关爱重点人群健康行动方案文件

朝阳山镇三棚卫生院

“关爱重点人群健康行动”

工作实施方案

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，重点人群健康服务是实施国家基本公共卫生服务项目中极为重要的一项。2013年我院根据上级文件精神将“关爱重点人群健康行动”做为主要工作之一，为实现项目服务流程化、管理规范化、考核精细化，有效促进重点人群开展自我健康管理，制定此实施方案。

一、指导思想

以党的“十八大”精神为指针，坚持为人民健康服务的方向，紧紧围绕卫生局关于抓发展，促民生的要求，结合我院实际，按照国家基本公共卫生服务工作规范相关工作要求，做好重点人群健康管理工作，增强群众的健康意识和自我保健能力，实现项目服务管理规范化、科学化，提高重点人群的整体健康水平，进一步提升群众幸福指数。

二、工作内容

1、重点人群范围

基本公共卫生服务重点人群主要包括0--6岁儿童、孕产妇、60岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病

患者。

2、工作内容

儿童保健。为0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视2次，1岁以下婴儿每年体检4次，1-2岁幼儿每年体检2次，3-6岁儿童每年体检1次，进行生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册，开展5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导老年人保健。对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，每年为60岁以上老年人进行健康体检。

慢性病管理。对高血压、糖尿等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每年按项目内容进行健康体检。

重性精神疾病管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导及健康体检。

三、工作标准

1、按国家规范建立统一健康档案,门诊调档取档标识明显，

使用方便，日常工作与建档工作有机结合，健康档案建档率≥70%，电子健康档案建档率≥70%，档案填写合格率≥90%。

2、准确掌握辖区内0-6岁儿童数（每一个年龄组）、活产数、5岁以下儿童死亡数等基本信息，规范填写表、簿、卡、册及健康档案，数据准确。为辖区内0-6岁婴幼儿建立儿童保健手册，建册率≥95％；保健手册填写合格率达到100%。对辖区0-6岁儿童提供系统保健管理，对高危婴幼儿提供转诊和管理服务，0-6岁儿童保健管理率≥95％，0-6岁儿童系统管理率≥90％，高危儿专案管理率100%，专案管理合格率达到100%。为辖区新生儿提供2次家庭访视、1次满月访视服务，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等,新生儿访视率≥95％。

3、准确掌握辖区内育龄妇女数、新婚妇女数、孕产妇数、活产数、育龄妇女死亡人数、孕产妇死亡人数等基本信息。对孕产妇死亡进行监测，按要求及时上报孕产妇死亡监测相关报表；规范填写表、簿、卡、册，数据准确。为辖区内孕产妇建立孕产妇保健手册，建册率≥95％；保健手册填写合格率达到100%；产后42天健康检查率≥90%。开展孕产妇系统保健管理：早孕建册率≥95%；孕期至少提供5次保健服务，孕早期检查率≥90%；孕妇保健管理率≥90%；孕产妇系统管理率≥90％；对高危孕产妇提供转诊和管理服务，高危孕产妇专案管理率100%，专案管理合格率达到100%。对孕产妇死亡进行监测，活产漏报

率≤5% 。为辖区产妇提供至少2次家庭访视服务。产后访视率≥95％。

4、掌握辖区慢病高危个体数，在建档人群中筛查慢病高危人群，进行登记，以社区、卫生院或村为单位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等形式对高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每年至少开展2次宣传、2次健康讲座。高血压患者管理率≥35%；高血压患者规范管理率≥80%；管理人群血压控制率≥50%；2型糖尿病患者管理率≥65%；2型糖尿病患者规范管理率≥85%；管理人群血糖控制率≥50%；慢病患者健康档案和随访服务记录表填写要规范。每年至少4次面对面随访，对原发性高血压的血压、2型糖尿病的血糖控制不理想和需转诊治疗的患者应适当增加随访次数，随访间隔不超过2周。

5、为老年居民配备家庭责任医生，家庭医生签约服务履盖率≥65%，免费健康危险因素调查和健康管理，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。老年人健康管理率≥80%；为辖区60岁以上社区居民每年免费体检1次，体检项目齐全；健康体检率≥80%。

6、建立重性精神疾病病人登记和健康档案，健康体检项目齐全；将患者信息分别录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》和《吉林市好医生健康档案管理系统》，按照重性精神病人服务规范为辖区重性精神疾病病人进行危险性评估，根据评估等级实施分类管理，提供随访服务、社会功能康复和服药指导

培训。登记重性精神疾病患者全部纳入管理；管理率≥30%；筛查率≥2.63‰；规范管理率≥80%；患者稳定率≥80%。

四、实施步骤

（一）启动准备阶段（2013年1月10日）

（二）组织实施阶段（2013年2月-8月）

根据实际本辖区实际情况，有计划、分步骤的开展好各类重点人群各项目工作。

（三）工作情况反馈、分析、调研阶段（2013年6月）

1、组织各相关科室及村医召开工作的座谈会，汇报“关爱重点人群健康行动”工作情况、存在的问题、下一步工作打算。

2、根据座谈会人员提出的共性问题，商讨确定解决的办法，使2013年重点人群各项服务工作达到要求，通过提升重点人群服务质量和数量，提高重点人群健康水平。

（四）评估阶段（2013年8月中旬）

1.各村卫生室、卫生院相关各科室对此项工作工作进行认真总结，形成书面总结材料,于2013年8月10日前上报至卫生院社区办。

2、卫生院结合第三季度督导考核对各类重点人群工作指标完成情况进行评估，对各项目工作业绩突出的卫生室和个人将在考核时给予加分，加分一并计入年终考核中，加分标准见附表。

五、组织管理

1、卫生院成立“关爱重点人群健康行动”领导小组、技术