暴发性心肌炎
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南(2023版)解读
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病理及其与临床的联系
(2)嗜酸性粒细胞型:在暴发性心肌炎中占有一定比例,起病急,主要为药物及食物过敏此外,ICIs的 多种损伤作用可能相互协同,共同影响心脏功能: (1)ICIs作为单克隆抗体直接与正常细胞表面的抗原(CTLA4等)相结合,导致T淋巴细胞浸润和补 体激活从而损伤心肌; (2)ICIs治疗可能通过促进T淋巴细胞的功能,增强其识别表达同源抗原的健康组织的脱靶效应; (3)ICIs可以增加循环和组织中的细胞因子表达水平,促进炎性细胞在非靶向组织中浸润; 诱发的或Kounis综合征合并暴发性心肌炎所致。 另外,嗜酸性细胞增多症合并心肌炎也属于这一类型｡特征性组织病理学表现为心肌细胞广泛性 坏死､心肌间见大量以嗜酸性粒细胞为主的或兼有嗜酸性细胞浸润的炎症细胞。
医路有你
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病因和病理生理
➢ 除了病毒之外,真菌､螺旋体也可能 致暴发性心肌炎。
➢ 近年来,非感染因素导致的暴发性心 肌炎呈逐年增加的趋势｡非感染因 素包括过敏(虾等食物和青霉素等药 物)､自身免疫疾病和药物毒性(如中 药附子､鱼胆或蛇胆和多种药物尤 其是抗肿瘤药物)等可诱发暴发性心 肌炎(表4),其中免疫检测点抑制剂 ICIs)所致暴发性心肌炎尤其引人关 注。
➢ 全球不同地区的心肌炎发病率有所不同,中国为30~40/10万人年｡心肌炎发病率最高的国家为阿尔巴尼 亚,约为105.60/10万人年,而智利的发病率最低,约为10.20/10万人年｡
➢ 多项大型多中心研究表明,暴发性心肌炎约占心肌炎的10%｡据此估计,全球暴发性心肌炎的平均发病率 为0.92~2.32/10万人年;结合我国人口占比,年龄>14岁的人群中暴发性心肌炎每年发患者数约为3万 ~5万。
暴发性心肌炎
6、肾上腺皮质激素：地塞米松0.2-0.5mg/kg•d 、肾上腺皮质激素：地塞米松 静脉滴注。 ，静脉滴注。 7、营养及促进心肌代谢药： 、营养及促进心肌代谢药： 1）维生素 ：100-150mg/kg•d，溶于葡萄糖 ）维生素C： ， 液中静脉滴注，每日一次。 液中静脉滴注，每日一次。 2） 1,6—二磷酸果糖：150-250mg/kg•d，每日 二磷酸果糖： ） 二磷酸果糖 ， 一次，静脉滴注， 天为一疗程。 一次，静脉滴注，10-15天为一疗程。 天为一疗程 3）其他：辅酶 Q10、ATP、肌苷、维生素 、 ）其他： 、肌苷、维生素E、 维生素 B6 、维生素 B1 等。
暴发性心肌炎
山东省立医院 韩秀珍
暴发性心肌炎指由于局灶性或弥 漫性心肌间质炎性渗出， 漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水 变性、坏死。在发病24小时内病 肿、变性、坏死。在发病 小时内病 情急剧进展恶化、出现心源性休克、 情急剧进展恶化、出现心源性休克、 急性左心衰竭（肺水肿）、 ）、急性充血 急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血 性心力衰竭、严重心律紊乱、 性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏 综合征。 综合征。
8、抗生素：细菌，特别是链球菌感染 、抗生素：细菌， 是病毒性心肌炎发病的重要条件因子。 是病毒性心肌炎发病的重要条件因子。 因此， 因此，在抢救暴发性心肌炎的心源性休 克时应给予青霉素。 克时应给予青霉素。 9、静脉注射用丙种球蛋白。 、静脉注射用丙种球蛋白。 10、中药：西洋参、参麦注射液、黄芪、 、中药：西洋参、参麦注射液、黄芪、 丹参、 丹参、甘草等
3、利尿：快速利尿用速尿1mg/kg•次静脉注 、利尿：快速利尿用速尿 次静脉注 射。 4、强心剂：快速洋地黄制剂西地兰或地高 、强心剂： 心肌炎时对其敏感性增加， 辛。心肌炎时对其敏感性增加，注意用量及 致心律失常的作用。 致心律失常的作用。 5、扩血管药：可减轻心脏前后负荷，增加心 、扩血管药：可减轻心脏前后负荷， 排血量，提高血压。 排血量，提高血压。 1）酚妥拉明：0.3-0.5mg/kg•次，加入葡萄 ）酚妥拉明： 次 糖溶液缓慢静脉滴注。 糖溶液缓慢静脉滴注。 2）硝普钠：1-8mg/kg•min，加入葡萄糖液 ）硝普钠： ， 中静脉滴注，用时应注意避光。 中静脉滴注，用时应注意避光。
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。
暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
由中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织我国相关专家撰写的我国首版《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024X1］最近发布。
本文将对其中的药物治疗要点进行总结，以方便临床医生和临床药师学习参考。
01急性期救治的相关用药1.免疫调节治疗本病是由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤，因此采取足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗。
(1)极早使用足够剂量糖皮质激素：推荐确诊后立刻开始使用，甲泼尼松龙200-500mg∕d［或3~8mg∕(kg.d)］静脉滴注(紧急时可在静脉注射地塞米松10~20mg基础上再用甲泼尼松龙），连续3~5d后依病情（通常在左心室射血分数＞40%时开始）逐步减量。
出院前改为口服用泼尼松20-40mg/d,维持1~3个月（I,A∖（2）极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：推荐入院后尽早开始丙种球蛋白10~20g∕d静脉注射，使用3~5d后减半至5~10g/d持续应用3~5d,总量约2g∕kg（I z AX2.抗病毒治疗虽然病毒感染可能是心肌炎的始动因素，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且除流感病毒外，大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以指南不作特别推荐。
神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要药物。
近年来研究表明，神经氨酸酶抑制剂抑制去唾液酸化而起到心肌保护作用。
因此推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d）,或静脉使用帕拉米韦（11a,C%3.血管活性药和正性肌力药（1）血管活性药物：对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等血管活性药物。
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点(全文)
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。
至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。
我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。
6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。
随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。
该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。
指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。
指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。
l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。
基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。
结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。
2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。
急性暴发性心肌炎
03
案例3：患者接受综合治疗， 病情稳定，恢复较快
04
案例4：患者接受个性化治疗， 病情稳定，恢复迅速
05
案例5：患者接受中医治疗， 病情稳定，恢复较慢
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案例6：患者接受中西医结合 治疗，病情稳定，恢复迅速
急性暴发性心肌 炎的研究进展
病因研究
1 病毒感染：如柯萨奇病毒、埃可病毒等 2 细菌感染：如链球菌、葡萄球菌等 3 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 4 药物因素：如抗肿瘤药物、免疫抑制剂等 5 其他因素：如遗传因素、环境因素等
疫苗接种：接种疫苗，如流感疫苗、乙型肝炎疫苗等，可降 低病毒感染风险，从而降低急性暴发性心肌炎的发病风险。
急性暴发性心肌 炎的案例分析
典型病例
患者年龄： 30岁
性别：男性
发病前症状： 发热、咳嗽、 乏力
发病后症状： 胸痛、呼吸困 难、心律失常
诊断结果： 急性暴发性 心肌炎
治疗方案：抗 病毒治疗、免 疫调节治疗、 支持治疗
02
预后研究方法：回顾性研究、前
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预后结果：不同预后因素对预后
瞻性研究、随机对照试验等
的影响，如年龄越大预后越差
04
预后改善措施：早期诊断、及时
05
预后研究展望：未来研究方向，
治疗、加强护理等
如基因检测、新型治疗方法等
谢谢
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遗传因素：如家族性心肌炎等
02
细菌感染：如链球菌、葡萄球 菌等
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药物反应：如抗肿瘤药物、抗 生素等
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其他原因：如过敏反应、放射 线照射等
临床表现
胸痛：突发性胸痛，持续时间较 长，可放射至左肩、左臂等部位
心律失常：心悸、心慌、心律不 齐等症状
暴发性心肌炎的诊断标准
暴发性心肌炎的诊断标准暴发性心肌炎是一种急性炎症性心肌病，其诊断对患者的治疗和预后具有非常重要的意义。
目前，国际上对暴发性心肌炎的诊断标准有一定的统一，主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和心肌活检等方面。
以下将详细介绍暴发性心肌炎的诊断标准。
首先，临床表现是暴发性心肌炎诊断的重要依据之一。
患者常常表现为急性心力衰竭、心律失常、胸痛、心前区压榨感等症状。
此外，部分患者可能有发热、乏力、关节痛等全身症状。
这些临床表现与其他心脏疾病有所不同，对于临床医生来说，应该高度警惕暴发性心肌炎的可能性。
其次，实验室检查也是暴发性心肌炎诊断的重要手段之一。
血清肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白等心肌损伤标志物的升高是暴发性心肌炎的常见实验室表现。
此外，炎症指标如C-反应蛋白、红细胞沉降率等也常常升高。
这些实验室检查结果有助于暴发性心肌炎的早期诊断和鉴别诊断。
另外，影像学检查在暴发性心肌炎的诊断中也具有重要价值。
心电图、超声心动图、核素心肌灌注显像、心磁共振等检查可以帮助医生了解心脏的形态、功能和血流动力学变化，对于暴发性心肌炎的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
最后，心肌活检是诊断暴发性心肌炎的“金标准”。
通过心肌活检可以直接观察心肌组织的病理改变，如炎症细胞浸润、间质水肿、坏死等，对于明确诊断暴发性心肌炎具有非常重要的意义。
但是，心肌活检是一项侵入性检查，需要在临床上慎重考虑。
综上所述，暴发性心肌炎的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和心肌活检等方面。
临床医生在诊断暴发性心肌炎时应该综合运用这些诊断手段，进行全面、准确的评估，以便及时采取有效的治疗措施，提高患者的治疗效果和预后。
暴发性心肌炎治疗方案
暴发性心肌炎治疗方案第1篇暴发性心肌炎治疗方案一、背景暴发性心肌炎是一种严重的心血管疾病，主要由病毒感染引起，病情进展迅速，严重者可导致心力衰竭、心律失常甚至死亡。
本方案旨在为暴发性心肌炎患者提供一套合法合规的治疗措施，以降低病亡率，改善患者预后。
二、治疗目标1. 缓解症状，降低心肌损害程度；2. 防治心力衰竭、心律失常等并发症；3. 提高患者生存质量，降低病亡率。
三、治疗方案1. 一般治疗（1）卧床休息：患者应充分休息，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。
（2）保持呼吸道通畅：保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激，及时清除呼吸道分泌物。
（3）营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时可给予静脉营养支持。
（4）监测生命体征：密切观察心率、血压、呼吸、体温等生命体征，发现异常及时处理。
2. 抗病毒治疗根据病毒感染类型，选择相应的抗病毒药物进行治疗。
常用的抗病毒药物包括：（1）抗病毒药物：如利巴韦林、阿昔洛韦等；（2）抗病毒免疫球蛋白：可中和病毒，减轻心肌损害；（3）干扰素：调节免疫，抑制病毒复制。
3. 心肌保护治疗（1）改善心肌代谢：给予磷酸果糖、辅酶Q10等药物，改善心肌能量代谢；（2）抗炎治疗：使用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，减轻心肌炎症反应；（3）抗氧化治疗：给予维生素C、维生素E等抗氧化剂，减轻心肌氧化应激。
4. 并发症防治（1）心力衰竭：根据病情，给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗；（2）心律失常：根据心律失常类型，给予抗心律失常药物或电生理治疗；（3）感染：加强抗感染治疗，预防感染性疾病的发生。
5. 心理干预给予患者心理支持，缓解其焦虑、恐惧等情绪，提高治疗依从性。
四、出院标准1. 症状消失，心肌酶谱恢复正常；2. 心力衰竭、心律失常等并发症得到有效控制；3. 无明显感染迹象；4. 患者及家属具备居家护理能力。
五、随访与评估1. 出院后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访；2. 随访内容包括症状、体征、心肌酶谱、心电图、心脏超声等检查；3. 根据随访结果，评估治疗效果，调整治疗方案。
暴发性心肌炎诊断标准
暴发性心肌炎诊断标准暴发性心肌炎（SCD）是指突然发病的心肌损伤，以多种心电图（ECG）异常和/或心肌酶（CK）升高而被诊断出来的一种疾病。
暴发性心肌炎的诊断标准不但能够帮助医生及时确诊，而且能够使患者及早接受治疗，降低病情恶化的风险。
因此，了解暴发性心肌炎的诊断标准及其重要性是十分必要的。
暴发性心肌炎诊断标准主要包括心电图（ECG）异常和心肌酶（CK）升高两部分。
心电图（ECG）异常诊断标准主要包括室性期前收缩（SVPB）、室性期前延长（LVPB）以及ST段改变。
ST段改变是由于心肌出现病变，ST段会出现不正常升高或降低，或者也会出现双向改变（上下平台）。
而室性期前收缩（SVPB）和室性期前延长（LVPB）则是由于室壁出现病变，出现QRS波缩短或延长，甚至可出现三联律或四联律的情况。
心肌酶（CK）升高主要是指心肌酶能够进入血液，血液中的心肌酶水平明显高于正常，达到一定的最高标准值。
心肌酶升高的最高标准值一般以每升血清中的总CK活性测定值为准，一般大于1000 IU/L，即可被认为是心肌酶升高。
在暴发性心肌炎的诊断中，果心肌酶升高未达到最高标准值，则可以和其他心电图（ECG）异常结果配合使用，以加快诊断的过程。
暴发性心肌炎的诊断标准不仅需要以上提到的心电图（ECG）异常和心肌酶（CK）升高来诊断，而且还可以使用心肌超声检查，观察是否出现肥厚、异常和区域性的损伤。
此外，有些患者会出现心动过缓的情况，因此可以使用心电图来诊断心率变化，以便进行及时诊断。
最后，患者需要进行血液检查，以检测是否出现贫血、血液酶升高或是血清转氨酶和乳酸脱氢酶等指标.以上就是暴发性心肌炎诊断标准的内容，只有当患者符合上述诊断标准中的所有指标时，才可以确诊暴发性心肌炎。
暴发性心肌炎并不是一种常见的疾病，但患者出现以上诊断标准的症状时，一定要及早进行诊断，以免对于病情的治疗产生延误。
一旦确诊，患者就可以及早接受治疗，以降低病情恶化的风险，提高病情的治疗效果，帮助患者早日康复。
暴发性心肌炎护理课件
处理方法
一旦出现猝死症状，应立即进行心肺 复苏、除颤等急救措施，同时联系急 救中心或医院进行进一步治疗。
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出院指导与随访
出院指 导
休息与活动
饮食指导
指导患者保持低盐、低脂、易 消化饮食，避免刺激性食物， 多摄入新鲜蔬菜和水果。
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护理措施
药物治疗护理
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遵医嘱给药
严格遵医嘱给药，确保药 物剂量和用药时间准确。
观察不良反应
密切观察患者用药后是否 出现不良反应，如过敏、 恶心、呕吐等，及时报告 医生处理。
定期评估疗效
根据医生要求定期评估药 物治疗效果，以便及时调 整治疗方案。
病情观察与监测
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心率监测
随访时间
根据患者的具体情况，制定合理的随 访时间表，确保患者得到及时有效的 随访。
患者及家属教育
疾病知识
向患者及家属介绍暴发性心肌炎 的发病机制、治疗方法和日常注 意事项，提高患者及家属对疾病
的认知水平。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必要的 心理疏导和支持，帮助患者树立战 胜疾病的信心。
日常护理
心理支持
关注患者的心理状态，给 予必要的心理支持和疏导， 帮助患者缓解焦虑、抑郁 等情绪。
家属参与
鼓励家属参与患者的护理 工作，共同关心和支持患 者，提高患者的康复信心 和生活质量。
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并发症预防与处理
心律失常的预防与处理
预防措施
密切监测患者的心电图，避免诱发因素，如情绪激动、剧烈 运动等。
处理方法
用药指导
临床暴发性心肌炎病理、临床表现、分型及诊治注意事项
临床暴发性心肌炎病理、临床表现、分型及诊治注意事项暴发性心肌炎暴发性心肌炎是一种严重危及生命的急症，以血流动力学障碍为突出发现的急性心肌炎症病变，起病急骤，病情进展迅速，可很快出现急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常甚至猝死，是儿童健康的隐形杀手。
暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，包括肠道病毒、腺病毒、细小病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、流感病毒和EB病毒等。
临床表现及分型暴发性心肌炎早期症状不典型，常出现发热、呕吐、腹泻、乏力等前驱症状，易被误诊为「上感J或「肠胃炎」。
前驱症状后数日，出现气短、胸闷、心悸、极度乏力等心肌受损症状。
随后迅速进展为急性心力衰竭、心源性休克及恶性心律失常。
暴发性心肌炎分为三种类型：（1）猝死型：因严重的快速或缓慢型心律失常导致晕厥发作或猝死。
通常在起病24小时内突然出现意识丧失而死亡，前驱感染症状不明显。
该型患者多数在诊断未明前死亡，容易引起医疗纠纷。
（2）急性心力衰竭型：暴发性心肌炎的常见类型，突出表现为心脏扩大，有心率增快、心音低钝、奔马律等心功能减低的衣现。
肺循环淤血则表现为气促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，体循环淤血则出现颈静脉怒张、肝大、腹邠等。
（3）心源性休克型：表现为烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、发绡、心动过速、四肢末端冷、毛细血管再充盈时间延长、少尿、脉搏细弱、血压卜降或测不出。
诊治过程中的注意事项暴发性心肌炎临床表现多样，起病急，发展迅速，临床上极易漏诊、误诊。
诊治过程要要注意以下问题：(I)注意患儿精神状态。
临床诊治过程中，一定要注意患儿的精神状态。
若患儿出现难以解释的面色苍白、烦躁、极度乏力、精神菱摩，需警惕暴发性心肌炎可能。
(2)及时识别以心外症状为首发表现的暴发性心肌炎。
如发热、乏力、呼吸急促、发绡等呼吸系统症状，抽搐、晕厥、烦躁不安等神经系统症状，恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状，易被误诊。
小婴儿可出现拒乳、发蛇、四肢凉。
疑似心肌炎的患儿，尽早完善心肌血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振，早期明确诊断。
2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会
2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会1. 引言1.1 暴发性心肌炎的定义暴发性心肌炎是指由各种原因引起的心肌急性炎症，病因复杂，病程急骤，多在数小时至数日内发病。
其主要症状包括胸痛、呼吸急促、心悸、乏力、头晕等，严重者可出现心力衰竭、心律失常甚至猝死等严重后果。
暴发性心肌炎的发病率逐年增加，尤其是在青壮年人群中，给患者和家庭带来了沉重的负担，也对社会稳定和经济发展产生了一定的影响。
及时了解暴发性心肌炎的定义、病情观察和护理体会，对于预防和治疗这一疾病具有重要意义。
【字数200】1.2 暴发性心肌炎的危害暴发性心肌炎是一种严重的心脏疾病，如果不及时治疗和管理，可能会导致严重的后果。
其危害主要表现在以下几个方面：1. 心功能受损：暴发性心肌炎会导致心肌组织的炎症和细胞损伤，进而影响心脏的正常功能，导致心脏收缩力下降，血液循环受阻，严重时可能导致心力衰竭。
2. 心律失常：患有暴发性心肌炎的患者常常会出现心律失常的情况，如心动过速、心律不齐等，这可能会进一步加重心脏负担，甚至诱发严重并发症。
3. 心肌炎后综合征：一些暴发性心肌炎患者在治疗过程中可能会出现心肌炎后综合征，表现为疲劳、呼吸困难、心悸等症状，严重影响生活质量。
暴发性心肌炎的危害不容忽视，患者及家属需密切关注病情变化，及时就医治疗，并注意预防措施，保持心脏健康。
2. 正文2.1 病情观察暴发性心肌炎是一种常见但危险的心脏疾病，及时的病情观察对于患者的治疗和康复至关重要。
以下是对暴发性心肌炎病情观察的内容：1. 定期监测患者的心率和心律，注意是否出现心律失常的情况，特别是突然发生的心悸、心慌等症状。
2. 注意观察患者的胸痛情况，了解疼痛的性质、部位和持续时间，及时评估疼痛程度和可能的诱因。
3. 观察患者的体温变化，发现任何持续的发热情况需要及时处理，以防止感染性心肌炎的发生。
4. 注意患者的呼吸情况，特别是出现呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状时应及时处理，避免出现急性心力衰竭。
暴发性心肌炎讲解
血常规 WBC13.9×109,N 87%，Hb 102g/L，PLT 226×109 ，CRP45.8mg/L
急诊生化：K+3.82mmol/L，Na 135mmol/L，ALT 45IU/L
心肌酶谱：CK 186 IU/L，CK-MB 56IU/L，CTn-I 1.2ng/l
血气分析：PH 7.24, PCO2 19.4mmHg,PO2 106mmHg,Hco39.6mmol/L ，Tco2 10.3mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 97.6%，乳酸9.6mmol/L
1、ST-T变化，心肌梗死样变化，QRS波低电压等
2、迅速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速)
心室颤抖
3、缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 明显旳窦性心动过缓
ST-T变化
心肌梗死样变化
室性早搏(二联律）
三度房室传导阻滞
治疗（三）：心功能不全旳治疗
多巴胺和磷酸二酯酶克制剂如米力农： 在此时应用是非常有益旳,因为它们能够在强心旳同
步,还降低心脏负荷。多巴胺 5μg/ ( kg.min) 静脉输入。米 力农负荷量 25～75ug/㎏，5~10分钟缓慢静注，后来每分 钟0.25～1.0ug/㎏维持，每日最大剂量不超出1.13mg/㎏。
诊治经过：
1、入院诊疗：暴发性心肌炎。立即予以心电监护，吸氧，NS 10ml/kg，迅 速补液，大剂量甲基强旳松龙冲击，丙种球蛋白针，大剂量Vitc ，利巴 韦林，多巴胺升压，米力农强心等治疗，检验急诊心肌酶谱，CTn-I，血 气分析、血常规、生化等，床边胸片
2、血常规 WBC4.86×109,N 67%，Hb 112g/L，PLT 321×109 ，CRP13mg/L 急诊生化：K+4.12mmol/L，Na 138mmol/L，ALT 55IU/L 心肌酶谱：CK 92 IU/L，CK-MB 26IU/L，CTn-I 0.6ng/l 血气分析：PH 7.34, PCO2 22.4mmHg,PO2 123mmHg,Hco312.6mmol/L
爆发性心肌炎
250 200 150 100 50 0 9-68:00 9-610:00 9-710:00 9-88:00 9-139:00 59 29 29 20 9-198:53 31 9-268:55 207 133.2 CK-MB(U/L)
50 40 30 20 10 0 9-68:00 9-610:00 9-710:00 9-88:00 8.58 7.1 0.6 0.09 0.04 9-13- 9-19- 9-269:00 8:53 8:55 38.73 26.7 cTnI(ng/ml)
• CK-MB：早期升高，持续3-5天。 • 超过29.5ng/ml,提示院内死亡率增加（敏感性83%， 可靠性73%） • 特异性差，受多种因素影响。
• 肌钙蛋白(cTnI or T)
• 特异性为89%，敏感性为34%。 • 持续时间长。 • 目前已经开发出更为敏感cTns(hr-cTns)的检测方法。
(A) Long-axis and(B) short-axis T2-weighted edema images (C) long-axis and (D) short-axis T1-weighted late gadolinium enhancement images.
PET/CT
• 心肌炎时炎症局部心肌代谢活性增。
• • 大剂量糖皮质激素 大剂量免疫球蛋白
• 其他
• ACEI :减轻炎症、坏死和纤维化，减轻心肌重构，下调潜在的自身免疫 反应。 • 利尿剂：托拉塞米除了利尿减轻心脏负荷，还能抑制心肌炎向DCM的 发展。 • β受体阻滞剂：早期避免应用，能够提高心室功能。作用与药品类型有 关。
• 卡维地洛 ：抑制炎症因子、抗氧化作用，对自身免疫性心肌炎具有保护作 用，美托洛尔及普萘洛尔无此作用。 • 美托洛尔：对小鼠柯萨奇病毒B3所致的急性心肌炎，能加重炎症和坏死。 • 普萘洛尔：在脑心肌炎小鼠，减轻炎性细胞渗出和心肌坏死，抑制炎症因 子释放。 • 在临床病例：未用β受体阻滞剂者预后较应用者差。
暴发性心肌炎的护理
用药护理
暴发性心肌炎在发病后会伴有诸多并发症，部分患儿会造成休 克，若排除无脏器性心脏病，即可扩容处理；心源性休克患者 则合适扩容。
使用洋地黄药物处理前要对患儿旳心率、血电解质、心律等进 行监测。采用西地兰静脉注射时，其推注速度宜慢，推注过程 还要对患者旳面色、呼吸等情况进行观察，用药之后要对治疗 效果进行观察分析，防止出现洋地黄中毒症状。
病因及发病机制
20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近 年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增长。
病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）经过本身 免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。
病理特征
心肌弥漫性炎症细胞侵润。 大量心肌细胞坏死。 或伴有浆液纤维素性心包炎 。
✓ 护理人员应加强与病人和家眷旳沟通，做好疾病知识宣传教育， 告知疾病发生、发展、转归和目前旳治疗手段，减轻负性情绪。
✓ 可采用抚摩、握手等方式配合轻柔旳语言加强心理护理，抚慰 疏导病人，并竭力发明平静利于休养旳环境，允许家眷陪护， 让病人有安全感。
✓ 与家人一同来减轻或消除病人紧张、恐惊情绪，增长战胜疾病 旳信心。
采用利尿剂后，要对尿量进行观察，同步对会阴皮肤做好护理。 在对活血类药物使用旳过程中，要精确控制滴速，以免血压过
大波动。要注意保护患儿旳血管，随时检验患儿旳输液局部是 否出现异常，从而预防药物发生外渗。
在对强心利尿类药物进行使用旳过程中，要亲密注意患儿旳水 电解质水平，并将其详细统计下来。
心理护理
• 3、做好补液护理。部分患儿存有心源性休克症状，故而要对其血流动力学 进行严密监测，并遵医嘱适当扩容，随之制定合理与有序旳输液计划，护
2024暴发性心肌炎患者的处置措施
2024暴发性心肌炎患者的处置措施01、爆发性心肌炎心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒功能减低和心律失常。
暴发性心肌炎，又称急性重症病毒性心肌炎，是一种临床综合征，主要特点是起急骤，病情进展极其迅速，患者很快会出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）及严重心'律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
02、病因和诱发因素1、病毒性：流感病毒、腺病毒、肠道病毒（尤其是柯萨奇B病毒）、EB病毒等。
2、非病毒性：自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏性，其中PD1x PD-L1阻断剂有关的暴发性心肌炎的死亡率与病毒性心肌炎相近。
3、诱发因素：强烈和持久的应激。
03发病机制1、直接损伤：病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。
2、免疫介导的损伤：病毒侵蚀组织造成损伤释放的细胞因子，一方面会导致炎症水肿，另一方面可趋化炎症细胞，包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中的浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。
04临床表现暴发性心肌炎起病急骤，病情发展迅速，预后凶险，会在数小时内出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死，然而其早期临床表现差异很大，且不典型。
01流行病学：发生于任何年龄（2~82岁）的患者,儿童及青壮年多见，男女发病率没有差异，可发生于任何季节，冬春季稍多发，起病急，病情进展迅速为特点。
02病毒感染前驱症状：以发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。
许多病人早期仅有低热、乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3~5天或更长。
03心肌受损表现：极度乏力、胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头昏、食欲明显下降等。
04血流动力学障碍：血流动力学不稳定是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。
暴发性心肌炎演示课件
04
并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
心律失常
心肌炎可能导致心脏电信号传导 异常，引发心律失常，如心动过 速、心动过缓等，严重影响心脏
功能。
心力衰竭
心肌炎症可使心肌收缩力减弱，导 致心脏泵血功能下降，进而引发心 力衰竭。
心源性休克
严重的心肌炎可导致心脏输出量急 剧减少，引发心源性休克，危及生 命。
非药物治疗措施
机械循环支持
对于心功能严重受损的患者，可 考虑使用机械循环支持设备如
ECMO（体外膜肺氧合）或IABP （主动脉内球囊反搏）等，以维
持患者生命。
心脏康复
在患者病情稳定后，可进行心脏 康复治疗，包括运动训练、心理 调适等，以促进患者心功能恢复
和提高生活质量。
预防并发症
积极预防和治疗并发症如心律失 常、心力衰竭等，以降低患者死
06
研究进展与未来展望
目前存在问题和挑战
早期诊断困难
01
暴发性心肌炎起病急骤，症状不典型，早期诊断困难，容易误
诊或漏诊。
治疗手段有限
02
目前对于暴发性心肌炎的治疗手段相对有限，缺乏有效的特异
性治疗方法。
预后不良
03
暴发性心肌炎病情凶险，进展迅速，死亡率较高，预后不良。
研究进展及新技术应用
发病机制研究
鉴别诊断相关疾病
1 2
3
急性心肌梗死
与暴发性心肌炎症状相似，但心电图和心肌酶学变化不同， 可通过冠状动脉造影等鉴别。
病毒性心肌炎
由病毒感染引起的心肌炎，症状较轻，病程较长，可通过病 毒学检测和免疫学检查鉴别。
应激性心肌病
由强烈精神刺激或身体应激引起的心肌病，症状与暴发性心 肌炎相似，但预后较好，可通过心脏超声和冠状动脉造影等 鉴别。
暴发性心肌炎【36页】
体外膜肺氧合ECMO
是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再 用离心泵将血灌入体内。全部或部分代替心肺功能。 （平均5-8天）
作用：降低前负荷、升压、改善氧合和及组织代谢
经皮左心室辅助装置Impella
• 适用于心内科、外科； • 由控制台、心室辅助装置和净化系统组成 • 轴流泵，使用周期5-7天； • 血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出； • 优点：减少左心室工作，使心脏得到有效休息；增加
药物 毒素
肠道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、 流感病毒 、人类疱疹病毒-6（HHV -6）、 巨 细胞病毒 、细小病毒B19B19
心肌炎临床表现
2013 ESC 心肌心包疾病专家共识
暴发性心肌炎临床表现
机制
暴发性心肌炎诊断
暴发性心肌炎诊断
爆发性心肌炎的诊断关注点应包括： • 是否发病急骤，表现病情通常在48小时内恶化； • 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征； • ECG是否有QRS波群的进行性增宽； • 是否存在LVEF的急剧进行性下降及室壁增厚； • 是否有心肌酶和BNP早期升高。
实验室检查
心肌炎
白细胞升高
CRP 血沉升高 心脏标志物：TNT/I 升高
暴发性心肌炎
•不推荐常规进行病毒学检查 •阳性不能说明病毒感染，只提示免疫对病原的反应 •已证实病毒血清学检查与心内膜心肌活检没有关系
心电图
ST段抬高类似 急性心梗
新发的高度房 室传导阻滞
心电图
新发的 室速 室颤
心电图
✓ 非特异ST-T改变 ✓ 动态ST-T改变 ✓ QRS波增宽豁Q波（预后不良） ✓ 窦性心动过速 ✓ 各种早搏 ✓ 多样性!
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周鹏
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概述
暴发性心肌炎是心肌炎的最危重类型，占急性心肌 炎总数的4-5％，死亡率可高达80％。 临床以病情凶险，迅速出现严重心律失常、心力衰 竭和或心原性休克为主要特征。
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心肌炎流行病学
由于诊断金标准—心肌活检应用不广泛，所以缺乏可 靠的发病率
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中外对心肌炎的认识
2. 纠正心衰，抗心律失常（相应的指南） ✓ 急性期出现的心律失常和传导阻滞，与其他心脏病处理
情况相同： ✓ 抗心律失常药物 ✓ 临时起搏
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血流动力学稳定后 心肌炎伴心力衰竭者
1.ACEI：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量 监测：肾功能、高钾及血管性水肿
禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肝衰竭 2.β受体阻滞剂：改善急性心肌炎患者生存率.
心脏骤停 5. 不能解释的心源性休克
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暴发性心肌炎诊断要点
6. ECG/Holter/负荷试验：I-III度AVB、束支传导阻滞、ST 段或T波改变（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、窦性停 搏、室速或室颤和停搏、房颤、R波减小、室内传导组织 （QRS增宽）、病理性Q波、低电压、频发早搏、室上性 心动过速。
和β受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。 禁忌症：肾衰、AVB
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抗病毒治疗
抗病毒治疗以及免疫治疗仍有争议 ✓目前尚无认可的针对肠道病毒的抗病毒疗法。 ✓ 阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦也许可考虑用于疱疹病 毒感染，尽管其有效性在心肌炎中尚未证实。 ✓ 干扰素的初始数据显示它能消除左心室功能不全患者的 肠道病毒及腺病毒基因组，可改善NYHA心功能分级，尤其 对肠道病毒感染改善10年预后。 ✓ 建议在决定启用特定抗病毒疗法时咨询感染科禁忌症： 哮喘、严重阻塞性肺病、AVB、显著的心动过缓、低血压 3.螺内酯：减少扩心病患者心肌纤维化。推荐用于心肌炎伴EF≤35%和
症状性心力衰竭。 禁忌症：肾功能不全、肌酐＞2.0 mg/dl，高血钾 4.地高辛：用于房颤患者控制心室率，显著左室收缩功能不全、在ACEI
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辅助器械治疗
循环不稳定的危重病人需要积极的辅助装置 ✓主动脉内球囊反搏IABP ✓左室辅助装置VAD/Bi-VAD ✓体外膜肺氧合ECMO ✓起搏治疗
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免疫抑制治疗
RCT示急性淋巴细胞性心肌炎治疗中，免疫抑制无益。 免疫抑制治疗前应行EMB（PCR）排除急性感染 免疫抑制治疗考虑用于确诊自身免疫性心肌炎（感染阴性 ）、无禁忌症，包括巨细胞性心肌炎、心脏结节病和与已知 心外自身免疫性疾病相关的心肌炎 激素治疗的适应症：合并心室功能不全和/或心律失常的 心脏结节病、合并心衰或心律失常的病毒阴性的嗜酸粒细胞 性或中毒性心肌炎 免疫抑制可考虑在个体化、感染阴性、对标准治疗无效的 淋巴细胞性心肌炎，且无禁忌症者 EMB 随访指导免疫抑制强度和治疗时间
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病因
病因学尚未明确
感染性因素 系统疾病
药物 毒素
肠道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、 流感病毒 、人类疱疹病毒-6（HHV -6）、 巨 细胞病毒 、细小病毒B19B19
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心肌炎临床表现
2013 ESC 心肌心包疾病专家共识
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暴发性心肌炎临床表现
号
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心内膜下心肌活检 EMB
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EMB
欧美指南把EMB 作为诊断心肌炎 的金标准。
美国推荐用于新 出现心衰和致命 性心律失常的重 症患者
欧洲建议无论症 状轻重，只要临 床疑诊心肌炎， 即应行EMB检查
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我国对EMB的建议
✓ 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病 毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
嗜酸细胞性心肌炎
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巨细胞性心肌炎
暴发性心肌炎诊断要点
1. 急性胸痛、心包炎或心肌缺血样 2. 新出现（数天到3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 3. 亚急性/慢性（>3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 4. 心慌，和/或不能解释的心律失常症状和/或晕厥，和/或
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心电图
✓ 非特异ST-T改变 ✓ 动态ST-T改变 ✓ QRS波增宽豁Q波（预后不良） ✓ 窦性心动过速 ✓ 各种早搏 ✓ 多样性!
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胸片：肺水肿表现
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心脏超声
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心脏磁共振
延迟轧显像
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心脏磁共振
T2加权图像显示室 间隔和侧壁高回声
，提示水肿
长轴及 短轴显 示心外 膜下高 回声信
7. 心肌细胞溶解的标志物：TNI或TNT升高 8. 心脏影像示功能和结构异常（超声/血管造影/CMR）：
新发的节段性室壁运动异常或整体收缩或舒张功能异常 ，伴或不伴心室扩张、室壁厚度增加、心包积液及腔内 血栓。 9. 心脏磁共振CMR显示的组织特点
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治疗原则
1. 主要是支持治疗、危重患者转院（血流动力学监测、 EMB）
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机制
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暴发性心肌炎诊断
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暴发性心肌炎诊断
爆发性心肌炎的诊断关注点应包括： ü 是否发病急骤，表现病情通常在48小时内恶化； ü 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征； ü ECG是否有QRS波群的进行性增宽； ü 是否存在LVEF的急剧进行性下降及室壁增厚； ü 是否有心肌酶和BNP早期升高。
✓ 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内 膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
✓ 推荐在用免疫抑制剂前行EMB
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• 组织病理学：心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性 坏死。
• 免疫组化：异常炎细胞浸润（≥14个白细胞/mm2，其中 CD3+T淋巴细胞≥7个/mm2，且至少4个单核细胞）
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实验室检查
心肌炎
白细胞升高 CRP 血沉升高 心脏标志物：TNT/I 升高
暴发性心肌炎
ü不推荐常规进行病毒学检查 ü阳性不能说明病毒感染，只提示免疫对病原的反应 ü已证实病毒血清学检查与心内膜心肌活检没有关系
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心电图
ST段抬高类似 急性心梗
新发的高度房 室传导阻滞
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心电图
新发的 室速 室颤