单一因素引起的疾病，如外伤、中毒等。
多重病因
由多种因素共同作用引起的疾病，如高血压、糖尿 病等。
必要病因和充分病因
必要病因是疾病发生的必要条件，充分病因则是疾 病发生的充分条件，如吸烟是肺癌的必要病因，而 长期大量吸烟则是肺癌的充分病因。
病因的作用方式
直接作用
病因直接作用于人体，导致疾病的发生，如外伤 、感染等。
种因素，避免片面性和局限性。
注意个体差异
不同个体对同一病因的反应可 能存在差异，因此在推断病因 时应充分考虑个体差异。
结合临床实践
病因推断需要结合临床实践， 不断积累经验和知识，提高推 断的准确性。
不断更新知识
随着医学科学的不断发展，新的病 因和治疗方法不断涌现，因此需要
病因及病因推断 ppt课件
如果两组人群某病发病率有明显不同，而两组 人群在某种因素上也有差异， 则这种因素很 可能成为该病的原因。
2、求同法：
求同法（method of agreement）又称“异中 求同法”。对不同的场合或事物，找它们的 共同点—共性。
如果不同情况下或不同的场合的病人均具有 类同的因素时，则这种因素有可能是该病的 病因。
真菌、螺旋体、细菌、支原体、衣原体、立 克次体、病毒。 2）寄生虫—
蠕虫、原虫、医学昆虫 3）生物毒素—
蛇毒、蝎毒、毒磨、狼毒等。 正常菌群失调等
2、物理致病因子（physical agent） 声、光、热、电、摩擦、外伤、溺水、机械振 动、电离辐射、噪声、尘埃、放射性物质等超 出正常范围的数量、强度，均可使人致病。
5、排除法：
排除法，又称剩余法（method of residues）对某 复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（暴露） 因素在特定的范围内（a,b,c），通过归纳又知道 b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。剩 余法可以看成是差异法的特例此。
第五节 验证病因假设的方法
一、病例对照研究
二、宿主
1、遗传因子 2、免疫状况 3、年龄与性别 4、民族/种族 5、人的性格、气质和精神心理状态 6、人的行为因素
1、遗传
现已证实，很多遗传因素可以增加或减少某 些疾病的易患程度。与遗传无关的疾病是很 少的，只是关系程度不同而已。
1）单基因遗传病：几乎不受环境的影响，而取 决于遗传（血友病、色盲、先天性耳聋）。
1、环境、病因、宿主处于平衡状态，所以 表现为健康。
病因
宿主
环境
2、病因的作用增强，疾病发生。
宿主
环境 例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生 疾病的流行。
2、求同法：
求同法（method of agreement）又称“异中 求同法”。对不同的场合或事物，找它们的 共同点—共性。
如果不同情况下或不同的场合的病人均具有 类同的因素时，则这种因素有可能是该病的 病因。
真菌、螺旋体、细菌、支原体、衣原体、立 克次体、病毒。 2）寄生虫—
蠕虫、原虫、医学昆虫 3）生物毒素—
蛇毒、蝎毒、毒磨、狼毒等。 正常菌群失调等
2、物理致病因子（physical agent） 声、光、热、电、摩擦、外伤、溺水、机械振 动、电离辐射、噪声、尘埃、放射性物质等超 出正常范围的数量、强度，均可使人致病。
5、排除法：
排除法，又称剩余法（method of residues）对某 复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（暴露） 因素在特定的范围内（a,b,c），通过归纳又知道 b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。剩 余法可以看成是差异法的特例此。
第五节 验证病因假设的方法
一、病例对照研究
二、宿主
1、遗传因子 2、免疫状况 3、年龄与性别 4、民族/种族 5、人的性格、气质和精神心理状态 6、人的行为因素
1、遗传
现已证实，很多遗传因素可以增加或减少某 些疾病的易患程度。与遗传无关的疾病是很 少的，只是关系程度不同而已。
1）单基因遗传病：几乎不受环境的影响，而取 决于遗传（血友病、色盲、先天性耳聋）。
1、环境、病因、宿主处于平衡状态，所以 表现为健康。
病因
宿主
环境
2、病因的作用增强，疾病发生。
宿主
环境 例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生 疾病的流行。
流行病学--病因及病因推断 ppt课件
第三节 统计学联系和因果联系
统计学联系
关联＋相关
关联(association)：是流行病学上的术语，指两个二 分变量之间有无关系
相关(correlation)：是统计学术语，指两个连续性变
量之间的关系
统计学关联的表示
Exposure
Yes No Total Disease Yes A C A+C No B D B+D
organism invaded by an infectious agent
Agent
Communicable Disease Model
Host
Agent
Environment - all
other factors that inhibit or promote disease transional Medicine
Hippocrates(5th century BC)
Agent
Agent
Human being
Biological Model
Environment Host
Gorden Triad
Monocausality (15-19th century)
单因多果 果1 因 果2 果3 肺癌
吸烟
慢支
冠心病
多因单果 因1 因2 因3 果 高血压 高血脂 冠心病
肥胖
缺乏运动
多因多果 高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒
高血压、冠心病、大肠癌
因因协同引起一果 吸烟＋接触石棉 肺癌
因因相加引起一果 未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污染
＋破伤风繁殖
病因概念的发展和病因模型
最新[医学]第三章--病因及其推断临床流行病学ppt课件【可编辑全文】
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研究的解说涉及到因果关系问 题，从研究结果如何做出正确 的因果推断，是非常重要的。
2
本章主要内容
1.病因概述； 2.因果推断中常用的逻辑学推理方法 ； 3.病因研究的基本步骤与方法； 4.正确看待统计学关联 ； 5.因果关联的判断标准
3
第一节 病因概述
4
病因？
自有人类文明史以来，什么 是病因、如何判断病因就一 直困扰着人类。
类比推理的结论 是或然性的
27
一、推理方法简介
归纳推理是从 个别知识的前 提推出一般知 识的结论
完全归纳推理（普查）
结论是必然性的
不完全归纳推理（抽样调查）
结论是或然性的
28
三、归纳推理
归纳推理中的Mill准则：又称求因果五法，是根据某个现象 与其它先行或后行的现象在某些场合里所显示的关系而概括 出一般性结论。
病因网络模型可提供因果关系的完整路径，
使人们能全面地认识病因与疾病之间的作
用过程，对疾病防治具有重要的指导意义。
21
病因网络模型
疲劳 精神状态 营养状况 既往感染 遗传因素
居住环境阴暗潮湿
结核杆菌
宿主易感性
感染
侵侵侵侵侵犯犯犯犯犯组组组组织组织织织织
结核病
图4-1 结核病的病因示意图 22
第二节
33
三、归纳推理
求同求异并用法的推理形式：
场合 先行（或后行）情况 被研究现象
⑴
A、B、C、F
a
⑵
A、D、E、G
a
⑶
A、F、G、C
a
……
……
⑴’
－ B、C、G
⑵’
－ D、E、F
⑶’
－ F、G、D
2
本章主要内容
1.病因概述； 2.因果推断中常用的逻辑学推理方法 ； 3.病因研究的基本步骤与方法； 4.正确看待统计学关联 ； 5.因果关联的判断标准
3
第一节 病因概述
4
病因？
自有人类文明史以来，什么 是病因、如何判断病因就一 直困扰着人类。
类比推理的结论 是或然性的
27
一、推理方法简介
归纳推理是从 个别知识的前 提推出一般知 识的结论
完全归纳推理（普查）
结论是必然性的
不完全归纳推理（抽样调查）
结论是或然性的
28
三、归纳推理
归纳推理中的Mill准则：又称求因果五法，是根据某个现象 与其它先行或后行的现象在某些场合里所显示的关系而概括 出一般性结论。
病因网络模型可提供因果关系的完整路径，
使人们能全面地认识病因与疾病之间的作
用过程，对疾病防治具有重要的指导意义。
21
病因网络模型
疲劳 精神状态 营养状况 既往感染 遗传因素
居住环境阴暗潮湿
结核杆菌
宿主易感性
感染
侵侵侵侵侵犯犯犯犯犯组组组组织组织织织织
结核病
图4-1 结核病的病因示意图 22
第二节
33
三、归纳推理
求同求异并用法的推理形式：
场合 先行（或后行）情况 被研究现象
⑴
A、B、C、F
a
⑵
A、D、E、G
a
⑶
A、F、G、C
a
……
……
⑴’
－ B、C、G
⑵’
－ D、E、F
⑶’
－ F、G、D
流行病学(钟崇洲)3-病因及病因推断PPT课件
实验法
通过实验控制暴露和疾病的结果，以 确定因果关系。
统计方法
利用统计技术对大量数据进行处理和 分析，以识别和验证因果关系。
证据的综合评价
综合不同来源和质量的证据，进行综 合评价，以确定因果关系的可靠性和 可信度。
04 流行病学中的偏倚与控制
偏倚的定义与分类
偏倚的定义
选择偏倚
指在流行病学研究过程中，由于某种原因 导致研究结果偏离真实情况的现象。
严格的实施过程
正确的数据分析方法
选择合适的数据分析方法，对数据进 行科学处理和解释，避免数据分析阶 段产生的偏倚。
规范操作、严格执行研究方案，确保 数据采集的准确性和完整性。
偏倚对流行病学研究的影响
影响研究结果的可靠性
偏倚会导致研究结果偏离真实情况，降低结果的可靠性和可信度。
影响结果的推广和应用
如果研究结果存在偏倚，则不能将其推广到更广泛的人群或应用领 域。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
流行病学(钟崇洲)3-病因及病因推 断ppt课件
目录
• 流行病学概述 • 病因与病因推断 • 流行病学中的因果关系推断 • 流行病学中的偏倚与控制 • 流行病学中的案例分析
01 流行病学概述
流行病学的定义与特点
流行病学定义
流行病学是研究疾病和健康状态在人 群中的分布、影响和原因，以及制定 预防、控制和消灭疾病及促进健康的 策略和措施的科学。
案例二：糖尿病的流行病学研究
总结词
糖尿病是一种常见的慢性疾病，流行病学研究显示糖尿病的发病率逐年上升，与不良的生活方式、肥胖和家族遗 传等因素有关。
详细描述
糖尿病主要分为1型和2型，其中2型糖尿病占绝大多数。流行病学研究显示，长期高热量饮食、缺乏运动、肥胖 和家族遗传等因素会增加糖尿病的风险。预防和控制糖尿病的措施包括改善生活方式、控制体重和定期筛查等。
第二节-病因及病因推断PPT课件
须建立病因网络，才能把握全局而不失
之于片面，才能使我们对于疾病的认识
得到深入发展。
-
9
寻找病因的条目指南
• 宿主病因：先天 后天
• 环境病因：生物 理、化 社会
-
10
充分病因和必要病因
• 充分病因：必然会导致疾病发生的 最低限度的条件和事件。
• 必要病因：是指有相应疾病发生， 以前必定有该病因的存在。
第二章 病因与病因推断
中国医科大学 周宝森
-
1
病因的概念
Lilienfeld从流行病学角度这样陈述：
那些能使人群发病概率升高的因素，就
可认为是病因，其中某个或多个因素不
存在时，人群疾病频率就会下降。因此，
流行病学中的病因观是符合概率论因果
观的。流行病学层次的病因一般称为危
险因素（risk factor），它的含义就是
-
21
• 因此，上述推理的实际形式为：
如果假设H而且条件C，则证据E；如果证 据E不成立，所以假设H或（和）条件C不 成立。
• 在上述乙肝病毒引起肝癌的例子中，先 行条件应当为其他重要危险因素状态也 相同。因此，肝癌发病率不相同，可能 否定的是先行条件，即实际上可能其他 重要危险因素状态不相同，而不是否定 乙肝病毒引起肝癌的假设。
-
6
疾病因素模型
该模型在病因分类上操作性强，具 有较强的实践指导意义，没有动 因确定的困难。它将因素分为两 个层次：外围的远因和致病机制 的近因。外围的远因包括社会经 济、生物学、环境、心理行为和 卫生保健因素。
-
7
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素
医学生物学因素 （机制）
病因及其推断课件
單 因 素 學 說
因 論
關
病因論
西元16世紀末
西元19世紀
微生物學 的發展
西元20世紀
時間
科學
Henle-Koch學說（1882）-- 單因論
Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太 人，德國解剖學家 和病理學者，首先 提出感染的寄生病 原論
Robert Koch，德國 19世紀著名細菌學 家，1905年獲得醫 學諾貝爾獎， Henle的學生, 證實 了Henle微生物學 上的假設
關聯的特異性—指病因與疾病之間有嚴格的對 應關係。（對大多數非傳染病而言，特異性 並不明顯）
• 因素出現頻率波動時疾病頻率或強度也發 生變化
舉例： 吸煙與肺癌的研究中，隨著吸煙劑量（等 級）的增加，肺癌的OR或RR也增加。
共 變 法
共 變 法
Tampon與TSS
• 1979年美國威斯康星州公共衛生署接到一起罕見 的病例報告：3位女性突然發熱，嘔吐、腹瀉、低 血壓、彌散性出疹、脫變、多發性器官損害。中 毒性休克綜合症（回憶3年前有7例報導）。
能引起實驗動物患相同疾病 (4) 能從患該病動物中分離到相同病原體
病因推斷過程中常用的標準
• 聯繫的強度 • 聯繫的重複性 • 聯繫的特異性 • 時間順序 • 劑量反應關係
• 聯繫的合理性 • 聯繫的一致性 • 實驗證據 • 相似性
Hill’ s Postulates
1、Consistency of the Observed Association – has the association been observed by different persons, in different places, circumstances, and times? (similar to the replication of laboratory experiments)
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疾病病因分析与推断
引言
吸烟是否增加肺癌病人的发 病风险？
高盐高脂饮食是否对心血管 疾病的风险有影响？
临床病因研究的思路
一、病因假设的提出
1952年，
Lancet发表评
20世纪30年代 开始，男性中 论说：在过去 30年内几乎没 有任何一种疾 病的增加趋势
肺癌的发病率
20世纪早期， 肺癌还被认为是 在迅速增加。
推理
检验
临床病因研究的思路
假设演绎法
德国穆勒1939年发现： 86例男性肺癌患者中， 只有3名患者是非吸烟者， 却有56名是重度吸烟者 美国的研究发现，82名男 性肺癌患者中12名为非吸烟 者，而在522名其他肿瘤患 者中有125名非吸烟者
之前研究规模很小，暂 时无法对吸烟与肺癌的 关联作出因果判断
2.相对更省力、省钱、省时间，较易于组织实施 3.不仅应用于病因探讨，还可以应用于其他许多方面 4.同时研究多个因素与某种疾病的联系，适合于探索性研究 5.对研究对象多无损害
1.不适于研究人群中暴露比例很低的因素，需要很大样本量 2.选择研究对象时，难以避免选择偏倚
3.暴露与疾病的时间先后顺序难以判断，因果论证强度没有队列研究强 4.获得既往信息时，难以避免回忆偏倚 5.不能测定暴露组和非暴露组疾病的率
荷兰 法国 美国
7.2 — 4.3
24.5 21.7 21.5
30.3 28.2 26.1
挪威 日本 —
1.8 — —
9.0 3.3 —
11.5 4.9 —
临床病因研究的思路
问题一：如何在临床实 践中提出病因假说？
临床病因研究的思路
思路一：描述疾病的分布
时间
疾病
分布
空间 人间
临床病因研究的思路
结果：
1.男性肺癌患者与对照人群相比，吸烟者和非吸烟 者的构成存在统计学差异（ 2=43.99， P<0.001）， 女性也有类似结果（ 2=6.73， P<0.01)。 2.吸烟量的构成比例在男性2组人群中的差异具有统 计学意义(2=69.74， P<0.001)，女性中也有类似的 结果 (2=8.99， P<0.01)。
4.有利于了解人群疾病的自然史，可分析一因与多种疾病之间的关系
1.不适于发病率很低的疾病的病因研究
2.随访时间较长，不易保持依从性，容易产生失访偏倚 3.耗费人力、物力、财力、时间较多，组织、后勤工作艰巨 4.随访过程中，未知因素的引入，使得分析复杂化 1.特别适用于罕见病的研究
优点
病例-对照研究 局限性
演绎推理
• 观察性研究 • 小样本对比研究 • 吸烟与肺癌有关 • 吸烟导致肺癌
成立与否 不确定
推理
检验
需要进一步研究！！！
临床病因研究的思路
病因假说的检验
描述性研究
如何在临床实践 中检验病因假说
病例对照研究 队列研究 实验流行病学研究
临床病因研究的思路 描述性研究方法：
提供关于疾病分布的一系列信息
研究的不足与缺陷 3.此病例对照研究存在选择合适的对照，暴露怀疑偏倚、入院率 偏倚等多种偏倚，很容易得出错误的结论；
4.检验因果关系效能没有队列研究强。
临床病因研究的思路 队列研究：
吸烟与肺癌的队列研究
队列研究是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同 亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。 时间 研究开始 暴露组 出现某种结局（疾病）
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
表4 患病前的日常吸烟量比较：肺癌病人与匹配的对照人群b 疾病组 男性 1357名肺癌患者 1357名对照 女性 108名肺癌患者 108名对照 40（37.0） 59（54.6） 14（13.0） 18（16.7） 30（27.8） 22（20.4） 12（11.1） 8（7.4） 12（11.1） 1（0.9） 0 0 7（0.5） 61（4.5） 49（3.6） 91（6.7） 516（38.0） 615（45.3） 445（32.8） 408（30.1） 299（22.0） 162（11.9） 41（3.0） 20（1.5） 非吸烟者人 数（%）a 每日吸烟量 小于5支 5-15支 15-25支 25-50支 50支以上
研究一：
吸烟与肺癌的病例对照研究
纳入病例：最终纳入的605例确诊的肺癌病例中，595例 为组织活检，9例为痰细胞学检查，1例为胸水细胞学检查。
Wyn院的不患肺癌的其他病人， 年龄和社会经济状况与肺癌组相匹配，共计纳入780名病人
临床病因研究的思路
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
病例对照研究：选定患有某病和未患有某病但具有可比性的人群，分别调查其既往暴露于某 个（或某些） 危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及关联程度大小的一 种观察性研究方法。
时间
暴露
研究开始 病例组
非暴露 暴露 非暴露 对照组
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
研究者采用同样的问题调查病例人群和对照人群的吸烟情况，即所有研究对象被要求估计他 们患病前（或者调查前）的日常吸烟情况，包括吸烟的种类、吸烟量等内容。
表2 Wynder 等人吸烟与肺癌研究中关于吸烟习惯的分级
组别
0组 1组 2组 3组 4组 5组
吸烟习惯（吸烟量、持续时间） 非吸烟者（吸烟量少于每天一支，持续20年以上） 轻度吸烟者（吸烟量每天1-9支，持续20年以上） 中度吸烟者（吸烟量每天10-15支，持续20年以上）
不出现某种结局
特定人群 范围内的 研究对象 暴露状况 出现某种结局（疾病）
非暴露组
不出现某种结局
临床病因研究的思路 研究设计：
吸烟与肺癌的队列研究
暴露：吸烟量
1951 1957 1966 1971 1978 1991 2001
死亡a
1951年，Doll和Hill向 所有的英国注册男性医 生邮寄了一份问卷，最 终有34439名男性 医生完成了调查，约占 总人数的66%。
比肺癌更显著
很罕见的疾病
临床病因研究的思路
表1 西方发达国家男性呼吸系统肿瘤的死亡率（每10万人死亡人数）的变化，WTO 地区 英格兰和威尔士 苏格兰 芬兰 瑞士 新西兰 1930-1932年 12.9 10.6 13.6 12.0 7.1 1949年 49.5 41.4 29.8 26.1 21.6 1952年 61.4 56.3 38.0 33.5 31.5 地区 丹麦 爱尔兰 澳大利亚 加拿大 意大利 1930-1932年 4.5 5.4 6.3 4.2 3.0 1949年 16.7 15.1 16.7 16.4 11.3 1952年 24.8 22.2 20.8 19.0 16.4
求同法
差异法
Miller准则
剩余法 同异并 用法 共变法
注意： 1.如果病因假设清单未包括真实的病因，则 Miller准则不起作用； 2.对于观察性研究或者非确定性条件，该准则 需要控制相应的混杂或者进行概率性评价。
临床病因研究的思路
假设演绎法
1945年以后，英国国内肺癌 诊断技术得到推广和提高，但 肺癌发病率依然持续增加，这 种趋势难以仅用肺癌诊断技术、 诊断条件的提高来解释。
• 城市污染物的增加 是导致肺癌发病率 增加的主要原因
演绎推理
• 工业化进程加快 • 汽车的大量使用
• 城市空气污染物的
增加与肺癌发病率 增加有关
不成立
1.单纯大气污染增加难以解释男 性肺癌的增长速度大于女性 2.人类很早开始大规模使用煤炭， 但肺癌并没有增加，大量使用石 油是在肺癌发生率开始增加时
a.非吸烟的定义为没有每日至少吸一支烟持续1年以上；戒烟者按其戒烟前的吸烟量进行划分 b.摘自DOLL R，HILL AB.A study of the etiology of carcinoma of the lung. BMJ. 1952 ;2(4797):1273.
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
优点
对暴露和疾病关联的真实性进行初步判断
描述性研究方法
难以确定暴露和疾病先后发生的时相关系
局限性
难以控制各种偏倚的影响
临床病因研究的思路 分析性研究方法：
队列研究 局限性 分析性研究方法
1.暴露资料在结局之前，不存在回忆偏倚
优点
2.直接得到暴露组和对照组人群的发病或死亡率，可直接计算RR和AR 等反映疾病危险强度的指标，直接分析暴露的病因作用 3.病因在前，疾病在后，时间顺序合理，检验病因假说的能力较强
思路二：假设演绎法和Miller准则的运用 证据1 证据2 ......
• 观察
演绎推理
• 假说
• 结论
• 分析
推理
• 假设
• 结局
成立
检验
不成立
假设演绎法是一种归纳方法，从一个假设中可以推出多个具体的证据，多个具体的证据得到验证，则可使 归纳支持该假设的概率增加。
临床病因研究的思路
思路二：假设演绎法和Miller准则的运用
随 访
随 访
随 访
随 访
随 访
随 访 b
a .在随访期间的死亡有98.9%的死亡原因得到确认。 b .随访应答率从最初的98%到最后的94%
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的队列研究
表 5 按吸烟习惯分组的34439男性医生的死因别标化死亡率 19512001 死亡人数 1052 340 3893 640 25346 年龄调整标化死亡率（每1000人年） 终生不吸烟者a 0.17 0.09 3.34 0.11 19.38 既往吸烟者 0.68 0.26 3.72 0.64 24.15 当前吸烟者 2.49 0.60 4.69 1.56 35.40 当前吸烟量 1-14 1.31 0.36 4.21 1.04 29.34 15-24 2.33 0.47 4.67 1.41 34.79 >=25 4.17 1.06 5.38 2.61 45.34 2b 394 68 32 212 699
引言
吸烟是否增加肺癌病人的发 病风险？
高盐高脂饮食是否对心血管 疾病的风险有影响？
临床病因研究的思路
一、病因假设的提出
1952年，
Lancet发表评
20世纪30年代 开始，男性中 论说：在过去 30年内几乎没 有任何一种疾 病的增加趋势
肺癌的发病率
20世纪早期， 肺癌还被认为是 在迅速增加。
推理
检验
临床病因研究的思路
假设演绎法
德国穆勒1939年发现： 86例男性肺癌患者中， 只有3名患者是非吸烟者， 却有56名是重度吸烟者 美国的研究发现，82名男 性肺癌患者中12名为非吸烟 者，而在522名其他肿瘤患 者中有125名非吸烟者
之前研究规模很小，暂 时无法对吸烟与肺癌的 关联作出因果判断
2.相对更省力、省钱、省时间，较易于组织实施 3.不仅应用于病因探讨，还可以应用于其他许多方面 4.同时研究多个因素与某种疾病的联系，适合于探索性研究 5.对研究对象多无损害
1.不适于研究人群中暴露比例很低的因素，需要很大样本量 2.选择研究对象时，难以避免选择偏倚
3.暴露与疾病的时间先后顺序难以判断，因果论证强度没有队列研究强 4.获得既往信息时，难以避免回忆偏倚 5.不能测定暴露组和非暴露组疾病的率
荷兰 法国 美国
7.2 — 4.3
24.5 21.7 21.5
30.3 28.2 26.1
挪威 日本 —
1.8 — —
9.0 3.3 —
11.5 4.9 —
临床病因研究的思路
问题一：如何在临床实 践中提出病因假说？
临床病因研究的思路
思路一：描述疾病的分布
时间
疾病
分布
空间 人间
临床病因研究的思路
结果：
1.男性肺癌患者与对照人群相比，吸烟者和非吸烟 者的构成存在统计学差异（ 2=43.99， P<0.001）， 女性也有类似结果（ 2=6.73， P<0.01)。 2.吸烟量的构成比例在男性2组人群中的差异具有统 计学意义(2=69.74， P<0.001)，女性中也有类似的 结果 (2=8.99， P<0.01)。
4.有利于了解人群疾病的自然史，可分析一因与多种疾病之间的关系
1.不适于发病率很低的疾病的病因研究
2.随访时间较长，不易保持依从性，容易产生失访偏倚 3.耗费人力、物力、财力、时间较多，组织、后勤工作艰巨 4.随访过程中，未知因素的引入，使得分析复杂化 1.特别适用于罕见病的研究
优点
病例-对照研究 局限性
演绎推理
• 观察性研究 • 小样本对比研究 • 吸烟与肺癌有关 • 吸烟导致肺癌
成立与否 不确定
推理
检验
需要进一步研究！！！
临床病因研究的思路
病因假说的检验
描述性研究
如何在临床实践 中检验病因假说
病例对照研究 队列研究 实验流行病学研究
临床病因研究的思路 描述性研究方法：
提供关于疾病分布的一系列信息
研究的不足与缺陷 3.此病例对照研究存在选择合适的对照，暴露怀疑偏倚、入院率 偏倚等多种偏倚，很容易得出错误的结论；
4.检验因果关系效能没有队列研究强。
临床病因研究的思路 队列研究：
吸烟与肺癌的队列研究
队列研究是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同 亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。 时间 研究开始 暴露组 出现某种结局（疾病）
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
表4 患病前的日常吸烟量比较：肺癌病人与匹配的对照人群b 疾病组 男性 1357名肺癌患者 1357名对照 女性 108名肺癌患者 108名对照 40（37.0） 59（54.6） 14（13.0） 18（16.7） 30（27.8） 22（20.4） 12（11.1） 8（7.4） 12（11.1） 1（0.9） 0 0 7（0.5） 61（4.5） 49（3.6） 91（6.7） 516（38.0） 615（45.3） 445（32.8） 408（30.1） 299（22.0） 162（11.9） 41（3.0） 20（1.5） 非吸烟者人 数（%）a 每日吸烟量 小于5支 5-15支 15-25支 25-50支 50支以上
研究一：
吸烟与肺癌的病例对照研究
纳入病例：最终纳入的605例确诊的肺癌病例中，595例 为组织活检，9例为痰细胞学检查，1例为胸水细胞学检查。
Wyn院的不患肺癌的其他病人， 年龄和社会经济状况与肺癌组相匹配，共计纳入780名病人
临床病因研究的思路
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
病例对照研究：选定患有某病和未患有某病但具有可比性的人群，分别调查其既往暴露于某 个（或某些） 危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及关联程度大小的一 种观察性研究方法。
时间
暴露
研究开始 病例组
非暴露 暴露 非暴露 对照组
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
研究者采用同样的问题调查病例人群和对照人群的吸烟情况，即所有研究对象被要求估计他 们患病前（或者调查前）的日常吸烟情况，包括吸烟的种类、吸烟量等内容。
表2 Wynder 等人吸烟与肺癌研究中关于吸烟习惯的分级
组别
0组 1组 2组 3组 4组 5组
吸烟习惯（吸烟量、持续时间） 非吸烟者（吸烟量少于每天一支，持续20年以上） 轻度吸烟者（吸烟量每天1-9支，持续20年以上） 中度吸烟者（吸烟量每天10-15支，持续20年以上）
不出现某种结局
特定人群 范围内的 研究对象 暴露状况 出现某种结局（疾病）
非暴露组
不出现某种结局
临床病因研究的思路 研究设计：
吸烟与肺癌的队列研究
暴露：吸烟量
1951 1957 1966 1971 1978 1991 2001
死亡a
1951年，Doll和Hill向 所有的英国注册男性医 生邮寄了一份问卷，最 终有34439名男性 医生完成了调查，约占 总人数的66%。
比肺癌更显著
很罕见的疾病
临床病因研究的思路
表1 西方发达国家男性呼吸系统肿瘤的死亡率（每10万人死亡人数）的变化，WTO 地区 英格兰和威尔士 苏格兰 芬兰 瑞士 新西兰 1930-1932年 12.9 10.6 13.6 12.0 7.1 1949年 49.5 41.4 29.8 26.1 21.6 1952年 61.4 56.3 38.0 33.5 31.5 地区 丹麦 爱尔兰 澳大利亚 加拿大 意大利 1930-1932年 4.5 5.4 6.3 4.2 3.0 1949年 16.7 15.1 16.7 16.4 11.3 1952年 24.8 22.2 20.8 19.0 16.4
求同法
差异法
Miller准则
剩余法 同异并 用法 共变法
注意： 1.如果病因假设清单未包括真实的病因，则 Miller准则不起作用； 2.对于观察性研究或者非确定性条件，该准则 需要控制相应的混杂或者进行概率性评价。
临床病因研究的思路
假设演绎法
1945年以后，英国国内肺癌 诊断技术得到推广和提高，但 肺癌发病率依然持续增加，这 种趋势难以仅用肺癌诊断技术、 诊断条件的提高来解释。
• 城市污染物的增加 是导致肺癌发病率 增加的主要原因
演绎推理
• 工业化进程加快 • 汽车的大量使用
• 城市空气污染物的
增加与肺癌发病率 增加有关
不成立
1.单纯大气污染增加难以解释男 性肺癌的增长速度大于女性 2.人类很早开始大规模使用煤炭， 但肺癌并没有增加，大量使用石 油是在肺癌发生率开始增加时
a.非吸烟的定义为没有每日至少吸一支烟持续1年以上；戒烟者按其戒烟前的吸烟量进行划分 b.摘自DOLL R，HILL AB.A study of the etiology of carcinoma of the lung. BMJ. 1952 ;2(4797):1273.
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的病例对照研究
优点
对暴露和疾病关联的真实性进行初步判断
描述性研究方法
难以确定暴露和疾病先后发生的时相关系
局限性
难以控制各种偏倚的影响
临床病因研究的思路 分析性研究方法：
队列研究 局限性 分析性研究方法
1.暴露资料在结局之前，不存在回忆偏倚
优点
2.直接得到暴露组和对照组人群的发病或死亡率，可直接计算RR和AR 等反映疾病危险强度的指标，直接分析暴露的病因作用 3.病因在前，疾病在后，时间顺序合理，检验病因假说的能力较强
思路二：假设演绎法和Miller准则的运用 证据1 证据2 ......
• 观察
演绎推理
• 假说
• 结论
• 分析
推理
• 假设
• 结局
成立
检验
不成立
假设演绎法是一种归纳方法，从一个假设中可以推出多个具体的证据，多个具体的证据得到验证，则可使 归纳支持该假设的概率增加。
临床病因研究的思路
思路二：假设演绎法和Miller准则的运用
随 访
随 访
随 访
随 访
随 访
随 访 b
a .在随访期间的死亡有98.9%的死亡原因得到确认。 b .随访应答率从最初的98%到最后的94%
临床病因研究的思路
吸烟与肺癌的队列研究
表 5 按吸烟习惯分组的34439男性医生的死因别标化死亡率 19512001 死亡人数 1052 340 3893 640 25346 年龄调整标化死亡率（每1000人年） 终生不吸烟者a 0.17 0.09 3.34 0.11 19.38 既往吸烟者 0.68 0.26 3.72 0.64 24.15 当前吸烟者 2.49 0.60 4.69 1.56 35.40 当前吸烟量 1-14 1.31 0.36 4.21 1.04 29.34 15-24 2.33 0.47 4.67 1.41 34.79 >=25 4.17 1.06 5.38 2.61 45.34 2b 394 68 32 212 699