暴发性心肌炎
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机制
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暴发性心肌炎诊断
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暴发性心肌炎诊断
爆发性心肌炎的诊断关注点应包括： ü 是否发病急骤，表现病情通常在48小时内恶化； ü 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征； ü ECG是否有QRS波群的进行性增宽； ü 是否存在LVEF的急剧进行性下降及室壁增厚； ü 是否有心肌酶和BNP早期升高。
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辅助器械治疗
循环不稳定的危重病人需要积极的辅助装置 ✓主动脉内球囊反搏IABP ✓左室辅助装置VAD/Bi-VAD ✓体外膜肺氧合ECMO ✓起搏治疗
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免疫抑制治疗
RCT示急性淋巴细胞性心肌炎治疗中，免疫抑制无益。 免疫抑制治疗前应行EMB（PCR）排除急性感染 免疫抑制治疗考虑用于确诊自身免疫性心肌炎（感染阴性 ）、无禁忌症，包括巨细胞性心肌炎、心脏结节病和与已知 心外自身免疫性疾病相关的心肌炎 激素治疗的适应症：合并心室功能不全和/或心律失常的 心脏结节病、合并心衰或心律失常的病毒阴性的嗜酸粒细胞 性或中毒性心肌炎 免疫抑制可考虑在个体化、感染阴性、对标准治疗无效的 淋巴细胞性心肌炎，且无禁忌症者 EMB 随访指导免疫抑制强度和治疗时间
✓ 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内 膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
✓ 推荐在用免疫抑制剂前行EMB
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• 组织病理学：心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性 坏死。
• 免疫组化：异常炎细胞浸润（≥14个白细胞/mm2，其中 CD3+T淋巴细胞≥7个/mm2，且至少4个单核细胞）
2. 纠正心衰，抗心律失常（相应的指南） ✓ 急性期出现的心律失常和传导阻滞，与其他心脏病处理
情况相同： ✓ 抗心律失常药物 ✓ 临时起搏
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血流动力学稳定后 心肌炎伴心力衰竭者
1.ACEI：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量 监测：肾功能、高钾及血管性水肿
禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肝衰竭 2.β受体阻滞剂：改善急性心肌炎患者生存率.
暴发性心肌炎 诊治进展
周鹏
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概述
暴发性心肌炎是心肌炎的最危重类型，占急性心肌 炎总数的4-5％，死亡率可高达80％。 临床以病情凶险，迅速出现严重心律失常、心力衰 竭和或心原性休克为主要特征。
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心肌炎流行病学
由于诊断金标准—心肌活检应用不广泛，所以缺乏可 靠的发病率
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中外对心肌炎的认识
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病因
病因学尚未明确
感染性因素 系统疾病
药物 毒素
肠道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、 流感病毒 、人类疱疹病毒-6（HHV -6）、 巨 细胞病毒 、细小病毒B19B19
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心肌炎临床表现
2013 ESC 心肌心包疾病专家共识
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暴发性心肌炎临床表现
7. 心肌细胞溶解的标志物：TNI或TNT升高 8. 心脏影像示功能和结构异常（超声/血管造影/CMR）：
新发的节段性室壁运动异常或整体收缩或舒张功能异常 ，伴或不伴心室扩张、室壁厚度增加、心包积液及腔内 血栓。 9. 心脏磁共振CMR显示的组织特点
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治疗原则
1. 主要是支持治疗、危重患者转院（血流动力学监测、 EMB）
嗜酸细胞性心肌炎
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巨细胞性心肌炎
暴发性心肌炎诊断要点
1. 急性胸痛、心包炎或心肌缺血样 2. 新出现（数天到3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 3. 亚急性/慢性（>3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 4. 心慌，和/或不能解释的心律失常症状和/或晕厥，和/或
时机：在ACEI剂量稳定后使用，液体潴留改善 禁忌症： 哮喘、严重阻塞性肺病、AVB、显著的心动过缓、低血压 3.螺内酯：减少扩心病患者心肌纤维化。推荐用于心肌炎伴EF≤35%和
症状性心力衰竭。 禁忌症：肾功能不全、肌酐＞2.0 mg/dl，高血钾 4.地高辛：用于房颤患者控制心室率，显著左室收缩功能不全、在ACEI
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心电图
✓ 非特异ST-T改变 ✓ 动态ST-T改变 ✓ QRS波增宽豁Q波（预后不良） ✓ 窦性心动过速 ✓ 各种早搏 ✓ 多样性!
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胸片：肺水肿表现
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心脏超声
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心脏磁共振
延迟轧显像
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心脏磁共振
T2加权图像显示室 间隔和侧壁高回声
，提示水肿
长轴及 短轴显 示心外 膜下高 回声信
心脏骤停 5. 不能解释的心源性休克
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暴发性心肌炎诊断要点
6. ECG/Holter/负荷试验：I-III度AVB、束支传导阻滞、ST 段或T波改变（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、窦性停 搏、室速或室颤和停搏、房颤、R波减小、室内传导组织 （QRS增宽）、病理性Q波、低电压、频发早搏、室上性 心动过速。
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实验室检查
心肌炎
白细胞升高 CRP 血沉升高 心脏标志物：TNT/I 升高
暴发性心肌炎
ü不推荐常规进行病毒学检查 ü阳性不能说明病毒感染，只提示免疫对病原的反应 ü已证实病毒血清学检查与心内膜心肌活检没有关系
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心电图
ST段抬高类似 急性心梗
新发的高度房 室传导阻滞
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心电图
新发的 室速 室颤
和β受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。 禁忌症：肾衰、AVB
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抗病毒治疗
抗病毒治疗以及免疫治疗仍有争议 ✓目前尚无认可的针对肠道病毒的抗病毒疗法。 ✓ 阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦也许可考虑用于疱疹病 毒感染，尽管其有效性在心肌炎中尚未证实。 ✓ 干扰素的初始数据显示它能消除左心室功能不全患者的 肠道病毒及腺病毒基因组，可改善NYHA心功能分级，尤其 对肠道病毒感染改善10年预后。 ✓ 建议在决定启用特定抗病毒疗法时咨询感染科医师。
号
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心内膜下心肌活检 EMB
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EMB
欧美指南把EMB 作为诊断心肌炎 的金标准。
美国推荐用于新 出现心衰和致命 性心律失常的重 症患者
欧洲建议无论症 状轻重，只要临 床疑诊心肌炎， 即应行EMB检查
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我国对EMB的建议
✓ 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病 毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
机制
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暴发性心肌炎诊断
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暴发性心肌炎诊断
爆发性心肌炎的诊断关注点应包括： ü 是否发病急骤，表现病情通常在48小时内恶化； ü 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征； ü ECG是否有QRS波群的进行性增宽； ü 是否存在LVEF的急剧进行性下降及室壁增厚； ü 是否有心肌酶和BNP早期升高。
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辅助器械治疗
循环不稳定的危重病人需要积极的辅助装置 ✓主动脉内球囊反搏IABP ✓左室辅助装置VAD/Bi-VAD ✓体外膜肺氧合ECMO ✓起搏治疗
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免疫抑制治疗
RCT示急性淋巴细胞性心肌炎治疗中，免疫抑制无益。 免疫抑制治疗前应行EMB（PCR）排除急性感染 免疫抑制治疗考虑用于确诊自身免疫性心肌炎（感染阴性 ）、无禁忌症，包括巨细胞性心肌炎、心脏结节病和与已知 心外自身免疫性疾病相关的心肌炎 激素治疗的适应症：合并心室功能不全和/或心律失常的 心脏结节病、合并心衰或心律失常的病毒阴性的嗜酸粒细胞 性或中毒性心肌炎 免疫抑制可考虑在个体化、感染阴性、对标准治疗无效的 淋巴细胞性心肌炎，且无禁忌症者 EMB 随访指导免疫抑制强度和治疗时间
✓ 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内 膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
✓ 推荐在用免疫抑制剂前行EMB
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• 组织病理学：心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性 坏死。
• 免疫组化：异常炎细胞浸润（≥14个白细胞/mm2，其中 CD3+T淋巴细胞≥7个/mm2，且至少4个单核细胞）
2. 纠正心衰，抗心律失常（相应的指南） ✓ 急性期出现的心律失常和传导阻滞，与其他心脏病处理
情况相同： ✓ 抗心律失常药物 ✓ 临时起搏
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血流动力学稳定后 心肌炎伴心力衰竭者
1.ACEI：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量 监测：肾功能、高钾及血管性水肿
禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肝衰竭 2.β受体阻滞剂：改善急性心肌炎患者生存率.
暴发性心肌炎 诊治进展
周鹏
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概述
暴发性心肌炎是心肌炎的最危重类型，占急性心肌 炎总数的4-5％，死亡率可高达80％。 临床以病情凶险，迅速出现严重心律失常、心力衰 竭和或心原性休克为主要特征。
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心肌炎流行病学
由于诊断金标准—心肌活检应用不广泛，所以缺乏可 靠的发病率
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中外对心肌炎的认识
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病因
病因学尚未明确
感染性因素 系统疾病
药物 毒素
肠道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、 流感病毒 、人类疱疹病毒-6（HHV -6）、 巨 细胞病毒 、细小病毒B19B19
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心肌炎临床表现
2013 ESC 心肌心包疾病专家共识
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暴发性心肌炎临床表现
7. 心肌细胞溶解的标志物：TNI或TNT升高 8. 心脏影像示功能和结构异常（超声/血管造影/CMR）：
新发的节段性室壁运动异常或整体收缩或舒张功能异常 ，伴或不伴心室扩张、室壁厚度增加、心包积液及腔内 血栓。 9. 心脏磁共振CMR显示的组织特点
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治疗原则
1. 主要是支持治疗、危重患者转院（血流动力学监测、 EMB）
嗜酸细胞性心肌炎
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巨细胞性心肌炎
暴发性心肌炎诊断要点
1. 急性胸痛、心包炎或心肌缺血样 2. 新出现（数天到3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 3. 亚急性/慢性（>3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 4. 心慌，和/或不能解释的心律失常症状和/或晕厥，和/或
时机：在ACEI剂量稳定后使用，液体潴留改善 禁忌症： 哮喘、严重阻塞性肺病、AVB、显著的心动过缓、低血压 3.螺内酯：减少扩心病患者心肌纤维化。推荐用于心肌炎伴EF≤35%和
症状性心力衰竭。 禁忌症：肾功能不全、肌酐＞2.0 mg/dl，高血钾 4.地高辛：用于房颤患者控制心室率，显著左室收缩功能不全、在ACEI
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心电图
✓ 非特异ST-T改变 ✓ 动态ST-T改变 ✓ QRS波增宽豁Q波（预后不良） ✓ 窦性心动过速 ✓ 各种早搏 ✓ 多样性!
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胸片：肺水肿表现
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心脏超声
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心脏磁共振
延迟轧显像
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心脏磁共振
T2加权图像显示室 间隔和侧壁高回声
，提示水肿
长轴及 短轴显 示心外 膜下高 回声信
心脏骤停 5. 不能解释的心源性休克
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暴发性心肌炎诊断要点
6. ECG/Holter/负荷试验：I-III度AVB、束支传导阻滞、ST 段或T波改变（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、窦性停 搏、室速或室颤和停搏、房颤、R波减小、室内传导组织 （QRS增宽）、病理性Q波、低电压、频发早搏、室上性 心动过速。
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实验室检查
心肌炎
白细胞升高 CRP 血沉升高 心脏标志物：TNT/I 升高
暴发性心肌炎
ü不推荐常规进行病毒学检查 ü阳性不能说明病毒感染，只提示免疫对病原的反应 ü已证实病毒血清学检查与心内膜心肌活检没有关系
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心电图
ST段抬高类似 急性心梗
新发的高度房 室传导阻滞
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新发的 室速 室颤
和β受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。 禁忌症：肾衰、AVB
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抗病毒治疗
抗病毒治疗以及免疫治疗仍有争议 ✓目前尚无认可的针对肠道病毒的抗病毒疗法。 ✓ 阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦也许可考虑用于疱疹病 毒感染，尽管其有效性在心肌炎中尚未证实。 ✓ 干扰素的初始数据显示它能消除左心室功能不全患者的 肠道病毒及腺病毒基因组，可改善NYHA心功能分级，尤其 对肠道病毒感染改善10年预后。 ✓ 建议在决定启用特定抗病毒疗法时咨询感染科医师。
号
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心内膜下心肌活检 EMB
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EMB
欧美指南把EMB 作为诊断心肌炎 的金标准。
美国推荐用于新 出现心衰和致命 性心律失常的重 症患者
欧洲建议无论症 状轻重，只要临 床疑诊心肌炎， 即应行EMB检查
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我国对EMB的建议
✓ 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病 毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。