心律失常的药物治疗.ppt

•2309例心肌梗死后6天～ 2年，室早≥6次/小时，梗 死后90天以上者要求LVEF≤0.40
•结果（1）
——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组
——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%， RR=2.5
——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%， RR=3.6
——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的 2.38倍
处理与心律失常有关的问题
长期处理原则
原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证
医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 有所为有所不为
室性心律失常的治疗
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
B-HAT试验
总死 冠心病 猝死发 心衰组 无心衰 心衰组 亡率 死亡率 生率 总死亡 组总死 猝死率
(%) (%) (%) 率(%) 亡率(%) (%)
普萘 7.2 6.2 3.3 13.3 5.9
5.5
洛尔
安慰剂 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4
··结论：新近心肌梗塞病人无β-阻滞禁忌者 推荐使用普萘洛尔至少三年
RR
12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 NA 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78）
比索洛尔
CIBIS-I CIBIS-II
17/321（5.3） 15/320（4.9） NS
NA
83/1320（6.3） 48/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80）
NS 0.76(0.42-1.36) 0.001 0.35(0.20-0.61)
合计wenku.baidu.com
590/4436(13.3) 419/4735(8.8) 0.0001 0.67(0.57-0.76)
β-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率
药物试验 美多心安
MDC MERIT-HF
N(%) 安慰剂
N(%)
β-阻滞剂 p
无器质性心脏病的室速
发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用 维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多 卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注 射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复
无器质性心脏病的室速
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
室性心律失常
▪ 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作
▪ 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
CAST
N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233
预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔 硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼） 或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索 他洛尔的有效率为50%左右 —— 对 左 室 特 发 性 室 速 ， 可 选 用 维 拉 帕 米 ， 160320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射 频消融根治，成功率很高
无器质性心脏病的室性早搏
• 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，
• 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 • 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 • 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和
Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 • 不宜选用Ia类或III类药物 • 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组
CAST
•结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%， RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组
•结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心 律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率 的增高，长期服用对预后无任何益处
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗
终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常 严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首 要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的 病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止。
改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立 刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态 恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑。
比索洛尔
CIBIS-I CIBIS-II
67/321(20.9) 53/320(16.5) 0.22 NA 228/1320(17.3) 156/1327(11.7) 0.0001 0.66(0.54-0.81)
卡维地洛
ANZ
26/207(12.5)
US 卡维地洛 31/398(7.8)
20/208(9.7) 22/696(3.2)
卡维地洛
ANZ
11/207（5.3）
US 卡维地洛 15/398（3.8）
10/208（4.8） NS
心衰病人应用β-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果
药物试验 美多心安
N(%) 安慰剂
N(%)
β-阻滞剂 p
RR
MDC MERIT-HF
21/189（11.1） 23/194（11.8） 0.69 NA 217/2001(10.8) 145/1990(7.3) 0.0062 0.66(0.53-0.81)
心律失常的药物治疗
中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊
心律失常处理的原则
要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？
处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合