41.痔疮与套扎治疗

套扎、释放
- 准确转动绕线轮360度， 释放胶圈。 - 打开负压释放开关，释 放被套扎的组织(约食指 尖大小）。
已获得的相关专利
自动痔疮套扎器 － 构造
3. 枪管 2. 枪体 绕线轮
枪 口 发 射 头 与 胶 圈
1. 枪柄
负压释放开关
负 压 接 口
类似或仿冒产品
美国 COOK 江苏－华兰
广州－辰庚
(1) MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg1997,40:14-17． (2) Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhods: evolution of the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993. (3) O’Regan PJ. Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999,42(11): 1509-10. (4) Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Randomized t rial of rubber band ligation vs.stapled hemorrhoidectomy for prolap sed piles. Dis Colon Rectum. 2003,46(3) :29127. (5) Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Long-term results of rubber-band ligation for second-degree hemorrhoids: a prospective study. Tech Coloprocto, 2000,4:992101.
具体应用 －不同的痔疮，套扎方法不同
无或轻微脱垂(1-2期):单点痔块基底套扎
• 单发 痔疮
较明显的脱垂(3期)：单点串联式套扎
明显且宽大的脱垂(4期)：单点倒三角套扎或双串联套扎
无或轻度脱垂(1-2期)：三点基底部套扎(母痔处)
• 多发 痔疮
较明显脱垂或环形脱垂(3期):三点串联式套扎(母痔处)
• 血流动力学变化？静脉倒流/瘀滞？
• 静脉血管本身有无病变？ • 饮食习惯？
议题四
关于痔疮分度
痔疮的经典分度－科学吗？
分 度
Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度
典
型
症
状
肛门不适、便血等，痔块无脱垂 痔块脱垂于肛门外，但能自行回纳 痔块脱垂较严重，需手助才能回纳 痔块脱垂严重，疼痛明显，无法回纳
注：内痔发展到Ⅱ度以后，多逐渐演变为混合痔
三点痔块基底套扎
三点串联式套扎(母痔处)
三点串联式套扎＋外痔切除(局麻)
三点痔块基底套扎实例
金××，男，53岁，痔疮病史7～8年 诊断：多发混合痔（ Ⅱ～Ⅲ期，7～11点较严重） 处理：于三个母痔处做“三点痔块基底部套扎”
三点痔块基底套扎 术前(增加腹压时脱垂) 术后(痔块回缩)
三点串联式套扎实例
痔疮与套扎治疗
中国
中山大学
附属第三医院
广州
议题一
关于肛垫
肛垫的结构与功能
肛垫的功能：协助肛门的正常闭合，起协调与节制排 便的作用（犹如“自来水龙头的橡胶垫圈”）
直肠末端血管结 缔组织（称为肛 垫或血管垫） 交通血管(静脉) 肛管末端的血管 结缔组织
肛垫发生病变即形成痔
痔发生机制：当发生肛垫下移和静脉曲张，即形成
胶圈套扎－ 传统方法
器械简陋，费时，费力，操 作困难
手术人员需2～3人
需局部麻醉； 容易发生“误操作”和“并发症”
日本的套扎器械
德国的套扎器械
痔块组织
抽吸式套扎器
自动痔疮套扎器 － 第一代
我们的专利技术－2000年开始研发，2003年申报专利
定数式痔疮套扎器 － 第二代
2008年的改进产品
•
美国著名专家的评价
Golden Berge
—— 美国明尼苏达大学教授，全美肛肠外科主席
2005年9月来华讲学时指出： • 套扎疗法治疗 痔疮出血/脱垂， 并发症少，远期疗效满意。
议题六
关于胶圈套扎
什么是胶圈套扎－传统教科书的描述
• 应用适当的器械， 在齿状线上方某一适
当的位置，将痔块基
底部的粘膜和粘膜下 层组织以橡胶圈进行 套扎。
• 边吸引边抽动：使套入组织量增加(≮小指末节)；
• 联合套扎自上而下：先上后下；
• 避免采用中心负压：吸力不够； • 建议套扎与注射联合实施：消痔灵(＋利多卡因)。
RPH手术前后注意事项
• 术前准备：术前排空大便（一般无需禁食和灌肠）； • 直肠内局部用药：术后使用专用栓剂或药膏(如太宁栓等)，
万向式痔疮套扎器 － 第三代
2010年的改进产品
万向发射头
自动弹力线痔疮套扎器 － 第四代
RPH-4
自动痔疮套扎术（RPH） －手术步骤
窥视、消毒
- 取膝胸位、侧卧位或截 - 石位，术野常规消毒。 - 插入肛窥器，消毒直肠 与肛管，显露齿状线和 内痔块。
吸引，转轮
- 经肛窥器置入枪管并对 准目标，在负压抽吸下 组织被吸入枪管内。 - 当负压值达到-0.08至0.1MPa，转动绕线轮。
保护齿线区域－高度重视
• 呼吁：千万不要随意切割或损伤
议题三
关于痔疮发病机制
我们－该完全相信权威吗？
静脉曲张学说
肛垫下移学说
临床上值得思考的一些问题： • 为什么常合并肛乳头肥大：炎症？感染？
• 怎么解释“皮赘”现象 ？
• 为何有些人一辈子不患痔疮？
……
其他发病机制 ？
• 腹压变化？
• 盆底肌肉？与运动的关系？
弹力线套扎法－多点，多层
• 痔上粘膜环绕肠壁一周，套扎6 个点（平面交错） • 痔块基底以3、7、11点三个母痔为 重点，紧贴移行上皮套扎3~4个点
11点 3点 7点
重度环状痔－2013年10月26日, 中山三院
弹力线套扎术前 痔上粘膜交错 套扎6个点 痔块基底平行 套扎4个点 弹力线套扎术后
RPH的技术关键 －套点选择
单点串联式套扎 术前（11点处痔块脱垂） 术后（痔块回缩）
倒三角、双串联套扎法实例
×××，女，78岁，痔疮病史20余年 诊断：多发混合痔(Ⅲ期)(7点、9-3点处) 处理：10-11点、1-2点作倒三角或双串联套扎
9～3点半周脱垂
脱垂回缩
多发痔疮 (分三种情况)
1.无或轻微脱垂(1-2期) 2.较明显脱垂或环状脱垂(3-4期) 3.环状明显脱垂＋巨大外痔(4期)
简××，男，54岁，痔疮病史10多年 诊断：多发混合痔（ Ⅲ-Ⅳ期，7～11点较严重） 处理：截石位3、7-8、11点做三个串联式套扎
术前 术后 术后第五天
三点串联式套扎＋外痔切除实例
毛××，男，35岁，痔疮病史10多年 诊断：多发环状混合痔（ Ⅳ期，3-4点、7点、11点最严重） 处理：局麻下“三点串联式套扎＋外痔切除”
2009年进入国内
议题七
关于套扎方法
RPH套扎方法 两种基本方法：
1. 痔块基底套扎法
2. 痔上粘膜套扎法
RPH－ 基本套扎方法介绍
• 痔块基底套扎法：套扎痔 块上半部分，含大部分痔块 组织(套点中心距齿状线1.0 cm左右；套扎后, 胶圈下缘 距齿状线约0.5cm） • 痔上粘膜套扎法：套扎痔 块上方的粘膜，不含痔块组 织（套点中心位于齿状线上 3～4cm；套扎后，胶圈下缘 距齿状线约2.0cm)
术 前
切除后再套扎
术 后
弹力线套扎－突破传统理念
四大优势：
1. 避免了老化、疲劳和变质； 2. 内孔径极度紧缩(接近于0)，脱落后溃疡面极 小，痔血管闭塞完全，基本杜绝术后出血； 3. 强度高，摩擦力大，套扎极为紧固，不滑脱； 4. 可多点密集套扎，上提肛垫效果明显(与PPH类 似)，且愈合后粘膜平整，不遗留瘢痕和异物。
• 双串联套扎法：在较严重 的痔核部位，做两个相邻的 串联式套扎(共4个点) 。 • 三串联套扎法：在三个母 痔部位，每处各做一个串联 式套扎(共6个点)。
RPH－套扎＋注射
方法：于被套扎的组织球内注
射“消痔灵”或“消痔灵-2%利 多卡因3:1混合液”0.5～1ml；
目的： ①加速血管闭塞和痔块 萎缩，减少出血并发症； ②减 轻坠胀感和急便感； ③防止胶 圈滑脱。
• 痔上粘膜套点：齿状线上3 ~ 4cm（相对容易掌握） • 痔块基底套点：位于齿状线上约1.0cm，下缘贴近移行上 皮(关键)
套点 移行 上皮 齿状线
痔块基底部套点选择－直接影响疗效！
吸入痔核组织不够，痔块减容效果受影响。 • 太高：
• 太低：坠胀感或急便感强烈；出血率增加。
RPH其他技术要领
1.0cm
3～4cm
痔块基底套扎法
痔上粘膜套扎法
为什么两种方法并用 ？－ 协同作用
套扎内痔块 套扎痔上粘膜
痔块缺血、坏死、萎陷、脱落
粘膜皱缩，肛垫上提、固定
RPH：兼顾了“静脉曲张”和“肛垫下移”两种发病机制
PPH：Leabharlann Baidu上提肛垫，不处理痔核
RPH － 基本套扎方法的演变
1.串联式套扎法 1. 痔块基底套扎法 2. 痔上粘膜套扎法 联合
真正经得起考验的疗法？
目前欧美公认的、最有效的疗法：
－ 手术治疗(改良的外剥内扎术) － 胶圈套扎(欧美国家的首选疗法)
国外对胶圈套扎术的评价
• • • 1998年，MacRae认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的 非手术疗法（1）。 1999年，Salvati 总结了45000例胶圈套扎术，只 1 例感 染, 经抗生素治愈；在随访的595例患者中，5～15年症 状控制率达80％（2）。 1999年, O’Regan撰文, 套扎疗法被欧美学者称为治疗痔 疮的真正的微创技术（Minimally Invasive Technique)（3）。 2000年和2003年，Kanellos和Peng分别撰文称，套扎疗 法是治疗痔疮安全、有效、廉价、便捷的方法（4，5）。
持续2～3周；
• 口服抗生素：酌情使用（3～5天左右）；
• 坐浴：酌情采用；
• 排便控制：术后保持大便通畅，避免便秘或腹泻。
RPH的适应症和禁忌症
• 适应症 • • • • 禁忌症 • 各期内痔 混合痔 直肠息肉 直肠粘膜脱垂 直肠前突 ？
痔(首先形成内痔，久而久之便逐渐发展为混合痔)
切除肛垫的后果
切除正常肛垫：26%出现轻度失禁；
17%出现污便； 12%出现气-粪不分。
议题二
关于齿状线
齿状线－照片
齿线区域－结构特殊，覆盖移行上皮
• 齿线区域：既齿线上下宽
肛 柱
约1.0cm的条带状区域；
• 含肛乳头、肛瓣、肛窦、
肛乳头
肛柱、肛腺等结构；
以下痔疮－应该归为几度？
混合痔：
混合痔：
混合痔：
混合痔： 严重环形脱垂， 不能回纳
局部(11点)脱垂， 3～9点半环形脱 环形脱垂，不能 不能回纳 垂，不能回纳 回纳
议题五
关于痔疮治疗
痔疮的治疗方法－五花八门
• 药物 • 注射 • 红外线 • 微波
• 枯痔钉
• 胶圈套扎 • 冷冻
• 射频
• 手术 • ……
2.倒三角套扎法
3.双串联套扎法 4.三串联套扎法 5.套扎＋注射
RPH－ 联合方法介绍
• 串联式套扎法：在痔块上 缘套扎一个点；再在其上方 的痔上粘膜套扎一个点。
痔上粘膜套扎 痔块基底套扎
• 倒三角套扎法：在痔块上 缘套扎一个点；再在其上方 的痔上粘膜套扎两个点。
痔上粘膜套扎 痔块基底套扎
RPH － 联合方法介绍
环形明显脱垂＋巨大外痔(4期):三点串联式套扎＋外痔切除
单发痔疮 (分三种情况)
1.无或轻微脱垂(1-2期) 2.较明显的脱垂(局部3期) 3.明显且宽大的脱垂(局部4期)
单点痔块基底套扎
单点串联式套扎
单点倒三角套扎
或
单点双串联套扎
串联式套扎实例
胡××，男，37岁，痔疮病史3年余 诊断：单发混合痔(Ⅲ期)(11点处) 处理：11点处作串联式套扎
• 覆盖移行上皮。
齿状线
移行上皮－照片
粘膜
移行 上皮
齿线区域受刺激－特殊感觉
直肠：无痛觉（植 物神经支配）
齿线区域：坠胀、 钝痛、急便、里急 后重、便次增加
肛管：疼痛敏锐 （躯体神经支配）
齿线区域－功能？作用？ 含有丰富的神经感受器
—— 在排便控制中起重要作用
举例：
① 精细的气-粪分辨能力；
② 直肠癌保肛手术的最低要求——保留齿线区域； ③ 小儿先天性巨结肠手术——保留齿线及粘膜后唇。