动脉瘤手术的全程麻醉管理

麻醉过程
▪ 13:15 患者平车推入手术室，入室后常规心电监护。 ▪ 13:25 行右桡动脉穿刺并置管监测BP 115/70mmHg，HR 60次/
分，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。 ▪ 13:30 开始麻醉，行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。 ▪ 麻醉诱导：丙泊酚100mg+舒芬太尼30μg+酮洛酸氨丁三醇30mg+
病例摘要
▪ 既往史：既往体健，无传染病及外伤手术史。无家族史、无食品及药物 过敏史。
▪ 入院查体：发育正常，营养良好，急性病面容，体型适中，自主体位， 神志嗜睡，查体合作。格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（E4V5M6）， 左眼眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射减弱，右 侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼眼球活动受限，张口三指，颈 强直，气管居中，双肺呼吸音粗，未见明显干、湿性啰音，心脏听诊未 及明显病理性杂音，四肢肌张力正常。
碍，持续时间约数分钟，清醒后恶心欲吐，无畏寒发热，无四肢抽搐等 不适，求诊于咸丰县人民医院，行头部CT及头部MR检查示小脑梗塞， 经对症处理（抗凝、降血脂等）后症状好转出院。五天前出现左眼球活 动受限，左眼眼睑下垂，头痛头昏仍存在，再次求诊于咸丰县人民医院， 行头颈部CT动脉成像提示：左侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血可能。
麻醉管理总结
麻醉管理总结
▪ 颅内动脉瘤患者手术麻醉过程力求平稳，如果BP过高，应先控制 在合理水平后再开始诱导，严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道 梗阻，尽可能减少气管插管心血管应激反应，麻醉中易出现BP波 动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏 醒期，应采取措施防治，加深麻醉和镇痛药，或追加小剂量β受体 阻断剂。
深入思考
▪ 完善围术期镇痛 ▪ 颅内动脉瘤夹闭术看似是一个简单手术，但是实际此类患者的麻
醉管理十分复杂，麻醉科医生需要完善围术期镇痛，维持患者BP、 颅内压以及脑灌注的稳定。
深入思考
▪ 重视呼吸管理 ▪ 氧分压和二氧化碳分压与脑血流、颅内压的调节密切相关；严重
的急性脑损伤可引起其他脏器功能失调，尤其是肺损伤。综上， 除血流动力学以外，颅脑手术患者的呼吸管理也很重要。
谢谢观看
深入思考
▪ 优化液体管理 ▪ 脑外科手术应当慎用胶体液，手术出血量并不大，血色素尚可，
术中补充的1,000ml胶体液欠妥当，易引起脑水肿。
深入思考
▪ 血压管理 ▪ 血压和脑灌注压的维持是此类手术的管理难点，我国《重症动脉
瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015版）》中提出，目前尚 不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳BP水平，动脉瘤处理前 可将收缩压控制在140～160mmHg（中等质量证据，强推荐）。
羟乙基淀粉液1,500ml、20%甘露醇250ml，总尿量1,500ml，失血量约 600ml。手术结束前予以呋塞米20mg静推。 ▪ 19:00 手术结束，19:25拔管，拔管前，患者自主呼吸恢复，不维持供 氧SpO2可以达97%，意识未恢复，刺激有反应，瞳孔不等大，19:45出 手术室。
术后转归
深入思考
2、患者术前BP升高其实是一种保护机制，当手术开始打开脑膜后， 颅内压下降，机体BP会随之下降。但是术前显著的BP升高会导致 脑血管痉挛，增加患者脑梗、动脉瘤破裂风险，因此尽早去骨瓣减 压是改善患者预后的关键。
深入思考
▪ 问题二：动脉瘤患者术中如何控制BP平稳，保证重要脏器的灌注？ 1、患者入室前BP处于正常值，诱导前后、插管时BP均正常。头架 固定时，患者BP剧升，可能与麻醉深度不够相关，故动脉瘤患者诱 导前可以监测脑电双频指数（BIS），指导监测麻醉镇静深度，调 整麻醉药物用量。术中持续监测有创动脉血压，监测中心静脉压， 是否血容量不足，及时补充循环血容量，及时复查血气分析，监测 血氧分压、氧饱和度，保证重要脏器氧供。
▪ 术后第二天 患者神志昏迷，意识未恢复，HR 68次/分，RR 18 次/分，BP 92/58mmHg（血压由升压药物维持），GCS评分6分 （E1V1M4）。双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，光反射减弱， 右侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，双肺闻及少许湿啰音。复查 头颅CT未发现明显出血灶，颅内大面积水肿。
术后转归
▪ 术后第一周 复查头颅CT左侧额颞叶出血较前吸收，脑水肿减轻； 肺部CT：两肺炎性病变较前进展，右侧气胸基本吸收。
▪ 术后第二周 复查头颅CT示：左侧额颞叶出血及头皮血肿较前吸 收，脑肿胀好转（图1）。肺部CT示：左肺炎性病变较前明显吸 收，右肺炎性病变基本吸收。
术后转归
术后转归
▪ 出院 患者呈睁眼昏迷状态，四肢刺痛无反应，自主呼吸尚可， 无呼吸困难，无呕吐及抽搐，P 95次/分，RR 18次/分（规则）， BP 100/65mmHg（血压需要血管活性药物维持）。
病例摘要
▪ 心电图：窦性心动过缓伴不齐 ▪ 实验室检查：血红蛋白（Hb）104g/L；低密度脂蛋白2.04mmol/L；脂
蛋白0.98g/L ▪ 术前检查：患者神志嗜睡，呼叫睁眼，诉时感头痛头昏，时感恶心欲吐，
精神食欲睡眠差，血压（BP）120/80mmHg，心率（HR）65次/分（规 则），呼吸频率（RR）约19次/分（规则），心肺听诊未闻及明显异常。 美国麻醉医师协会（ASA）Ⅳ级，心功能Ⅱ级。 ▪ 拟行手术：气管插管全麻下行开颅动脉瘤夹闭术。
深入思考
▪ 患者术前有颅内压升高的表现（恶心呕吐、头晕等），术后存在广泛的 脑水肿且处于昏迷状态，说明该患者手术或麻醉管理存在不当之处。此 类患者麻醉管理需注意：
①尽量避免吸入高浓度的氟烷、七氟醚； ②尽量降低颅内压； ③监测脑氧饱和度等指标； ④避免持续的高容量； ⑤加深麻醉的效果不好，可给予血管活性药物。
动脉瘤手术 的全程麻醉 管理
副标题
前言
▪ 颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉，麻醉科医生应在术前了解患 者所有器官系统的病理生理状态、外科及监测的需要，进行术前 评估并制定合理的麻醉方案。
病例摘要
▪ 患者，女，47岁，体重55kg ▪ 主诉：突发头痛11天，左眼睑下垂5天。 ▪ 现病史：患者于入院前11天无明显诱因下突发头痛，并出现短暂意识障
麻醉管理总结
▪ 为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉 需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持动脉血二氧化 碳分压（PaCO2）在4kPa（30mmHg）左右。
▪ 为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体 管理上近年来主张脑动脉瘤手术患者，为防止脑血管痉挛，倾向 于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。
▪ 术中三次复查血气，提示K+ 3.09mmol/L，Ca2+ 0.944mmol/L，Hb 86g/L， 予以1g氯化钾及1g葡萄糖酸钙对症处理。
麻醉过程
▪ 16:15 输注悬浮红细胞3u。后复查血气分析基本正常，Hb 94g/L。 ▪ 18:18 输自体血120ml。手术期间共输注乳酸钠林格注射液1,000ml、
▪ 双眼无肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射消失， 右侧瞳孔直径约2mm，对光反射减弱，双肺呼吸音减弱，可闻及 湿性啰音，双下肢无水肿，四肢肌张力不高，病理反射未引出。
深入思考
▪ 问题一：此例病案中患者在手术开始前，动脉血压升高的原因是 什么？
1、手术开始前上头架时容易引起高血压，要注意适当加深麻醉深 度；由于患者颅内压较高，为保证机体脑灌注，自身血压随之反射 性升高，此时降压并无必要。
▪ 可能与术中动脉瘤夹闭后，动脉血压持续较低，导致颅内灌注压 降低，及术中对血管的损伤致脑血管痉挛，造成脑皮质缺血缺氧 性损伤甚至坏死；可能与手术直接损伤大脑皮质区域相关；可能 与术后脑水肿、脑出血造成脑梗塞相关。
深入思考
▪ 动脉瘤破裂的原因包括麻醉诱发因素（呛咳等）、外科因素。患 者术前一过性的显著的血压升高，可导致脑血管痉挛、增加脑梗、 动脉瘤破裂的几率，从而影响患者预后。
罗库溴铵50mg+盐酸戊乙奎醚0.2mg+地塞米松10mg，缓慢分次 静推，诱导过程平稳。
麻醉过程
▪ 13:35 于可视喉镜下气管插管，置入深度22cm，胸廓有起伏。 ▪ 13:40 行右锁骨下中心静脉穿刺。后患者于仰卧位头架固定，期
间患者BP最高升至160/85mmHg，予以丙泊酚30mg+舒芬太尼 20μg静推，BP逐渐下降至140/80mmHg。
麻醉过程
▪ 14:10 手术开始，术中患者动脉血压基本平稳，维持在100～120/60～ 75mmHale Waihona Puke Baidug之间。麻醉维持：丙泊酚以4mg/（kg·h）持续静脉泵注，瑞芬太 尼以0.15μg/（kg·min）持续静脉泵注，1%七氟醚持续吸入维持麻醉。
▪ 手术开始后，在打开脑膜前，发现颅内压高，脑组织水肿，于打开硬脑膜 前输注20%甘露醇250ml减轻水肿。
深入思考
▪ 问题三：此例患者术后意识无法恢复的可能原因？ ▪ 术后患者自主呼吸恢复，意识丧失，对光反射消失，四肢刺痛无
反应。呼吸中枢分布于大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓各级， 参与呼吸节律的产生与调节；瞳孔对光反射中枢在中脑顶盖前区， 躯体感觉中枢位于大脑皮质的中央后回。
深入思考
▪ 术后患者意识未恢复的原因可能与术中脑灌注压不足，脑干缺血 梗死相关，脑干包括中脑、脑桥、延髓，是大脑、小脑与脊髓相 互联系的通路；