自愿放弃学生平安保险承诺书

放弃学平险保证书

尊敬的学校领导：您好！我是某某学校的一名学生，我写这封信的目的是向您表达我放弃学平险的决心。

在此，我郑重地向您保证，我自愿放弃学平险，并且承诺不因此给您和学校带来任何困扰。

首先，我想解释一下我放弃学平险的原因。

学平险是一种为学生提供意外伤害和疾病保障的保险，它可以减轻学生在学习过程中因意外或疾病带来的经济负担。

然而，在认真思考后，我认为自己并不需要这种保障。

首先，我身体健康，没有任何慢性疾病，而且我注重锻炼，保持良好的生活习惯。

其次，我相信自己的家人能够承担任何可能出现的医疗费用。

最后，我认为将资金用于购买学平险不如自己保存起来，以备将来的不时之需。

我明白，放弃学平险可能意味着我需要承担更多的风险。

但是，我相信风险可控，只要我时刻注意自己的健康和安全，就能够降低意外发生的风险。

同时，我也相信自己的应对能力，一旦遇到问题，我会积极寻求解决办法，而不是依赖保险。

我理解学校对我负有的关心和保护责任，我也感激学校为我们提供学平险的选项。

然而，我认为在个人问题上，我有权做出自己的决定。

放弃学平险是我经过深思熟虑后做出的选择，我愿意承担相应的责任。

在这里，我想向您保证，我放弃学平险的决定不会影响我在学校的学习和生活。

我会继续保持良好的学习态度，积极参与各项活动，关心同学，为学校的发展贡献自己的力量。

同时，我也会关注自己的健康和安全，确保自己能够顺利完成学业。

最后，请您放心，我的决定是经过深思熟虑的。

我明白放弃学平险可能带来的后果，但我愿意承担这些后果。

我希望学校能够尊重我的选择，不再为我购买学平险。

同时，我也承诺不因此给您和学校带来任何困扰。

再次感谢您对我的关心和照顾。

请您相信，我会为自己的选择负责，努力成为一个有担当、有责任的人。

此致敬礼！学生：（签名）年月日。

学生自愿放弃购买学生保险承诺书

自愿放弃购买医疗（意外伤害）保险承诺书
本人已充分知晓学校、保险公司关于中小学学生平安保险的相关政
策。

按照自愿购买保险的原则，自愿放弃购买学校建议的学生意外伤害
医疗和疾病住院保险（按学制每人每年80元保险费）.
如在校内外期间因意外伤害造成门诊或住院，或因重大疾病住院所
发生的一切费用开支，本人自行承担经济能力妥善解决，保证不会向学
校提出任何要求和条件，本人及家庭同意按照国家、遵义市等相关部门
文件严格执行。

新蒲新区第五十一小学班级：
学生（签名）：家长（签名）：
家长联系电话：
2016 年8 月26日…………………………………………………………………
自愿放弃购买医疗（意外伤害）保险承诺书（存
根）
本人已充分知晓学校、保险公司关于中小学学生平安保险的相关政
策。

按照自愿购买保险的原则，自愿放弃购买学校建议的学生意外伤害
医疗和疾病住院保险（按学制每人每年80元保险费）.
如在校内外期间因意外伤害造成门诊或住院，或因重大疾病住院所
发生的一切费用开支，本人自行承担经济能力妥善解决，保证不会向学校提出任何要求和条件，本人及家庭同意按照国家、遵义市等相关部门文件严格执行。

新蒲新区第五十一小学班级：
学生（签名）：家长（签名）：
家长联系电话：
2016 年8 月26日。

放弃学校保险承诺书

放弃学校保险承诺书
本人姓名：________________________
身份证号：________________________
学号：_________________________
年级/班级：___________________
联系电话：___________________
电子邮箱：___________________
现住址：_______________________
本人已充分了解并认识到学校提供的保险服务的重要性，该保险旨在为在校学生提供必要的医疗和意外伤害保障。

经过慎重考虑，本人基于以下原因决定放弃参加学校提供的保险服务：
1. （请详细说明放弃保险的原因，例如已有其他保险计划、个人健康考虑等。

）
本人在此郑重承诺：
1. 放弃学校提供的保险服务是本人自愿的决定，与学校及其他任何第三方无关。

2. 放弃保险后，本人将自行承担在校期间可能发生的所有医疗费用和意外伤害风险。

3. 本人将及时向学校提供本人的保险信息，以证明本人已通过其他途径获得了相应的保险保障。

4. 本人理解并接受，一旦放弃学校保险，将无法享受学校保险计划下的任何福利和保障。

5. 如因本人未及时提供保险信息或信息不实导致的后果，由本人自行承担。

本人已阅读并理解上述内容，愿意遵守承诺书中的所有条款。

承诺人签名：________________
日期：____年____月____日
（请在签名前仔细阅读本承诺书，并确保所有信息的真实性和准确性。

）。

放弃交学生保险保证书

放弃交学生保险保证书尊敬的学校领导、老师及保险机构负责人：一、保证事项1. 我已充分了解学生保险的内容和范围，明白其为我提供的安全保障和可能带来的益处。

2. 我已充分考虑到自身和家庭的经济状况，经过慎重考虑，决定放弃参加学生保险计划。

3. 我承诺在今后因疾病、意外等原因导致的医疗费用、损失及风险，均由本人及家庭自行承担，与学校及保险机构无关。

二、原因说明我放弃参加学生保险的原因主要是（请在此处详细说明原因，如家庭经济状况良好，已购买其他保险等）。

三、承诺事项1. 我将严格遵守学校的各项规定，保持良好的学习和生活习惯，注重自身安全。

2. 我将尽力避免可能的风险和危险行为，确保自身安全。

3. 我将及时向学校报告任何可能影响我健康和安全的情况。

四、声明与保证1. 我保证以上所述均为真实情况，无任何隐瞒或虚假内容。

2. 我将严格遵守本保证书的承诺，愿意承担相应的责任和后果。

3. 本保证书自签署之日起生效，直至我离校或学校规定的终止日期为止。

我再次确认放弃参加学生保险计划，并愿意为此承担一切责任和后果。

感谢学校及保险机构对我的理解和支持。

学生签名：____________________日期：____________________家长签名：____________________日期：____________________（注：本保证书仅为示例，具体内容可根据实际情况进行调整。

）放弃交学生保险保证书（1）尊敬的学生保险机构负责人：我，（您的姓名），作为（学校名称）的一名学生，（学号或学生身份识别信息），特此写下这份保证书，表明我决定放弃参与学生保险计划。

我充分理解学生保险的重要性和意义，也明白该保险计划是为了保障学生在突发意外或疾病等情况下得到及时有效的医疗救助和经济支持。

基于个人原因和家庭经济状况，我决定放弃参与此次学生保险计划。

我郑重承诺并保证以下几点：1. 我已经充分了解并清楚知道放弃参与学生保险计划可能带来的风险和后果，包括在意外发生时可能无法获得及时有效的医疗救助和经济支持。

学生弃保承诺书

学生弃保承诺书
本人，姓名：________，身份证号：________，学号：________，现就读于________大学（学院）________专业，特此作出如下承诺：
1. 我已充分了解并理解学校关于学生保险的相关政策和规定，包括但不限于保险的种类、保险的覆盖范围、保险的生效条件以及保险的赔付流程。

2. 我自愿放弃学校提供的保险服务，并且对于因未参加保险可能带来的一切风险和后果，我将自行承担，不向学校提出任何形式的赔偿或补偿要求。

3. 我承诺在放弃保险期间，将采取必要的措施保护自身安全，遵守法律法规，不参与任何可能危及自身安全的非法活动。

4. 我承诺在放弃保险期间，若发生任何意外事故或疾病，我将自行负责处理相关医疗费用，不向学校或他人转嫁经济负担。

5. 我承诺在放弃保险期间，若因个人原因导致无法继续学业，我将自行承担由此产生的学业中断后果，不向学校提出任何形式的补偿或退费要求。

6. 我承诺在放弃保险期间，若因个人原因导致学校或他人遭受损失，我将依法承担相应的法律责任。

7. 本承诺书自本人签字之日起生效，有效期至本人毕业或重新选择参加保险之日止。

本人已认真阅读上述承诺内容，并对其含义及后果有充分理解。

本人
自愿签署本承诺书，承诺遵守上述各项条款。

承诺人签字：________
日期：________年____月____日
（注：本承诺书为模板，具体内容需根据实际情况进行调整和补充。

）。

大学生放弃保险承诺书

大学生放弃保险承诺书
本人，姓名（此处填写姓名），性别（此处填写性别），身份证号码（此处填写身份证号码），系（此处填写所在学校名称）的在校大学生。

经过认真考虑，我决定放弃学校提供的保险服务，并自愿承担由此产生的一切后果。

一、我已充分了解并认识到保险的重要性，但基于个人原因，我选择放弃购买学校推荐的保险产品。

二、我明白放弃保险可能带来的风险，包括但不限于意外伤害、疾病等情况下的医疗费用负担，以及可能因此产生的经济压力。

三、我承诺，若未来发生任何需要保险理赔的情况，我将自行承担所有费用，不会向学校提出任何形式的赔偿要求。

四、我保证，我的这一决定是完全自愿的，没有受到任何外界压力或诱导。

五、我理解并同意，一旦签署本承诺书，即表示我放弃了学校提供的保险服务，学校将不再承担任何与保险相关的责任。

六、我确认，我已经仔细阅读并理解了本承诺书的全部内容，对于其中的每一项条款均无异议。

七、本承诺书一式两份，一份由我本人保留，另一份交由学校备案。

签署人（签字）：__________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书仅为示例文本，具体内容应根据实际情况进行调整。

）。

放弃交学生保险保证书

尊敬的学校领导：您好！我是XXX，现在就读于贵校XXX专业。

在此，我诚挚地向您提交我的放弃交学生保险的申请。

首先，我想对学校领导和老师们表示衷心的感谢。

在我求学的过程中，学校一直关心着我们的成长，为我们提供了良好的学习环境和优质的教育资源。

同时，学校还为我们购买了学生保险，以保障我们在校期间的人身安全。

这份关爱让我倍感温暖，也让我更加坚定了努力学习的信念。

然而，在深入了解学生保险的相关政策后，我决定放弃交学生保险。

这个决定并非轻率之举，而是经过深思熟虑后作出的。

首先，我家庭经济条件相对较好，具备一定的风险承受能力。

在遇到突发状况时，我相信家庭可以为我提供必要的支持。

此外，我自身注重锻炼身体，保持良好的生活习惯，相信可以通过努力保持良好的健康状况。

其次，我认为保险是一种商业行为，而学生保险的保障范围和赔偿标准相对有限。

在实际生活中，我们可能面临的风险和意外情况远远超出了保险的覆盖范围。

因此，我将有限的资金投入到保险中，未必能获得充分的保障。

相反，我可以将这些资金用于自身的成长和发展，如购买书籍、参加实践活动等，以提高自己的综合素质和竞争力。

最后，我希望通过放弃交学生保险，能够为家庭减轻一定的经济负担。

学生保险的费用虽然不高，但累积起来也是一笔不小的开支。

我将这部分资金节省下来，可以用于家庭的其他需要，或为将来的生活和事业做好准备。

在此，我郑重声明：放弃交学生保险的决定是我自愿作出的，与学校、家庭和其他因素无关。

我深知此举可能带来的风险，但相信通过自身的努力和家庭的支持，可以克服这些困难。

同时，我也会珍惜在校期间的每一份关爱，努力学习，为自己的未来打下坚实的基础。

最后，请学校领导和老师们谅解我的决定，并允许我放弃交学生保险。

我将怀揣感激之情，为实现自己的人生目标而努力奋斗。

此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

大学生放弃保险承诺书模板

大学生放弃保险承诺书模板
本人姓名：_____________________
学号：_________________________
所在学院：________________________
专业：__________________________
年级：_________________________
鉴于本人已充分了解学校提供的保险服务内容及其重要性，经过慎重
考虑，现自愿放弃参加学校推荐的保险计划，并对以下事项作出承诺：
1. 我已清楚了解放弃保险可能带来的风险和后果，包括但不限于医疗
费用、意外伤害等个人承担的风险。

2. 我放弃保险是出于个人自愿，未受任何外界压力或诱导，学校及相
关部门对此决定不承担任何责任。

3. 如在学期间发生任何意外事故或健康问题，我将自行承担由此产生
的全部费用和后果，不向学校提出任何赔偿或补偿要求。

4. 我将定期关注自己的健康状况，积极参与体育锻炼，提高自我保护
意识，减少意外风险。

5. 本承诺书一旦签署，即视为本人对上述内容的确认和同意，具有法
律效力。

6. 本承诺书一式两份，本人保留一份，另一份交由学校备案。

本人签名：_____________________
日期：_________________________
（注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

）。

自愿放弃购买学平险协议书5篇

自愿放弃购买学平险协议书5篇篇1甲方（学校）：[学校名称]乙方（学生）：[学生姓名]丙方（家长）：[家长姓名]根据相关法律法规，经甲方、乙方、丙方友好协商，达成以下协议：一、协议内容1. 乙方自愿放弃购买学平险，即学生平安保险。

学平险是一种针对学生的综合性保险，通常包括人身意外伤害、住院医疗、意外医疗等多种保障。

2. 乙方放弃购买学平险的原因在于，其家长丙方认为乙方已经参加了其他保险，如社会保险、商业保等，且保障范围已经足够，无需再购买学平险。

3. 甲方在了解到乙方放弃购买学平险的情况后，将尊重乙方的选择，并在协议中明确记录。

4. 协议生效之日起，乙方将不再享有学平险提供的保障。

甲方将不再负责为乙方办理学平险的投保、续保等相关事宜。

5. 如果乙方或丙方在协议生效之后反悔，要求重新购买学平险，甲方将按照正常的投保流程进行处理。

二、协议效力1. 本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效。

2. 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

具有同等法律效力。

三、其他约定1. 甲方有权对乙方的保险选择进行监督和管理，确保乙方的保险选择符合相关法律法规和学校规定。

2. 乙方在购买其他保险时，应充分了解保险条款和保障范围，确保所选保险能够真正保障自身的权益。

3. 丙方作为乙方的家长，应对乙方的保险选择负起监督和管理责任，确保乙方所选保险能够真正保障自身的权益。

4. 本协议未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商解决。

如协商不成，可通过仲裁或诉讼解决。

四、违约责任1. 甲、乙、丙三方应本着诚实信用的原则履行本协议。

如一方违约，应承担相应的法律责任。

2. 乙方或丙方如未能按照协议约定履行相关义务，甲方有权解除本协议，并要求乙方或丙方承担相应的违约责任。

五、法律适用和管辖1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 如本协议在履行过程中发生争议，甲、乙、丙三方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

中、小学生自愿放弃购买学生保险承诺书

中、小学生自愿放弃购买学生保险承诺书
学生自愿放弃购买保险承诺书
本人已充分了解学校和保险公司有关中学生保险的政策。

根据自愿购买保险的原则，本人自愿放弃购买学校建议的学生意外伤害医疗和疾病住院保险，该保险每人每年需要支付80元保险费。

如果在校期间因意外伤害导致门诊或住院，或因重大疾病住院需要支付一切费用，本人及其家庭有足够的经济能力妥善处理。

本人及其家庭承诺不会向学校提出任何要求和条件，并同意按照国家、重庆市等相关部门文件的规定执行。

班级。

学生（签名）。

家长（签名）：
家长联系电话。

日期：年。

月。

日。

学校学生退保险承诺书

学校学生退保险承诺书
尊敬的保险公司：
本人作为学校学生，已充分了解并认识到保险的重要性，以及保险在个人生活中所扮演的角色。

然而，经过慎重考虑，我决定退出目前由学校统一购买的学生保险计划。

在此，我向贵公司做出以下承诺：
1. 我已充分理解并接受退保后可能带来的风险和后果，包括但不限于医疗费用、意外伤害等个人风险的自担。

2. 我承诺在退保后，将自行承担所有因个人原因导致的医疗费用和相关损失，不会向贵公司提出任何形式的索赔。

3. 我已与家长或监护人充分沟通，并得到了他们的理解和支持。

家长或监护人也已明确知晓退保可能带来的风险，并同意我做出的决定。

4. 我承诺在退保后，将密切关注个人健康状况，并采取必要的预防措施，以降低可能发生的风险。

5. 我理解并同意，一旦退保，将无法享受贵公司提供的保险服务和保障，包括但不限于医疗费用报销、意外伤害赔偿等。

6. 我承诺在退保过程中，将遵守贵公司的所有规定和流程，确保退保手续的顺利进行。

7. 我承诺在退保后，如有需要，愿意配合贵公司进行相关的退保手续和资料的提交。

我在此声明，以上承诺是基于我的自愿选择，不存在任何形式的强迫或误导。

我将对自己的决定负责，并承担相应的后果。

此致
敬礼！
学生签名：__________
日期：____年____月____日。

大学生放弃保险承诺书

大学生放弃保险承诺书
本人姓名：_____________________
学号：_____________________
身份证号：____________________
所在学院：___________________
专业班级：___________________
本人自愿放弃学校为大学生提供的保险，现做出如下承诺：
1. 我已充分了解学校提供的保险内容及其重要性，包括但不限于意外伤害保险、医疗保险等。

2. 我自愿放弃参加上述保险，放弃后，若发生任何意外伤害或疾病，本人将自行承担所有责任和相关医疗费用。

3. 我保证在放弃保险期间，将加强自我保护意识，遵守法律法规，注意个人安全，避免参与高风险活动。

4. 我明白放弃保险后，学校将不再承担因意外伤害或疾病所产生的任何经济责任。

5. 本人承诺，若因个人原因导致需要保险赔付的情况发生，将不向学校提出任何赔偿要求。

6. 本人承诺，以上信息真实有效，如有虚假，愿意承担由此产生的一切法律后果。

7. 本承诺书自本人签字之日起生效。

本人签字：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书为模板，具体内容可能需要根据实际情况进行调整。

）。

放弃学校保险承诺书标准版写

放弃学校保险承诺书标准版写尊敬的学校管理部门：本人姓名：_____________________学号/工号：_____________________所在院系/部门：__________________联系电话：_____________________本人在充分了解学校为学生/教职工提供的保险计划及相关权益后，经过慎重考虑，自愿放弃参加学校提供的保险计划。

现就放弃学校保险事宜，作出以下承诺：一、本人已充分了解并理解学校提供的保险计划内容，包括但不限于保险范围、保险责任、保险期限、保险金额等。

二、本人自愿放弃参加学校提供的保险计划，放弃后所产生的一切后果和风险，由本人自行承担。

三、本人放弃保险后，若发生任何意外事故或疾病，将不向学校提出任何形式的赔偿或补偿要求。

四、本人承诺在放弃保险期间，将自行购买其他保险产品，以确保自身权益得到保障。

五、本人承诺在放弃保险期间，将遵守国家法律法规及学校规章制度，不参与任何违法违规活动。

六、本人承诺，若因本人放弃保险而给学校带来任何损失或不良影响，本人将承担相应的法律责任。

七、本人承诺，本承诺书一旦签署，即视为本人对放弃学校保险事宜的最终决定，不得以任何理由反悔。

八、本人已阅读并理解本承诺书的全部内容，对本承诺书的内容无异议。

九、本承诺书自本人签字之日起生效。

本人签名：_____________________日期：____年____月____日（学校管理部门盖章）学校管理部门负责人签字：____________日期：____年____月____日注：本承诺书一式两份，本人和学校管理部门各执一份，具有同等法律效力。

学校学生退保险承诺书

学校学生退保险承诺书
本人，学号：______________，姓名：______________，性别：
________，身份证号码：______________，系________学校________学院（系）________专业________年级学生。

鉴于本人已充分了解并自愿参加学校组织的保险计划，现因个人原因决定退出该保险计划。

在此，本人郑重承诺如下：
1. 我已充分了解并明白退出保险计划可能带来的风险和后果，包括但不限于在保险期间内发生的任何意外伤害、疾病等，将无法获得保险公司的赔偿。

2. 我自愿放弃因参加学校保险计划所享有的一切权益，包括但不限于保险金的申请和领取。

3. 我将自行承担因退出保险计划后可能产生的一切医疗费用、赔偿责任等，学校及保险公司不承担任何责任。

4. 我保证在退出保险计划后，不会因个人原因向学校或保险公司提出任何形式的赔偿要求。

5. 如因本人原因导致学校或保险公司遭受任何损失，本人愿意承担相应的法律责任和经济赔偿。

6. 本承诺书自本人签字之日起生效，具有法律效力。

本人已仔细阅读并理解上述承诺内容，自愿签署本承诺书。

学生签字：______________
日期：______________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。

）。

放弃投保学平险承诺书

放弃投保学平险承诺书放弃投保学平险承诺书范文（精选10篇）在现在的社会生活中，承诺书对我们的作用越来越大，承诺书通常是要求以书面订立的合同，其承诺也必须采取书面形式。

还是对承诺书一筹莫展吗？以下是店铺收集整理的放弃投保学平险承诺书范文（精选10篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

放弃投保学平险承诺书1尊敬的先生/女士：感谢您对平安的信任和支持。

正是缘于千万象您一样客户的大力支持和深厚信任，平安保险才取得了今天的成绩和辉煌！一张保单，一诺千金。

在未来的日子里，您的需要及您全家人的幸福将是我们服务追求，衷心祝愿：在人生的途中，平安永远伴随您。

本人，杨森是您的保险代理人。

“客户至上，服务至上”是我从业的最高操守，是我毕生追求的目标！今后在对您的服务中我将竭力做到：1、需要服务时保证你能及时联系我，我的联系方式：2、如果我的联系方式发生变化，保证及通知您。

3、如果公司有新资讯或新险种推出，我保证你将是最有权利了解的人。

4、如果您因疏忽未能按时缴纳保费，或您通讯方式发生变化时，请及时联系我，我将为您提供相应服务。

承诺人：日期：放弃投保学平险承诺书2本人：xxx，身份证号码：xxx，户籍地xx，本人系xxx单位（以下简称“单位”）在职员工，本人已与单位签订了正式劳动合同。

经过单位对社会保险体系中养老保险、失业保险及基本医疗保险体系的讲解，本人已经充分了解社会保险体系中养老保险、失业保险及基本医疗保险缴纳所能享受的权利及应承担的义务。

但本人因个人原因，主动要求自行缴纳社会保险且在单位工作期间不做变更。

单位每月给予元的保险金补贴，该补贴每月随工资一起发放。

本人承诺，在单位工作期间将按规定按时、足额地缴纳社会保险金，若因本人没有进行缴纳社会保险而出现的任何纠纷由本人自行承担。

承诺人：日期：放弃投保学平险承诺书3本人因个人原因，出于本人真实意思表示拒绝在XXXXX有限公司工作期间缴纳社会保险，并承诺不因此事到人力资源和社会保障局等部门投诉、仲裁或到法院提起诉讼。

自愿不参加学生保险承诺书三篇

自愿不参加学生保险承诺书三篇篇一：自愿不参加XX学生人身保险承诺书本人已知晓学校组织、宣传的学生应自愿参加人身保险（包含学生平安险、意外伤害医疗险和疾病医疗险）的相关事宜，经本人及家长慎重考虑，决定自愿不参加XX学生保险投保，同时本人承诺：本人在校期间所发生的各项医疗费用及相关意外事故责任由学生本人及家长承担。

承诺学生所在系、班级：承诺学生签名：时间：年月日（以上均由承诺学生本人填写）家长姓名及联系电话：与家长联系情况：班主任意见及签名：年月日家长_______ 学生________性别______年龄_____就读班级______家庭住址______________________________本人符合购买学生平安保险的条件，由于个人原因，本人自动放弃学生平安保险，因此产生的一切后果由本人承担。

本人现承诺：1、放弃参加学生平安保险的一切法律后果由本人负责。

2、本人保证以后不以任何方式就学生平安保险向学校提出任何权利主张。

3、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应的法律责任。

承诺人签字：身份证号码：身份证住址：年月日本人已充分知晓学校、保险公司关于学生平安保险的相关政策。

按照自愿购买医疗保险的原则，自愿放弃购买学校建议的学生意外伤害医疗和疾病住院保险（按学制每人每年55元保险费）。

如在校期间因意外伤害造成门诊或住院，或因重大疾病住院所发生的一切费用开支，本人及家庭有经济能力妥善解决，保证不会向学校提出任何要求和条件，本人及家庭同意按照国家、重庆市等相关部门文件严格执行。

所在学院：专业班级：学生（签名）：家长（签名）：家长联系电话：日期：年月日。