考核标准-临床营养科卫生部标准
临床营养科建设和管理指南(试行)考核标准
配制工作完成规范。
３.治疗膳食配制
根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱,并指导专业操作人员制作。
Ｉ.治疗膳食种类:低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等;
IＩ。治疗膳食就餐率10０%。
４分
查膳食通知单、称重单、配餐单、病历等;
治疗膳食开展少于５种得1分、5—1０种得２分、10种以上得3分;
根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂。
I、根据患者病情变化与个体情况制定、调整营养治疗方案;
II。完成肠内营养制剂从准备－制作－分发全过程。
2分
配制工作完成规范。
2。肠外营养制剂配制
根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
Ｉ、根据患者病情变化与个体情况制定、调整营养治疗方案;
ＩI.配制中执行“三查七对”制度,按照药物相容性与配伍禁忌,遵守无菌操作要求。
０、25分
0.25分
0.25分
0、25分
0、5分
0。5分
有制度汇编;
有制度汇编;
有制度汇编;
有制度汇编;
有制度汇编,查考核记录;
有制度汇编,查感染管理记录。
营养治疗制备工作:
I.肠外营养配制室工作制度;
II、肠内营养配制室工作制度;
IIＩ、治疗膳食配制室工作制度;
IＶ.餐前检查制度;
V。卫生制度。
治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检查确认后方可发送至各病区患者床前;
仪器设备专人操作管理、建立使用卡与维修记录;
0。２５分
１分
０、２5分
0.25分
有制度汇编;
个体化营养治疗方案专科管理1分;
有制度汇编,查设备维修使用记录;
医院营养科制度
医院营养科制度营养科制度目录1.导言本文旨在介绍营养科制度的目录，包括各项政策和规定。
这些制度对于保障患者的营养需求和促进医疗机构的发展至关重要。
2.营养科的职责营养科的职责是为患者提供专业的营养咨询和服务。
营养科医生应该具备相关的专业知识和技能，能够为患者制定个性化的营养方案，并监督患者的营养状况。
3.营养科的人员构成营养科的人员构成应该包括营养科医生、营养师和营养助理。
其中，营养科医生应该具备医学和营养学的双重专业背景，营养师应该具备相关的专业知识和技能，能够为患者提供营养咨询和指导，营养助理应该能够协助营养师完成一些基本的工作。
4.营养科的设施和设备营养科应该配备必要的设施和设备，包括营养咨询室、营养评估工具、营养监测仪器等。
这些设施和设备应该能够满足患者的营养需求和医疗机构的需求。
5.营养科的服务内容营养科的服务内容应该包括营养咨询、营养评估、营养干预和营养监测。
其中，营养咨询是为患者提供营养方面的知识和建议，营养评估是对患者的营养状况进行评估，营养干预是根据患者的营养状况制定个性化的营养方案，营养监测是对患者的营养状况进行监测和评估。
6.营养科的质量管理营养科应该建立健全的质量管理体系，包括质量控制、质量评估和质量改进。
这些措施应该能够保证营养科的服务质量和患者的安全。
7.营养科的发展方向营养科的发展方向应该是专业化、规范化和科学化。
营养科医生和营养师应该不断提高自身的专业水平，不断探索和创新，为患者提供更好的服务。
营养科管理制度营养科是医院的重要部门之一，其管理制度的完善与否直接关系到患者的营养状况和治疗效果。
因此，建立科学、规范的营养科管理制度是非常必要的。
营养科各级人员岗位责任制度营养科各级人员岗位责任制度是营养科管理制度的重要组成部分。
该制度明确了各级人员的职责和任务，保证了工作的有序进行。
例如，营养科主任应负责制定科室工作计划、管理科室人员和资金，而营养科护士应负责患者的膳食管理和营养监测等工作。
临床营养科建设与管理实施细则及考核标准
临床营养科建设与管理实施细则及考核标准第一章总则第一条为了加强临床营养科建设与管理，提高临床营养诊疗能力和服务水平，保障医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构临床营养科建设与管理指南》等法律法规，制定本实施细则。
第二条本细则适用于重庆市各级各类医疗机构临床营养科的建设与管理。
第三条临床营养科建设与管理应遵循以下原则：（一）科学性、实用性、安全性、经济性；（二）以患者为中心，保障患者营养需求；（三）强化内部管理，提高服务质量；（四）注重人才培养，提高专业技术水平；（五）推进信息化建设，提高管理效率。
第四条重庆市卫生健康委员会负责对全市临床营养科建设与管理进行指导和监督，各级卫生健康行政部门负责辖区内临床营养科建设与管理的组织实施和监督管理。
第二章组织架构与人员配备第五条临床营养科应在医疗机构内部独立设置，并根据医疗机构规模、业务需求和患者数量，合理配置专业技术人员。
第六条临床营养科负责人应具有中级及以上专业技术职称，具备丰富的临床营养诊疗经验和组织管理能力。
第七条临床营养科人员应具备以下条件：（一）具有临床营养相关专业学历；（二）经过专业培训并取得相应资格证书；（三）熟悉临床营养诊疗流程和营养管理规范；（四）具备良好的沟通能力和团队合作精神。
第三章业务范围与工作内容第八条临床营养科负责以下患者诊治：（一）可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者；（二）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者；（三）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者。
第九条临床营养科应开展以下工作：（一）营养评估：对患者进行营养状况评估，制定个性化的营养治疗方案；（二）营养治疗：根据营养治疗方案，为患者提供治疗膳食、肠内、外营养支持；（三）营养教育：对患者及家属进行营养知识教育和指导，提高患者自我管理能力；（四）营养科研：开展临床营养相关研究，提高临床营养诊疗水平；（五）营养培训：组织临床营养相关培训，提高医疗机构临床营养诊疗能力。
4.12 营养科医疗质量评价体系与考核标准
1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
3诊断膳食。
能配置下列诊断膳食：胆囊造影检查膳食、胃肠运动功能检查膳食、潜血膳食、内生肌酐清除率试验膳食、干食、饱餐试验膳食、气钡造影膳食、吸碘试验膳食等。
未拄要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2．深人临床，对临床营养学提出改进意见；参与临床查房和营养会诊，对营养治
1.营养膳食配进应注意时效性。
2．应根据患者姓名、床号、住院号等查对患者信息，配送治疗膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
50分
30分
20分
四、营养诊疗管理规范(300分)
1.满足临床需要，设计个体化营养方案。
1基本膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无查房制度不得分，无记录不得分。
无营养记录不得分。
无疑难危重会诊制度不得分，无详细记录不得分。
无营养治疗课不得分，无相应营养病历记
录。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
卫生部医政司关于开展临床营养科设置试点工作的通知
卫生部医政司关于开展临床营养科设置试点工作的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.11.12•【文号】卫医政管便函[2009]270号•【施行日期】2009.11.12•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部医政司关于开展临床营养科设置试点工作的通知（卫医政管便函〔2009〕270号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：临床营养是医疗工作的重要组成部分，在疾病诊疗中发挥着重要的作用。
1985年卫生部下发《关于加强临床营养工作的意见》，对营养科和营养专业队伍的建设以及临床营养的科研等做出了规定。
随着临床医学的发展和医药卫生体制改革的逐步深入，营养科面临着明确定位、加强建设和完善管理等问题。
为落实2009年全国医政工作会议精神，加强临床营养科的建设，我司决定选择部分医院开展临床营养科设置试点工作，并委托中国医师协会负责试点的具体组织和技术指导。
为做好试点工作，现提出如下要求：一、各省级卫生行政部门医政处可以结合本地实际确定2个医院作为试点医院，并填写《临床营养科设置试点医院信息表》（附件1）上报卫生部医政司，临床营养工作基础较好的地区，可以增加试点医院数量。
各医政处要加强对试点医院的指导和管理，保证试点期间的医疗服务质量。
二、中国医师协会要做好试点的具体组织，加强与各省级卫生行政部门的联系，协助其做好试点医院的选择工作；要做好对试点医院的业务指导，保证试点效果。
三、各试点医院要高度重视试点工作，按照《临床营养科设置试点工作方案》（附件2）和《临床营养科建设与管理指南（试行）》（附件3）的要求，切实做好试点工作。
要明确临床营养科的工作职责和工作模式，配备必要的医师和营养从业人员，完善工作制度，加强管理。
对于试点中遇到的困难和问题要及时报告并提出建议。
医政司联系人：医疗机构管理处高新强，李大川电话：************，************传真：************地址：北京市西城区西直门外南路1号邮编：100044邮箱：*********************中国医师协会联系人：洪雪丹电话：************，139****0607地址：北京市东城区东直门外新中街11号3号楼4楼邮编：100027邮箱：**********************附件：1、临床营养科设置试点医院信息表2、临床营养科设置试点工作方案3、临床营养科建设与管理指南（试行）二○○九年十一月十二日附件1：临床营养科设置试点医院信息表附件2：临床营养科设置试点工作方案为充分发挥临床营养在疾病诊疗中的作用，探索临床营养工作模式，加强临床营养科和临床营养专业技术队伍的建设和管理，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准》等法律法规和规章制度，制定临床营养科设置试点工作方案。
医务处对营养科的考核标准和要求
医务处对营养科的考核标准和要求
临床营养科是医疗营养膳食治疗的执行实施部门，实行院长领导下的科主任负责制，按临床科室进行考核。
1、医务处每月根据卫生部《三甲专科医院评审标准》及北京市医院临床营养质量控制考评标准，根据临床营养科质量管理情况进行督导检查。
2、质量检查重点内容：每月对营养门诊、营养会诊、营养查房、营养治疗、营养宣教、病历书写、社区门诊、患者满意度等工作内容的执行和落实情况进行评价。
3、质量督导检查方式：检查方式包括个案追踪和综合评价两个方面，对临床营养科各项工作计划、工作记录、质量控制、临床营养治疗病历质量、质量持续改进等内容逐项进行检查，对量化质量指标进行评价，完成检查记录，将检查结果纳入医院临床科室医疗质量持续改进工作的考评与评价。
省级三级医疗机构临床营养科基本标准
省级三级医疗机构临床营养科基本标准临床营养科是医院中非常重要的科室之一，负责病患的营养监测、评估以及提供合理的营养治疗方案。
为了保障临床营养科的运行质量和病患的安全，省级三级医疗机构应设立临床营养科，并制定相应的基本标准。
一、机构设置省级三级医疗机构临床营养科的设置应符合以下基本标准：1. 科室功能：临床营养科应具备独立开展医疗服务以及研究、教学工作的能力。
2. 人员配置：科室要有营养科医生、营养师、技术人员等专业人员，人员配置要充足。
其中，营养科医生要具备相应的执业资格，并具备一定的临床经验。
3. 设备设施：临床营养科应配备必要的仪器设备和营养治疗所需的特殊设施，如电子化临床营养管理系统、人工营养支持设备等。
二、病患服务省级三级医疗机构临床营养科的病患服务应符合以下基本标准：1. 营养监测与评估：科室要根据病患的临床情况，进行营养监测和评估，包括测量身高、体重、膳食摄入量等指标，确定病患的营养风险。
2. 营养干预：根据营养监测和评估结果，制定个性化的营养干预方案，包括膳食调整、口服补充剂、人工营养支持等。
3. 营养教育：向病患及其家属提供相关的营养知识和指导，帮助他们正确理解和应对疾病相关的营养问题。
4. 营养团队参与：临床营养科应与其他相关科室密切合作，如内科、外科、妇产科等，共同为病患提供全面的营养服务。
三、管理与质量控制省级三级医疗机构临床营养科的管理与质量控制应符合以下基本标准：1. 制定科室管理制度：明确科室职责、人员配备、工作流程等，并定期进行评估和改进。
2. 质量控制与监督：建立质量监测和评价体系，制定相关的标准和指标，并对科室的工作进行监督和评估。
3. 继续教育与培训：科室人员要定期参加相关的学术会议、培训和研讨活动，不断提高自身的专业水平和技能。
4. 科研与学术交流：科室要积极开展科研项目，参与学术交流活动，提高临床营养科的学术影响力和专业水平。
结语省级三级医疗机构临床营养科的建立与规范是保障病患营养需求的重要举措。
医技科室质控标准-临床营养科
查看资料
应急预案Βιβλιοθήκη 10分应急预案51、有本科室突发事件（食物中毒等）应急预案；
2、员工熟知
1、缺一项预案扣1分；
2、员工不熟悉扣1分/人
查制度；现场问答
应急演练
3
每半年进行一次，有演联脚本和影像资料
每半年演练不足一次扣3分；有演练，资料不全酌情扣分。
现场检查资料
科室质控10分
1、无排班表扣2分；
2、其他违规现象扣1分/人次；
现场查看
2、交接班制度
2
有制度；每日交接班有形式有内容。
无制度扣2分；有交接形式缺内容扣1分。
现场查看
3、投诉
2
零投诉
一例扣1分
据实评分
4、临床沟通
2
每月至少和临床科室沟通一次，有反馈信息。
未定期组织交流活动扣2分
查看记录
5、监督临床
2
对临床科室的不规范行为有记录、有反馈。
4、住院患者膳食就餐率呈上升趋势。
缺少开展相应工作的实证资料，酌情扣分
查看资料
肠内营养
10
1、医用食品采购、领用登记（名称、数量、有效期、保留供货单）；
2、食品储存：每月盘库、及时清理超过保质期的食品；
3、营养液配置：有标准操作流程，有考核记录；
4、营养液配送时效性：24小时使用完毕；超过时限的营养液废弃。
无相关记录扣2分
查看记录
6、参与院方安排的指令工作
2
积极参加并圆满完成好院方安排的各项行政指令性工作。
拒绝参加扣2分；完成不力扣1分。
据实评分
2、不良事件有记录、有流程改进；
3、重视临界事故
临床营养科建设与管理实施细则及考核标准
“临床营养科建设与管理指南”实施细则——I级标准化临床营养科建设示范基地一、临床营养科的业务范围（一）临床营养科负责诊治以下患者：1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者。
例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。
2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。
（2）消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短肠综合征或某些药物如新霉素、考来烯胺等所致。
（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。
（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。
（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症等。
3.可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者：（1）蛋白质代谢障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症等；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。
（2）糖代谢障碍：各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。
（3）脂类代谢障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。
（4）水、电解质代谢障碍：多为继发性。
（5）矿物质代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。
（6）其他代谢障碍：如嘌呤代谢障碍所致痛风、卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。
（二）临床营养科通过参与院内、外营养会诊，或在有条件的医院组织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养病（营养失调）和代谢病的患者。
对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应积极采取营养治疗。
临床营养科建设和管理指南试行)考核标准
III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书，配备达到规定人数。
8分
查毕业证、执业证书、培训证；
科主任、营养医师、营养技师、营养护士各占2分；
得分计算=2÷应有人员数×实际人员数。
I.医疗区：
a.专用的营养门诊房间；
b.营养代谢实验室，总面积不低于50m2；
II.营养治疗制备区：
a.肠内营养配制室，总面积不低于60m2；
b.肠外营养配制室，总面积不低于40m2；
c.治疗膳食配制室。
I.营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。
II.营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院检验科内。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；
V.治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。
8分
营养门诊位于医院门诊区域0.5分；
营养代谢实验室面积及建筑要求达标各0.5分；
3分
安装相应营养软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分分析仪各0.5分；
其余各0.2分。
营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应及科研所需的仪器设备。
I.称量室应配备相关的称量天平；
II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪；
III.毒气室设置排风设施及通风柜；
IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。
卫生部办公厅关于印发《临床营养科建设与管理指南（试行）》的通知
卫生部办公厅关于印发《临床营养科建设与管理指南（试行）》的通知卫生部办公厅关于印发《临床营养科建设与管理指南（试行）》的通知卫办医政发〔2012〕***号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：随着我国医学科学的发展，为规范临床营养学科建设，我部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加临床营养科诊疗科目的通知》(卫办医政发〔2012〕***号)，二级及以上医疗机构应设置临床营养科。
为指导临床营养科的设置和管理，推动临床营养科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《临床营养科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。
具备条件的医疗机构要按照《指南》要求，加强对临床营养科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。
目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对临床营养科的建设，增加人员和培训，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的临床营养科。
卫生部办公厅二〇一二年四月十八日临床营养科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。
第二条二级及以上医院应设立临床营养科。
第三条临床营养科是对不同生理和病理状态下（包括疾病和医源性因素引起）的营养代谢改变者，通过营养检测和评价进行营养诊断，使用各类肠内营养相关制剂、肠外营养相关制剂和治疗膳食等进行营养治疗的临床业务科室。
第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。
第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、有效、及时、经济的原则，开展营养诊疗工作。
第二章执业条件第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。
临床营养科建设和管理指南考核标准
治疗膳食配制室应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。
I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备；
II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。
分
加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备及称量器具各分。
三、临床营养科工作制度及工作职责
7分
1.科室工作制度
临床营养诊疗工作：
I.营养查房工作制度；
3分
有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；
其余各分；
肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。
I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；
II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
3分
匀浆机、清洗消毒设备各分；
II.营养门诊工作制度；
III.营养治疗医嘱执行工作制度；
IV.营养代谢实验室工作制度；
V.医护人员考核制度；
VI.医院感染监督制度。
临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术和技能的考核；
餐具消毒后细菌培养制度；部分功能区的空气细菌培养制度。
分
分
分
分
分
分
有制度汇编；
有制度汇编；
有制度汇编；
附件4
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准满分为100分，临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试点医院的不定期考核和终期验收。
项 目
内 容
细 则 说 明
分值
备注
一、临床营养科科室建制
21分
1.科室性质
按（一）医疗工作
营养科法律法规
目录一医疗机构管理条例实施细则二中华人民共和国执业医师法三护士条例四临床营养科建设与管理指南五营养改善工作管理办法六、临床营养科考核标准七、中华人民共和国食品安全法实施条例八、餐饮业食品卫生管理办法九、消毒管理办法十、医院感染管理办法十一、医务人员手卫生规范一、医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国卫生部令第35号现发布《医疗机构管理条例实施细则》，请遵照执行。
部长陈敏章一九九四年八月二十九日第一章总则第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。
第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三条医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。
第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。
第五条中国人民解放军和中国人民武装警察部队编制外的医疗机构，由地方卫生行政部门按照条例和本细则管理。
中国人民解放军后勤卫生主管部门负责向地方卫生行政部门提供军队编制外医疗机构的名称和地址。
第六条医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。
第七条卫生行政部门依法独立行使监督管理职权。
不受任何单位和个人干涉。
第二章设置审批第八条各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源。
《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内发布实施。
临床营养质控督查标准
1
1.1.6肠内营养配置室的建筑总面积：三级医院≧60平方米，二级医院≧
30平方米；建筑总面积：卫生部《临床营养科建设与管理指南（试行 1
版）》标准：≧60%(三级）、≧70%（二级）
1.1.7膳食配制场所布局及流程：生进熟出、清洗池、冰箱、分灶加工、 工用具清洁消毒、原料堆放、个人卫生、防蝇防鼠等设施）
2
2.7管理营养师工作 （2分）
2.7.1参与膳食管理（质量与安全的制度和流程、营养师监管）
2
2.8.1有膳食配制：消毒留样记录
1
2.8.2有膳食配制：现场检测
1
2.8院感管理（4分）
2.8.3有肠内营养配制：消毒留样记录
1
2.8.4有肠内营养配制：现场检测
1
2.9服务（1分） 2.9.1营养科对病人意见／需求的记录、反馈及持续性改进措施
3.2.3标准食谱设计和落实：半流质
1.5
3.2.4标准食谱设计和落实：流质
1.5
3.2治疗膳食工作（14 3.2.5标准食谱设计和落实：低脂普食
1.5
分）
3.2.6标准食谱设计和落实：低盐普食
1.5
3.2.7医院治疗膳食执行种类：三级医院≧20 二级医院≧15
2
分）
3.2.8治疗膳食医嘱执行路径（有流程图）
2
二、管理水平（37分）
2.1科室归属（6分） 2.1.1临床 医技 非医技及其他
6
2.2制定科室管理、岗位 职责等相关制度（2分）
2.2.1有临床营养科室管理制度与岗位职责等相关制度
2
2.3.1有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理 工作
1
2.3加强质量管理与持续 改进（3分）
营养科工作人员职业道德和行为规范与考核制度
工作人员职业道德和行为规范与考核制度1. 临床营养中心工作人员职业道德：⑴救死扶伤，实行社会主义的人道主义，千方百计为病人解除疾病。
⑵尊重病人的人格与权力，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
(3)文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
(4)廉洁奉公，自觉遵纪守法不以医谋私。
(5)为病人保守医秘，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
(6)互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。
(7)严谨求实，团结进取，专研医术精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
2.临床营养中心工作人员行为规范：(1)面向临床，为临床诊疗提供科学数据，主动配合临床各科室为病人服务。
(2)尊重科学，实事求是，作风严谨，一丝不苟，以准确、及时、安全为原则。
不谎报数据，不出示假报告。
(3)努力专研业务技术，不断更新知识，积极开发诊断、治疗新项目和新方法。
(4)爱护仪器，熟悉性能，精心保养，严格执行各项规章制度及操作规程。
(5)互相尊重，团结协作，努力提高服务质量。
3.临床营养中心工作人员医德与行为规范考核制度：(1)医院把医德医风教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
(2)医院认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
(3)医院根据医德规范，结合实际情况建立医德医风考核与评价制度，指定具体的、切实可行的医德医风考核标准及办法，建立医务人员医德医风档案。
(4)医德医风考核以自我评价、科室考核与医院考核、定期考核与随时考核相结合的办法禁食。
(5)医务人员的医德医风考核结果，作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
(6)医德医风考核成绩优秀者，给予表彰和奖励；对医德医风考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，给予相应的处罚。
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营养门诊位于医院门诊区域0.5分；
营养代谢实验室面积及建筑要求达标各0.5分；
肠内营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分；
肠外营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分；
治疗膳食配制室建筑要求达标0.5分。
2.科室各功能区仪器设备
营养门诊应配备满足门诊营养检测和评价的仪器设备。
包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪等。
三、临床营养科工作制度及工作职责
7分
1.科室工作制度
临床营养诊疗工作：
I.营养查房工作制度；
II.营养门诊工作制度；
III.营养治疗医嘱执行工作制度；
IV.营养代谢实验室工作制度；
V.医护人员考核制度；
VI.医院感染监督制度。
临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术和技能的考核；
餐具消毒后细菌培养制度；部分功能区的空气细菌培养制度。
4.营养生化检测
积极开展营养评估的生化检测。
蛋白类评价：前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等；
维生素：A、C、D、E、B族；
矿物质：铜、铁、锌、铬、锰、硒、铅、钙、镁等；
代谢实验：氮平衡试验等。
4分
独立测定不少于8项，每少1项扣0.5分。
（二）营养治疗膳食和制剂配制工作
8分
1.肠内营养制剂配制
附件4
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准满分为100分，临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试点医院的不定期考核和终期验收。
项目
内容
细则说明
分值
备注
一、临床营养科科室建制
21分
1.科室性质
按照国家卫生行政部门的规定，医疗机构临床营养科是业务科室。
根据临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。
四、临床营养科工作内容
48分
（一）医疗工作
32分
1.营养查房
I.对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价；
II.对需要营养治疗的住院患者实行三级营养查房；
III.根据病情变化和个体情况制定或调整营养治疗方案；
IV.病程录和营养病历书写。
I.住院患者营养评价率达到100%，营养治疗率（肠内营养+肠外营养+治疗膳食）至少达到20%；
治疗膳食配制室不属于临床营养科管理扣4分。
3.科室医护人员组成
I.科主任：科室诊疗质量和学科建设的第一责任人；
II.按照医院职称系列编制有医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：
a.营养医师至少为1:150；
b.营养技师不少于营养医师的人数；
c.营养护士不少于3人。
I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历，二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历，相应医疗专业中级以上技术职务任职资格；
III.营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可位于PIVAS内或单独设置）；
IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。
8分
科室名称不符本项全部扣除；
营养门诊、营养代谢实验室、肠内营养配制室、治疗膳食配制室、肠外营养配制室缺项或名称不符各扣0.8分；
II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。
3分
有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；
其余各0.2分；
肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。
I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；
3.5分
分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪各0.5分；
其余各0.2分。
肠外营养配制室应配备肠外营养液配制所需的仪器设备。
I.包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等；
3分
安装相应营养软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分分析仪各0.5分；
其余各0.2分。
营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应及科研所需的仪器设备。
I.称量室应配备相关的称量天平；
II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪；
III.毒气室设置排风设施及通风柜；
IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。
II.初级营养医师每日查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次；
III.将营养诊治过程及时记录入病程录和/或营养病历，营养治疗个体化；
IV.现场检查每人每月完成规定的营养病历：书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字。
10分
8分
查毕业证、执业证书、培训证；
科主任、营养医师、营养技师、营养护士各占2分；
得分计算=2÷应有人员数×实际人员数。
二、临床营养科场所及仪器设备配置
24分
1.科室各功能区场所
I.临床营养科应具有完成相应临床营养治疗诊疗工作的建筑面积；
II.科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作；
III.各功能区光线明亮、通风、干燥。
开展临床营养的科研工作。
疾病相关的临床营养学研究。
0.5分
有材料。
（六）参加继续教育和行业协会培训
I.每年完成规定的论文及综述书写继续教育任务；
II.参加国家级、省市级学术会议活动；
治疗膳食就餐率=每月治疗膳食就餐患者人日数(两餐为1人日)÷每月住院应接受治疗膳食患者人日数(住院1天)，100%得1分。
（三）业务收入
临床营养科有合理的诊疗收费项目。
I.营养门诊、会诊，营养评价以及营养治疗配制等均应按相关收费标准规定合理收费；
II.收费项目应列入医院电子收费系统。
2分
1分
有诊疗收费项目及科室收入盈利各1分。
II.营养医师应当具有执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%；
III.营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%；
III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书，配备达到规定人数。
2分
2分
5分
营养评价率和营养治疗率达标各5分；
营养医师查房初级人员达标1分；中级以上人员达标1分；
病程录和/或营养病历书写规范、准确、完整1分；营养治疗个体化1分；
营养医师每人每月完成营养病历不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完为止。
2.营养会诊
营养医师负责院内科间、院外会诊。
I.院内科间会诊须具备中级职称以上资格；院外会诊须具备副高级职称以上资格；
II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
3分
匀浆机、清洗消毒设备各0.5分；
其余各0.2分。
治疗膳食配制室应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。
I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备；
II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。
1.5分
加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备及称量器具各0.5分。
I.营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。
II.营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院检验科内。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；
III.肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化配制区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；
根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂。
I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案；
II.完成肠内营养制剂从准备－制作－分发全过程。
2分
配制工作完成规范。
2.肠外营养制剂配制
根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案；
II.配制中执行“三查七对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。
2分
配制工作完成规范。
3.治疗膳食配制
根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱，并指导专业操作人员制作。
I.治疗膳食种类：低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等；
II.治疗膳食就餐率100%。
4分
查膳食通知单、称重单、配餐单、病历等；
治疗膳食开展少于5种得1分、5-10种得2分、10种以上得3分；
I.营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周；
II.营养门诊病历书写同临床门诊病历要求；
III.专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放。
3分
1分
1分
查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标1分，门诊量达标2分；
门诊病历书写规范、准确、完整1分；
有指定人员或部门发放门诊处方的非药品类营养治疗产品1分。
仪器设备专人操作管理、建立使用卡和维修记录；
0.25分
1分
0.25分
0.25分
有制度汇编；
个体化营养治疗方案专科管理1分；
有制度汇编，查设备维修使用记录；
有制度汇编。
2.科室医护人员工作职责