群众满意度调查表
对群众满意度调查问卷模板
尊敬的市民朋友们：您好！为了更好地了解和掌握市民对政府部门及公共服务工作的满意度，提高政府服务质量和效率，我们特开展本次群众满意度调查。
您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄：- ( ) 18岁以下- ( ) 18-25岁- ( ) 26-35岁- ( ) 36-45岁- ( ) 46-55岁- ( ) 56岁以上3. 您的居住地：- ( ) 城区- ( ) 城郊- ( ) 乡村4. 您的职业：- ( ) 企事业单位员工- ( ) 公务员/事业单位工作人员- ( ) 自由职业者- ( ) 学生- ( ) 退休人员- ( ) 其他二、政府公共服务满意度5. 您对政府门户网站的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意6. 您对政府公开信息的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意7. 您对政府政务服务大厅的满意度： - ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意8. 您对政府便民服务的满意度：- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意三、政府工作满意度9. 您对政府工作人员服务态度的满意度： - ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意10. 您对政府政策落实情况的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意11. 您对政府社会管理工作的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意四、其他意见和建议12. 您认为政府在哪些方面需要改进？- ( ) 信息公开- ( ) 政务服务- ( ) 社会管理- ( ) 政策落实- ( ) 其他（请具体说明）13. 您对本次调查问卷的意见和建议：- （请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】---注意：以上问卷模板仅供参考，实际使用时可根据具体调查目的和需求进行调整。
4-0108-39群众满意度调查表
具 体 评 价
测评内容
满 意
比较
满意
不 满 意
1
对本单位学习实践活动组织领导的评价
2
对本单位党员领导干部认真学习，提高认识的评价
3
对本单位领导班子认真查找问题，分析原因的评价
4
对本单位领导班子解决突出问题，完善相关制度的评价
5
对本单位学习实践活动坚持两抓、两不误、两促进的评价
6
对本单位以科学发展观为指导，提高教育质量，建设和谐校园、确保校园安全稳定工作的评价
总体评价
满 意
比较满意
不 满 意
（插注：本文档在此结束，上面内容您可自己进行修正更改，文档请勿出卖、传播、出租、分销、发布，禁止把作品纳入商标或服务标记，作品可以让第三方单独付费或共享免费下载，如带来不便请谅解。本段为需去除文字。）
居民满意度调查表
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分： 调查人： 调查时间： 年 月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）
群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表一、您对医院行风状况的总体印象是（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差二、您对该院的便民服务措施是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意三、您对所接触的医生的服务态度是否满意？A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意四、您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意五、您认为所接触的医生的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差六、您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意（）七、您对所接触的护士的服务态度是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意八、您认为接待或护理您的护士的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差九、您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十、您对药房工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十一、您对检验科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十二、您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十三、医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？（） A、是 B、否十四、您对长泾医院的收费是否放心？（）A、放心B、尚不放心C、不放心十五、出院时医院有无费用明细帐单给您？（）A、无B、医院主动给的C、是您或家属索要才给的十六、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？（）A、否B、是（如“是”请继续回答下列问题：）(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是（）①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是（）①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？（）A、是B、否十七、您对小海卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？（）（）A、没有B、有C、满意D、较满意E、基本满意F、不满意。
妇幼保健院群众满意度调查表
XX市妇幼保健院
群众满意度调查表
尊敬的群众同志：
您好！为您提供优质的卫生保健服务是我们的宗旨，为了帮助我们及时发现不足，更好的改进工作。
我们设计该调查表，请您如实填写您的感受！（请在相应项目上打√）。
序号内容
分值
满意
（10分）
基本满意
（5分）
不满意
（0分）
1 您对医院管理印象如何?
2 您对医院的总印象如何?
3 您对医院医护人员服务态度是否满意？
4 您对医院提供的诊疗技术是否满意？
5 您对医院的就诊环境是否满意？
6 医院院务公开内容是否满意？
（如服务项目，入院须知，就诊指南，投诉电话等）
7 医院的医疗收费是否合理？
8 您是否及时收到医院为您提供规范的诊疗结果？
9 您或您的家人在诊疗过程中，医务人员无收“红包”
的情况
10 医务人员无收受药物回扣的情况
您最满意的医务人员：
您对我院工作的意见和建议：
群众签字：年月日科室：总分：满意度：。
群众满意度调查表和统计表
洞阳村卫生管理群众满意度调查表
姓名：住址：
您好！为了进一步了解您对我村创建卫生村的各项卫生工作满意程度及服务水平，及时反馈信息，敬请填写以下满意度调查表，以便逐步改善和提高我村卫生工作质量及服务水平。
（注：确定评价后请在以下“□”内打“√”）
1、您对村内主干道环境卫生：满意□一般□不满意□
2、您对村庄内街巷环境卫生：满意□一般□不满意□
3、您对村庄环境保护情况：满意□一般□不满意□
4、您对村内公共厕所卫生：满意□一般□不满意□
5、您对村内垃圾箱桶中转站卫生：满意□一般□不满意□
6、您对生活垃圾及时清运情况：满意□一般□不满意□
7、您对村内河道环境卫生：满意□一般□不满意□
8、您对村内绿化情况：满意□一般□不满意□
9、您对村内蚊蝇孳生地控制：满意□一般□不满意□
10、您对村内集贸市场卫生：满意□一般□不满意□
感谢您对我村“创建安徽省卫生村”工作的关心和支持！如有卫生问题请提宝贵意见及建议。
联系电话：，监督电话：
2014年9月
洞阳村卫生管理群众满意度调查统计表。
居民满意度调查表格
居民满意度调查1. 您对目前社区的总体满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）2. 您对社区的治安状况满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）3. 您对社区的环境卫生满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）4. 您对社区的公共服务设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）5. 您对社区的文化活动满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）6. 您对社区的物业管理满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）7. 您对社区的居委会工作满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）9. 您对社区的绿化和景观满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）10. 您对社区的公共设施维护满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）11. 您对社区的物业管理服务态度满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）12. 您对社区的垃圾处理和清洁满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）13. 您对社区的公共区域照明满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）14. 您对社区的健身和娱乐设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）15. 您对社区的儿童和青少年活动设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）17. 您对社区的居民互助和邻里关系满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）18. 您对社区的宠物管理和宠物设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）19. 您对社区的商业设施和服务满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）20. 您对社区的交通和公共交通站点满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）21. 您对社区的应急服务和安全响应满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）22. 您对社区的儿童和青少年教育设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）23. 您是否有任何其他意见或建议？24. 您对社区的未来发展有何期望和建议？请注意，这些问题旨在了解居民对社区各方面的看法和意见，以便更好地改进和规划社区服务和发展。
群众满意度查表
（7）对我单位办事程序、收费项目、收费标准的公示、公开情况满意度
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（8）对群众举报、投诉问题给予及时解决解答情况满意度
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（9）您对我单位业务和相关政策法规了解程序
□了解□一般了解□不了解
（10）对发证办理服务的意见或建议：
填表人签字：联系电话：
如果您在办证期间，发现有工作人员服务不到位，态度不够热情，有吃、拿、卡要等现象，您可向我处监察室进行举报，谢谢您的配合。
投诉电话：政策咨询电话：
（3）对我处工作人员行为规范满意度
（仪表/用语/态度，包括尊重群众，廉洁自律，敬业精神）
□很满意□满意□一般□不意□非常不满意
（4）对我处办事效率满意度
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（5）是否有吃、拿、卡、要现象
□没有□个别现象□比较严重
（6）是否存在门难进、脸难看、事难办的衙门习气和官僚作风、
群众满意度查表
尊敬的顾客：
您好！首先衷心感谢您给予我单位的大力支持！
为了能够为您提供高效、快捷的服务，麻烦您填写以下表格，以帮助我们提高服务质量。
（1）工作人员态度是否热情、服务是否到位
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（2）对我处工作人员专业知识、解决问题能力
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
创建国家卫生城市群众满意度调查问卷表
创建国家卫生城市群众满意度调查问卷表尊敬的市民朋友：为客观评价我市创建国家卫生城市工作成效，真实调查我市创卫工作，了解创卫对广大居民群众的影响及公众对卫生的满意度，请您认真回答以下问题，您的宝贵意见将对我市国家卫生城市的创建以及改进工作起重要的参考作用，同时，我们将根据《统计法》的规定，对调查所取得的单个家庭的资料予以保密。
XXXX年7月一、被调查者基本情况1.您的性别：①男（）②女（）2,您的年龄段：①16-30岁（）②31-50岁（）③51-65岁（）3.您的职业身份：①机关事业单位人员（）②企业职员（）③服务人员（）④个体经营者（）⑤在校学生（）⑥离退休人员（）⑦其他（）二、对我市创建国家卫生城市的评价1.您知道XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A.知道B.有所了解C.不知道2.您支持XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A,支持B.无所谓C.不支持3.您对现在XX市城市环境卫生状况评价是？A.满意B.基本满意C.不满意4.您对现在XX市城市绿化、亮化的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意5.您对现在XX市城市公共厕所整洁是否满意？A.满意B.基本满意C.不满意6.您对现在我市宾馆、旅店、餐饮行业卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意7.您对现在车站、医院等窗口单位卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意8.您对现在XX市城市社区、小街、小巷卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意9.您对现在XX市城市集贸市场、农贸市场卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意10.您对现在XX市城市交通管理、停车秩序的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意11.您对XX市城市改善食品卫生状况方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意12.您对XX市城市处理生活、工业、建筑垃圾的效果方面的评价是?A.满意B.基本满意C.不满意13.您对XX市除“四害”工作取得的效果方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意三、您对我市如何创建国家卫生城市有何意见建议？。
《政务中心群众满意度调查表》
《政务中心群众满意度调查表》附件11渭城区卫计局公卫服务群众满意度调查表您好：为进一步加强服务功能，确保人人享有公卫服务，区卫计局决定对此医疗机构进行群众满意度测评，请您对本医疗服务机构的医疗、公卫服务等实际服务情况进行测评。
谢谢您的合作。
被测评医疗机构：1、您对本医疗卫生机构服务水平的总体印象是：（（1）满意（2）基本满意（3）不满意2、您到居住区内的医疗卫生机构就诊是否方便：（（1）很近、方便（2）有点远（3）很远、不方便3、您在医疗机构就诊时，接诊医生的情况是：（（1）能耐心听您叙述病情，作细致检查（2）诊查不细致（3）三言两语就开处方4、您在医疗机构就诊时，护士的服务是：（（1）态度亲切和蔼，操作熟练准确（2）态度好但技术不行（3）技术好但态度不好（4）态度不好但技术不行5、您到医疗机构就诊时，每次都能看到药品价格和服务项目价格公示吗。
（（1）每次能看到（2）有时有、有时没有（3）从未看到6、您对医疗机构的收费的看法（（1）合理（2）比较合理（3）不合理7、您在就医时，医生或护士向您讲解与疾病治疗有关的日常注意事项和预防措施吗。
（（1）讲过（2）从没讲过8、您参加过此医疗机构的健康讲座和宣传活动吗。
（（1）参加过（2）从未参加过9、您在就诊时，阅读过他们的健康教育宣传资料吗。
（（1）阅读过（2）见过、未阅读（3）未见过10、您对本医疗机构的计划免疫、老年人体检、高血压患者体检、儿童和妇幼保健等公卫服务工作满意吗。
（（1）满意（2）基本满意（3）不满意测评人（签名）：得分：群众满意度（%）：注：满意度调查总分为50分（每问的2、3分别为3、0分），满意度为100%（每问占10，每问的2、3分别为内容仅供参考。
群众满意度调查表
语言生动，字、图美观、规范，教学仪态自然亲切。
讲课素质
重难点处理得当，学生成绩不同程度稳步提高
作业布置
及时布置作业，及时批改
辅导耐心细致，效பைடு நூலகம்好
各项5分为满意，3分为一般，0分为不满意。
学生思想政治工作
关心关爱全体学生，尊重学生人格，平等、公正地对待每一位学生。
保护学生合法权益，不体罚或变相体罚学生。
善于与学生沟通思想政治工作耐心细致，效果良好。
主动与家长联系，认真听取家长的意见和建议。
积极向家长宣传正确的教育思想和科学的教育方法
教师教学
工作
组织教学
教学组织得当，过程周密，形式灵活
群众满意度调查表
学校：嘉祥县黄垓镇中学
类别
项目
内容
得分
教师师德与学生思想
政治工作
师德建设
遵守职业道德及社会公德，举止文明礼貌，衣着整洁得体，语言规范健康。
认真履行岗位职责，热爱教育，热爱学校，热爱岗位，不传播有害学生身心健康的思想。
不酗酒，不在酒后进入教室上课，不擅自离岗。
不搞有偿家教。
不强制学生购买各类商品或教学辅导材料，不向学生、家长索要礼品、钱财，自觉抵制社会不良风气影响。
群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为深化中医药进社区问题，我院深入开展居民对中医药参与社区卫生服务满意活动。
欢迎您参加2010年建国社区卫生服务中心中医药参与社区卫生服务群众满意度调查问卷。
希望通过您的帮助，反映群众对我院中医药建设的意见和看法。
请您在认为合适的选项中划“√”。
谢谢您的支持！
建国社区卫生服务中心
二○一○年十月
医院名称：建国社区卫生服务中心
一、总体满意度
1、您对在建国卫生服务中心接受中医药服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对我中心开具的中医药保健处方服务是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对我中心的就医环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）5、您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药的治疗情况是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）6、您对查询了解发生的中医药医疗费用是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
7、您对我院中医药领域的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、存在不良行为
8、重复收费或超标准收费
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
9、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、小病大治
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您在我院就诊中医过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议。
群众满意度调查问卷
群众满意度调查问卷
群众满意度调查问卷表
一、总体满意度
1、您对在行政服务窗口接受业务服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对所接触的行政服务窗口工作人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的行政服务窗口工作人员办事效率是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对所接触的行政服务窗口工作人员的咨询答复是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）5、您对行政服务窗口的办事环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）6、您对行政服务窗口的便民服务设施是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）7、您对行政服务窗口是否有过投诉？您对投诉的处理情况是否满意？
有（）没有（）
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）8、您对行政服务窗口的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、是否存在不良行为
9、乱收费或重复收费
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
11、上班时间做与上班无关的事
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
12、搪塞敷衍办事群众
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您在行政服务窗口办理业务过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？。
群众满意度调查问卷表模版
群众满意度调查问卷表您好:为进一步提高医疗机构管理和医疗服务水平，完善各方面管理制度，希望您对＿＿＿＿＿（医疗机构名字）的工作做出客观、公正的评价。
请您如实填写调查表。
请在对应分数打√，填写完毕后请将问卷发送至xx，方便统计。
1. 您对在该院的就医过程是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）2. 您对该院的便民服务措施是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）3.您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）4.您对该院的就医环境是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）5.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）6.您对该医疗机构发生的医疗费用是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）7.您在该院就诊排队等候时间是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）8.该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？没有（10 ）有（0 ）9.您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？没有（10）有：满意（9 8）基本满意（7 6）一般（5 4）差（3 2 1）10.您对该院行业作风建设的总体评价：满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）11.您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？。
群众满意度调查表
群众满意度调查表
测评项目
主要内容
评价意见
满意
基本
满意
不满意
领导班子好
党支部委员会分工明确，责任到位；支持行政负责人在职责范围内独立负责地开展工作；班子成员模范遵守党风廉政建设若干规定，无违纪违规行为。
党员队伍好
严格标准，严格程序，有计划做好发展党员工作，考察记录详实，手续完备；党员认真履行岗位职责，成为医德医风建设骨干力量，工作中模范作用突出，无违纪违法行为。
工作机制好
“三会一课”落实好；党内关怀、帮扶、激励机制健全完善，党员权利得到充分尊重；落实党员联系群众制度好，关心帮助困难职工；工作保障机制好，有较为齐全的党员活动阵地；党务公开好，定期通报重大事项；党员日常管理好，党费收缴、管理及时、规范；领导和支持本单位工会等群众组织围绕本单位的中心工作独立自主地开展工作。
工作业绩好
党员作用发挥突出；积极打造学习型党支部；职工政治理论学习活动内容丰富，形式多样,及时传达上级有关会议、文件精神，宣传本单位及先进个人，单位干群关系、职工党员实际，得到广大职工拥护；关心所属单位职工工作、学习和生活，信息畅通，沟通及时，努力为职工办实事、解难事，无重大恶性事件发生。
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群众满意度调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
凉亭镇卫生院群众健康服务满意度调查问卷
尊敬的村民：
您好！
感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，
我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，说出您真实
想法，并提出宝贵意见！
村组：姓名：年龄：性别：填表时间：
1.您对我院临床医生的服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
2.您对我院医院的辅助检查（X线检查,B超，化验，心电图检查等）医生态度
是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
3.您对我院医生的诊疗技术是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
4.您对我院医生用药、检查合理度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
5.您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
6.您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
7.您对我院药房工作人员服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
8.您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意( )
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
9.您对我院护士的服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
10.您对我院护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
11.您对我院就诊的过程、等候排队是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
12.您对我院现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
13.您对我院就医产生的费用报销后是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
14.您对我院预防保健（防保站人员）医生服务态度是否满意
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
15.您对我院的健康教育工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
16.您对我院预防接种（打预防针）工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
17.您对我院儿童健康服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
18.您对我院孕产妇服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
19.您对我院老年人健康服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
20.您对我院高血压、糖尿病患者健康服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
21.您对我院重性精神病患者服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
22.您对我院传染病及突发公共卫生事件服务是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
23.您对我院卫生监督协管服务（包括食品、饮用水安全报告，职业病卫生咨询
指导，学校卫生，打击非法行医工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
24.您对我院医务人员对政策（基本药物、新农合）宣传是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
25.您对我院病室被褥清洁度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
26.您对我们医院的环境卫生是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
27.您对我们医院的总体评价是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
您最满意的医务人员：
您最不满意的医务人员：
您对卫生院提供更好的医疗服务有什么意见和要求？。