动脉瘤手术的全程麻醉管理
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理1.2麻醉方法：术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。
入室后行BP、ECG、SPO2、PetCO2监测。
麻醉诱导用药为咪唑安定1-2mg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg。
麻醉维持以微量泵输注维库溴胺与瑞芬太尼合剂（2mg瑞芬太尼+14mg维库溴胺用生理盐水稀释至50ml）,开始按瑞芬太尼0.1-0.12ug/kg.min的速率泵注，打开异氟烷浓度至0.8-1.2%。
麻醉后行桡动脉及锁骨下静脉穿刺测压。
在切皮、开颅骨等手术刺激大的步骤静脉追加0.05-0.1mg芬太尼。
采取过度通气维持PaCO2在30-35mmHg。
剪开硬膜之后给予甘露醇0.5-1mg/kg或呋塞米10-20mg静注。
动脉瘤夹闭后给予晶体、胶体或血液将中心静脉压升高至10-12mmHg。
随着手术时间的延长，逐渐降低瑞芬太尼的静脉输注速率至0.05ug/kg·min。
术终前先停静脉泵泵注的瑞芬太尼和维库溴胺，吸入0.5-0.8%异氟烷。
术终吸痰、拔管前静注利多卡因1mg/kg和或艾司洛尔0.5mg/kg。
2 结果诱导后患者血压低于基础值，但MAP均在55mmHg以上。
气管插管，开颅期间血压稳定，心率稍快，无一例动脉瘤破裂。
分离动脉瘤时破裂1例，经控制性降压后完成血管夹闭。
其余13例均顺利完成手术。
讨论：颅内动脉瘤是动脉内腔局部的扩张，动脉壁的局部脆弱，内部压力增加而引起的一种瘤性突出。
颅内动脉瘤病人手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。
麻醉管理的目标为控制动脉瘤的跨壁压，同时保证足够的脑灌注、氧供和术野暴露充分，使脑松弛。
动脉瘤跨壁压差（TMP）=瘤内压（动脉压）-瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP=MAP-ICP）。
因此评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。
颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理课件
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动脉瘤破裂致SAH病理生理
SAH
刺激痛觉敏感结构 颅内压增高
血细胞崩解
血液凝固，阻 塞CSF回流
头痛
CVS
CA、炎性介质释放
脑积水
下丘脑 功能紊乱
无菌性脑膜炎
脑梗
发热、Glu↑、 心肌损伤、心律失常
颅内动脉瘤--诊断与治疗
诊断：CT、MRA有参考价值。数字减影血管照影
（DSA）为金标准，对判断动脉瘤的位置、大小、数目 和确定手术方案等十分重要。
3.严重并发症预防与处理
b.脑缺血--脑梗死
血栓形成或原有血栓脱落、弹簧圈到位 不正确导致正常血管栓塞、CVS等。
预防：对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血 管痉挛。 处理：溶栓或取栓术；取出逃逸的弹簧圈；尼莫地平全 程足量使用。
总结
1. 熟悉动脉瘤相关病理生理 2. 维持循环稳定 3. 关注手术进度及严重并发症的识别
1.术前评估 2.麻醉管理 3. 严重并发症预防与处理
1.术前评估
a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤 b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎 c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征 d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级
Hunt和Hess分级 I 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直 II 级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他
颅内动脉瘤--概述
颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分， 80%发生于 Willis环前半部。是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原 因。发病年龄以40-60y常见。动脉瘤破裂居脑血管意外第三 位，起病急，致残率、死亡率高，约1/3直接死亡，1/3死在 医院，仅1/3经治疗得以幸存。
颅内动脉瘤手术的麻醉管理
颅内动脉瘤手术的麻醉管理目的本研究通过观察颅内动脉瘤手术麻醉过程，为颅内动脉瘤手术麻醉管理提供依据。
方法对术前清醒的65例颅内动脉瘤患者，麻醉前采用肌注鲁米纳和阿托品。
麻醉诱导采用咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、异丙酚、利多卡因。
麻醉维持采用泵注异丙酚和瑞芬太尼，分次静注维库溴铵，异氟醚吸入。
术中加深麻醉及静注乌拉地尔或艾司洛尔。
手术结束时，保持患者处于浅麻醉状态进行吸痰拔管。
结果颅内动脉瘤患者65例术中麻醉维持平稳，达到控制性降压效果。
手术成功65例，占100%；诱导插管时心率和平均动脉压相对平稳50例，占76.9%；术后随访麻醉并发症为0%。
结论加强对颅内动脉瘤患者术前、术中、术毕的麻醉管理，合理使用麻醉药物，能明显提高动脉瘤手术的成功率。
标签：颅内动脉瘤；手术；麻醉；管理目前，脑血管疾病患者增多，病情更加复杂化，对脑血管疾病的治疗难度相应增大。
颅内动脉瘤是临床常见的脑血管疾病之一，患病数量多，病情发展快，需要手术的比例逐年增长，对于手术时的麻醉技术及管理需求也在上升[1]。
颅内动脉瘤手术麻醉具有很高的复杂性和技术性，不具有较高的专业技能及管理经验的麻醉医师难以达到立项的麻醉效果。
下面，从术前评估与准备，术中监视与管理两个方面对颅内动脉瘤手术麻醉管理做一探讨。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2012年11月～2014年11月收治的颅内动脉瘤患者65例，其中男31例，女34例，年龄32～75岁；这65例患者全部属于术前清醒的颅内动脉瘤患者。
1.2 方法采取回顾性分析法，研究颅内动脉瘤患者手术麻醉的效果。
2 术前评估与准备2.1 术前评估颅内动脉瘤患者术前，有的患者病情相对较轻；有的患者是急诊入院，病情相对较重。
要特别关注患者入院时的潜在心血管系统损伤状况。
如果发现平均动脉压降低，则判断可能发生了脑缺血[2]。
正确判断患者当时的心血管功能状态，才能实现合理选择麻醉方式、麻醉药物，便于管理，促进患者早日、快速恢复正常状态。
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉(一)
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉(一)【摘要】颅内动脉瘤患者手术治疗时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导期及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高，而一旦发生破裂，病死率高达50%以上〔1〕，所以对麻醉管理带来了一定难度，术中麻醉管理平稳得当，为手术的成功奠定了良好的基础。
【关键词】静吸复合麻醉；气管内插管；控制性降压；颅内动脉瘤夹闭术1资料与方法1.1一般资料颅内动脉瘤手术患者10例，年龄36岁~67岁，男4例，女6例，术前均为蛛网膜下腔出血后住院手术治疗，ASAⅠ级~Ⅲ级。
1.2麻醉方法术前0.5h给患者肌肉注射阿托品0.5mg，咪唑安定5mg。
麻醉方式采用气管内插管，静吸复合麻醉。
麻醉诱导用福尔利0.2mg/kg~0.4mg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg~0.2mg/kg，芬太尼4μg/kg〔2〕，氟哌利多0.1mg/kg，快速诱导气管插管，术中维持用异氟醚持续吸入，芬太尼、维库溴铵间断追加，连续ECG、BP、SpO2持续监测，根据血压水平和尿量，调整输血输液速度。
其中有3例患者术中采取控制性降压〔3〕，使平均动脉压保持在9.33kPa~10.66kPa（70.0mmHg~80.0mmHg）水平，术毕患者带气管导管送回ICU。
2结果10例患者术中BP、ECG、SpO2维持平衡，无一例血管破裂、痉挛，术后恢复良好。
3讨论颅内动脉瘤是为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损，内部压力增高而引起的一种瘤状突出。
70%~80%为先天性的，其余为动脉硬化性和感染性的动脉瘤约占18%，极少数可以由外伤引起。
据统计，每13000人中，每年就有一名蛛网膜下腔出血的患者。
而蛛网膜下腔出血的原因中，颅内动脉瘤占51%，该病多见于青、中年患者。
起病急、症状重，如救治及时，非但可免于死亡，还可获得治愈，所以值得重视。
为确保颅内动脉瘤患者手术平稳顺利，我认为麻醉处理主要应注意以下几点：3.1术前准备必须充分一般原则同脑出血的患者，对术前情绪紧张者应加用安定剂，剂量相对较大。
颅内动脉瘤的麻醉管理案例分享
汇报人： 2023-11-30
目录
• 麻醉前用药 • 麻醉诱导 • 麻醉维持 • 术中需要哪些监测
01
CATALOGUE
麻醉前用药
麻醉前用药
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神经外科手术患者使用 术前用药应慎重，特别 是颅压增高的患者对神 经抑制药特别敏感，一 般不必使用。
但对于颅内血管疾患、 颅内动脉或肌内注 射，也可给地西泮0.1～ 0.2mg/kg静脉或肌内注 射。
麻醉性镇痛药可抑制呼 吸而导致高碳酸血症和 脑血流、颅压增加的危 险，应避免术前给药。
术前应用该通道阻滞剂 尼莫地平或尼卡地平、 抗惊厥药、皮质激素要 继续应用直到手术开始 。
在麻醉诱导前要给予降 低胃酸的药物（奥美拉 唑或西咪替丁）和加快 胃排空的药物。
02
CATALOGUE
麻醉诱导
麻醉诱导
患者入手术室后开放双路静脉通 路，常规监测动脉血压、ECG、 SpO2、呼末二氧化碳（ETCO2
在手术操作中，需要控制动脉血压。 原则上，要保证脑灌注压，同时尽量 减小透壁压，谨慎降低MAP。
Glaskow级别高的患者（4～5级）因 已存在高颅压和低脑灌注压，而两者 一并可致严重脑缺血，此时，降低 MAP则脑缺血的危险性显著增高。
04
CATALOGUE
术中需要哪些监测
神经电生理监测
体感诱发电位（SSEP）：在前后 脑动脉瘤手术中，通过施行体感 诱发电位（SSEP）监测主要观察 中枢传导时间（CCT）。
脑氧分压值
脑白质氧分压正常值为3.26～3.92kPa（24.5～ 29.5mmHg），可直接反映脑代谢与脑供血之间 的平衡。
Kett-White等证实，神经外科患者手术中施行微 电极脑氧含量测定是可行、安全的，认为术中脑 PaO2明显低于供血动脉阻断前的基础水平。
脑动脉瘤的麻醉处理
5. 过度通气 脑血流的调节
血液—代谢偶联机制 调节因素：
PaCO2（主要） PaO2 自身调节
神经源性调节
是紧急处理高颅内压的主要措施
控制在30mmHg 左右 过低---脑血管收缩，可致脑组织灌注不足
最好监测SVO2进行评价
SVO2＜50%，提示低灌注，有脑缺血的可能 对CO2张力反应受损时效果差 效果短（4h），4h后CBF恢复至90%。
首位病因：
颅内动脉瘤多因脑动脉 管壁局部的先天性缺陷 和腔内压力增高的基础 上引起囊性膨出，是造 成蛛网膜下腔出血的首 要原因。
1.动脉瘤破裂出血症状 动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网
膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛，形容如 “头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高； 颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚 至昏迷。部分患者出血前有劳累，情绪激动等诱 因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。
注Ⅰ ：级、 Ⅰ 级 、Ⅱ 级 脑自主调节功能和颅内压接近正常
1.血常规，血沉及尿常规 一般无特异性变化，动脉瘤破裂出血早期，白细胞常超过
10×109/L，血沉也常轻度到中度增快，其增快程度与白细胞数 增多的程度相一致，早期可出现蛋白尿，糖尿，严重者可出现 管型尿，蛋白尿持续较短，一般数天后即恢复正常。 2.腰穿
除外未破裂动脉瘤，动脉瘤出血后，根据严重程度分级 （国际常采用Hunt五级分类法）：
Ⅰ 级 无症状，或轻微头痛和颈强直。 Ⅱ 级 头痛较重，颈强直，脑膜刺激征. 颅神经麻痹 ，除动眼神经等脑神
经麻痹外，无其他神经症状。 Ⅲ 级 轻度意识障碍，嗜睡，意识模糊，轻度局灶神经体征 ，躁动不安
和轻度脑症状 Ⅳ 级 半昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 Ⅴ 级 深昏迷，去大脑强直 ，濒死状态
腹主动脉瘤手术麻醉
超声波,B超彩色多普勒检查
了解瘤体大 小,范围以及瘤体内通道的口径 大小,瘤体搏动的幅度.
了解腹主动脉腔径大小,规则及钙化程度 了解肾动脉上的腹主动脉上端与膈肌关系 了解腹主动脉和动脉壁夹层之间的渗漏情况
电子计算机断层技术〔CT
可得到胸腹段的各个横切面的图像,以便了 解瘤体与脏器的关系.
多普勒血管超声检查
腹主动脉阻断引起的病理生理变化
1、心血管功能变化 动脉阻断 动脉循环？减少 体循环
阻
力增加 左室后负荷增加 心排血量 及
EF减少 左室收缩末期容积增加
处理
动脉阻断前：压宁定10－25mg ／次
硝甘μg ／Kg ／min
／min
硝普纳0.5-8μg ／Kg
血压控制在90－110mmHg 或比基础血压低20－30％,有利于心血
腹主动脉瘤术后处理
1、手术结束后回ICU进行监护治疗. 继续监测心电图、血压、脉搏和末梢血
氧 饱和度外,还要注意伤口渗血情况.
2、对于已清醒病人,带管吸氧,复查动脉血气, 正常后可拔除气管导管,鼻导管吸氧.
未清醒病人,继续进行机械通气,待清醒后, 自主呼吸恢复,逐步脱离呼吸机,血气正常可 拔除气管导管,鼻导管吸氧.
3、麻醉诱导：注意减少气管插管时的应激性 高血压及快速心律失常,同时也要避免过度 心血管抑制.
诱导药物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 异丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg
肌松药：避免大剂量使用潘库溴胺,引起心 率增快,宜使用哌库溴胺或维库溴胺.
回心血量减少,左右心室充盈压下降,心排血 量和动脉压大幅度降低,严重时可发生难治 性休克而死亡.
2、处理方法
颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理课件
术后苏醒与恢复管理
术后苏醒
在手术结束时，使用适当的药物和方法促进患者的苏醒，并确保患者在苏醒过 程中安全无并发症。
恢复管理
在患者离开手术室之前，进行必要的恢复管理，如监测生命体征、处理疼痛和 恶心呕吐等不良反应、指导患者术后注意事项等。
03
颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉方法
局部麻醉
局部麻醉
仅对手术部位周围神经进行麻醉， 使患者保持清醒状态。适用于小 型、表浅的手术，如小型颅内动
评估患者全身状况
了解患者病史、体格检查、实验室检 查结果等，评估患者对麻醉的耐受性 和风险。
术前禁食禁饮
术前用药
根据患者的具体情况，选择适当的术 前用药，如镇静药、镇痛药、抗焦虑 药等，以缓解患者的紧张情绪和焦虑 状态。
确保患者在手术前已经禁食禁饮足够 的时间，以减少术中误吸的风险。
麻醉药物选择与剂量控制
总结词
麻醉药物过敏反应是麻醉管理中较为严重的并发症，可能导致生命危险。
详细描述
过敏反应通常表现为呼吸急促、胸闷、皮疹等症状，严重时可能出现过敏性休克 ，导致血压骤降、心跳骤停等严重后果。为预防过敏反应，麻醉前应详细询问患 者的药物过敏史，并避免使用已知过敏的麻醉药物。
呼吸系统并发症
总结词
呼吸系统并发症是麻醉管理中常见的并 发症，可能导致缺氧和二氧化碳潴留。
合并疾病的特殊要求和注意事项，预防并发症的发生。
THANKS
感谢观看
VS
详细描述
常见的呼吸系统并发症包括呼吸道梗阻、 通气不足、支气管痉挛等。为预防和减少 呼吸系统并发症，麻醉前应进行严格的呼 吸道评估，保持呼吸道通畅，并密切监测 患者的呼吸功能。
循环系统并发症
总结词
颅内动脉瘤介入栓塞术麻醉管理PPT课件
快速反应、有效止血
详细描述
在颅内动脉瘤介入栓塞术中，如果发生术中出血，需要立即采取紧急处理措施。麻醉医生应迅速调整麻醉深度， 保证患者的生命体征稳定，同时配合手术医生进行有效的止血操作。在处理过程中，应保持冷静，确保各项操作 准确无误。
案例三：术后并发症的预防与处理
总结词
预防为主、及时处理
详细描述
控制术中出血
在手术过程中，采取措施控制出血， 确保手术视野清晰，减少失血量。
术后苏醒与恢复
苏醒室管理
将患者送入苏醒室，监测患者的 意识状态、呼吸状况等，确保患
者安全苏醒。
疼痛控制
评估患者的疼痛状况，采取适当 的疼痛控制措施，如使用镇痛药
物。
离院标准
确保患者在达到离院标准后才可 离院，减少术后并发症的风险。
术后疼痛和镇静是颅内动脉瘤介 入栓塞术后的常见问题，对患者
恢复和预后产生不良影响。
术后疼痛和镇静管理需要综合应 用药物治疗、物理治疗和心理治 疗等手段，根据患者的具体情况
制定个性化的治疗方案。
麻醉师应在术后密切监测患者的 疼痛和镇静状况，及时调整治疗 方案，确保患者舒适和安全。
术后并发症的预防与处理
颅内动脉瘤介入栓塞术的定义与重要性
定义
颅内动脉瘤介入栓塞术是一种通 过血管内操作，使用栓塞材料封 闭颅内动脉瘤的手术方法。
重要性
颅内动脉瘤是一种潜在的致命性 疾病，介入栓塞术是治疗颅内动 脉瘤的有效手段，能够降低破裂 风险，改善患者预后。
麻醉管理在颅内动脉瘤介入栓塞术中的角色
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确保患者安全
术后并发症的预防和处理是麻醉管理的重要组成部分。麻醉医生应在术后密切观察患者的病情变化， 及时发现并处理各种并发症。对于已经发生的并发症，应采取相应的治疗措施，同时积极预防类似并 发症的再次发生。通过有效的术后管理，确保患者的快速康复。
腹主动脉瘤手术的麻醉处理
本组30例腹主动脉瘤患者，其中男25例，女5例；年龄42～80岁， 平均65岁。经MR I诊断为腹主动脉瘤。瘤体最小者24 cm×28 cm， 最大者８ cm×10 c m。ＡＳＡ分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级7例，Ⅴ 级 3 例；2 5 例 择 期 手术，5 例急诊手术。采用动脉 瘤 切除与人 工 或同 种血管 移 植 术。 1.2 麻醉方法
腹主动脉瘤是临床上较为凶险的一种疾病，造成 腹主动脉管 壁 局 部 薄 弱，张 力减 退 后所 产生的永 久性、局限 性 扩张 或 膨出。瘤 体直径>5 cm 或直径每年增加0.5 cm，出现破裂或其他并发症征 象应及时手术。选取 2010年2月—2012年5月收治的30例腹主动脉 瘤手术 麻 醉 的临床资 料 进 行分 析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
降 低[1]。开放 主动脉 时可 引起 动、静 脉的 扩张，使 血 压 下降，加 上 无 氧代 谢产物作用，使心血管应激性降低，收 缩功能降低。因此，此 时应 减 浅 麻 醉，适 量 应 用血管 收 缩 药、心肌 正性 药，同时应 用 适 量 碳酸氢钠，补充血容量。手术操作结束后，当远端血流灌注良好时， 应用鱼精蛋白拮 抗肝素作用（量为1：1），需测定 ACT[3]。及时处理 术后高血 压、心动过 速、疼 痛、寒战 反 应。手术后，手术效 果 满 意 无 再 出血可能，体 温 不 低 于35℃，呼 吸和 循 环 功 能 稳 定，病 人可拔 除 气管导管，否则应留置 气管导管人 I C U 继 续 监 测。
MEDICALLABORA Tቤተ መጻሕፍቲ ባይዱRY SCIENCES 医学检验
CHINA HEALTH INDUSTRY
腹主动脉瘤手术的麻醉处理
李菁菁 大庆油田总医院，黑龙江大庆 163001
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理 - 中华麻醉在线——中华医学会
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理（唐山钢铁集团公司医院麻醉科，063020）杨广遂贾连海刘存仁颅内动脉瘤手术是神经外科中的一个重要领域，其发病率约为1%，其中因动脉瘤破裂而死亡者约占半数，手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系。
现对在本院行颅内动脉瘤手术病人的麻醉处理总结如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料 2003 年1 月～2004 年12 月在本院确诊并行颅内动脉瘤夹闭术的病人24例。
其中男9 例, 女15 例。
年龄35～68岁。
动脉瘤分别起源于前交通动脉10例,大脑前动脉7 例,大脑中动脉3 例,后交通动脉4 例。
根据Hunt/ Hess 法分级为: I 级2 例，II 级15 例，III级7例。
1. 2 麻醉方法采用气管插管全身麻醉。
围术期麻醉处理包括: ①术前用药：安定5mg或咪唑安定7.5mg术前晚口服。
哌替啶50mg+异丙嗪25mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注。
②麻醉诱导：2.5%硫贲妥钠5～6mg/kg 缓慢静注,病人安静入睡后＋咪唑安定0.1mg/kg+万可松0.15mg/kg＋芬太尼4～5μg/kg顺序静注，3min后再给艾司洛尔1～1.5mg/kg静注，若血压心率平稳即可气管内插管，若血压有升高的倾向，给氟哌啶1～2mg或适量硝酸甘油静注，气管插管后立即接呼吸机机械通气。
③麻醉维持：静吸复合麻醉以低浓度异氟醚( < 1%) 和异丙酚75～100μg/kg/ min 输注维持，间断静注维库溴铵。
④术中在硬脑膜切开之前,应用甘露醇(0. 5～1. 0g/kg) ，速尿(0. 3mg/ kg) 脱水利尿,过度通气( PetCO2 = 20～25mmHg) 等方法保证脑松弛,尽量减少周围脑组织和血管的牵拉和撕裂。
并以硝普钠0.5～3 μg/kg/min 泵入行控制性降压，维持MAP70～80mmHg，当牵动或分离和夹闭动脉瘤颈时，再降至60mmHg，夹闭后将MAP维持于80～90mmHg至术后。
颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理
镇痛药
总结词
镇痛药主要用于缓解患者的疼痛，提高患者的舒适度。
详细描述
在颅内动脉瘤介入栓塞术中，常用的镇痛药包括阿片类和非阿片类镇痛药。阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼等，非 阿片类镇痛药如对乙酰氨基酚等。这些药物通过口服、肌内注射或静脉注射给药，能够有效地缓解患者的疼痛， 提高患者的舒适度。
肌松药
总结词
术后疼痛管理
疼痛评估
术后疼痛是常见的并发症，麻醉师和 医护人员会定期评估患者的疼痛程度， 根据疼痛程度采取相应的镇痛措施。
镇痛方法
轻度疼痛可采用非药物治疗，如冷敷、 按摩等；中度疼痛可采用药物治疗， 如口服或注射镇痛药；重度疼痛则需 要采取综合治疗措施。
常见并发症及其处理
出血或血肿
颅内动脉瘤介入栓塞术后可能出 现出血或血肿，需及时发现并采 取相应措施，如止血、降低颅内
在颅内动脉瘤介入栓塞术中，常用的麻醉性呼吸抑制药包括丙泊酚、依托咪酯等 。这些药物通过静脉注射给药，能够快速抑制患者的自主呼吸，维持呼吸道通畅 ，减少呼吸道并发症的发生，有助于手术的顺利进行。
04
麻醉管理策略与优化
维持适当的麻醉深度
要点一
总结词
确保手术顺利进行，减少并发症风险。
要点二
详细描述
在颅内动脉瘤介入栓塞术中，麻醉深度必须适当，以确保 手术顺利进行，减少并发症风险。过浅的麻醉可能导致患 者不适或躁动，影响手术操作；过深的麻醉则可能对患者 的生命体征产生不利影响。因此，麻醉医生需要根据患者 的具体情况和手术要求，选择合适的麻醉药物和剂量，并 密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时调整麻醉方案 。
局部麻醉适用于小型手术或某些 特定部位的手术，可减少全身麻
醉带来的风险。
腹主动脉瘤手术的麻醉管理
３ ３例 病 人 ， ２ 男 ５例 ， ８例 ； 龄 ３ ～ ８ 女 年 ２ ４岁 ， 均 （４ 平 ６ ± １ ） ，５岁 以 上 １ ３岁 ６ ９例 。 体 质 量 ３ ～ ９ ｇ 平 均 （ ４ １ ） ６ Ｏｋ ， ６ ± ３ ｋ ． Ａ 分 级 ： 级 ７例 ， 级 １ ｇ ＡＳ Ⅱ Ⅲ ８例 ， 级 ６例 ， 级 ２例 。 Ⅳ Ｖ 腹 主 动 脉 瘤 破 裂 ８例 ， 上 型 ４例 ， 感 染 １例 ， 发 动 脉 硬 肾 并 伴 化 闭 塞 １例 。 病 人 并 高 血 压 者 占 ４ ． ， 心 病 者 占 ５５ 冠 ２ ． ， 部 疾 病 者 占 ２ ， ７３ 肺 ７ 。 疾 病 者 占 １ ， 尿 病 者 肾脏 ８ 糖 占 １ ％ ， 疾 病 者 占 １ ， 次 手 术 者 占 １ ． 变 长 度 ３ ２ 脑 ２ 二 ５ 病 ～ ８ ｃ ， 均 （ ． ３ １ ５ ） ｍ． 术 种 类 ： 主 动 脉 瘤 切 除 人 ｍ 平 ５２ ± ． ６ ｃ 手 腹
（ 总 动 脉 ， 主 动 脉 及 左 、 髂 动 脉 ） 次 阻 断 总 时 间 ２ ～ 髂 腹 右 分 ５ １ ０ｒｉ ， 均 （ １ ３ ） ｉ ； 毕 ８例 病 人 带 气 管 导 管 人 重 ６ ｎ 平 ａ ８ ± １ｒ ｎ 术 ａ
症 监 护 病 房 ， 在 ２ 均 ４ ｈ内 拔 管 ， 均 拔 管 时 间 （ ８ ０ ７ ６ 平 １． ± ． ）
水 平 的 ３ ％ ～ ４ ． 中 常 规 监 测 中 心 静 脉 压 、 搏 氧 饱 和 Ｏ Ｏ 术 脉
给予 药物 治疗 ， 血 压 、 糖 、 解 质 等 ， 善各 重要 脏器 调 血 电 改 功能 ， 预 测术 中和术 后 可 能 发 生 的并 发 症 ， 一 切 所 能使 并 尽 其并 发症 发 生率 降 至最 低 。
颅内动脉瘤手术的麻醉管理
颅内动脉瘤⼿术的⿇醉管理来源：北京天坛医院⿇醉科颅内动脉瘤的特点11.1概述颅内动脉瘤多为脑⾎管异常改变产⽣的脑⾎管瘤样突起，是造成蛛⽹膜下腔出⾎(SAH)的⾸位病因，在脑⾎管意外中，仅次于脑⾎栓和⾼⾎压脑出⾎，位居第三。
多数好发于40⾄60岁中⽼年⼥性。
造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压⼒增⾼的基础上引起，⾼⾎压、脑动脉硬化、⾎管炎与动脉瘤的发⽣与发展有关。
颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分⽀。
约85%的动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、⼤脑前动脉、前交通动脉、⼤脑中动脉、后交通动脉的后半部。
绝⼤多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状，亦可为分叶状等。
颅内动脉瘤的⼤⼩通常在0.5~2cm。
动脉瘤的破裂与其⼤⼩有⼀定关系，动脉瘤破裂的临界⼤⼩为直径在0.5~0.6cm。
直径超过0.5cm的动脉瘤出⾎机会逐渐增多，其直径超过3.0cm后，则颅内压增⾼的症状取代了出⾎症状。
1.2病理⽣理变化1.2.1 颅内压(ICP)升⾼SAH后ICP急剧增⾼，可达到全⾝⾎压⽔平，被认为可以限制破裂动脉瘤中⾎液渗出。
动脉瘤再次破裂后由于⾎凝块作⽤、脑⽔肿或梗阻引起的脑积⽔可导致ICP进⼀步增⾼。
低⾎容量合并ICP增⾼，可能增加迟发性脑缺⾎和脑梗死的发⽣率。
SAH患者的脑⾎流量(CBF)和脑代谢率通常减低。
⾎管痉挛也可引起CBF降低，⽽末梢⾎管扩张导致脑⾎容量(CBV)增加，随之ICP进⼀步增⾼。
另外，脑内及脑室内⾎肿也会引起ICP增⾼。
1.2.2 脑⾎流⾃动调节功能及⼆氧化碳反应性损害SAH患者脑⾎流⾃动调节功能受损。
脑⾎管痉挛时⾃动调节能⼒的损害可引起迟发性缺⾎性神经功能损害。
SAH后脑⾎管对过度通⽓的反应依然存在。
多数围术期患者CBF及CBV减少时，过度通⽓可改善SAH重症患者的⾃动调节功能。
1.2.3 脑⾎管痉挛脑⾎管痉挛(CVS)是患者致残致死的主要原因，可在动脉瘤性SAH及其他颅内⾎肿、创伤性脑损伤(TBI)、神经外科⼿术后出现。
麻醉在血管瘤手术中的应用与管理
麻醉在血管瘤手术中的应用与管理麻醉在血管瘤手术中起着至关重要的作用，能够确保患者在手术过程中处于无痛状态，同时使手术团队能够顺利进行操作。
本文将从麻醉的应用和管理两个方面来探讨麻醉在血管瘤手术中的重要性，并介绍一些常用的麻醉技术和相关的药物。
一、麻醉的应用血管瘤手术常常需要进行复杂而长时间的操作，因此患者需要处于深度的麻醉状态。
一般来说，麻醉在血管瘤手术中的应用主要包括以下几个方面：1. 患者舒适度：麻醉可使患者在手术过程中处于无意识的状态，避免了手术过程中的疼痛和不适感。
这样可以增加患者的舒适度，也有助于减轻手术过程中的不良反应。
2. 手术团队操作的便利性：麻醉可使患者身体放松，肌肉松弛，降低手术团队操作的难度。
尤其是对于血管瘤手术来说，麻醉可以减少患者的心跳和血压等生理指标的波动，有助于保持手术场的良好状态。
3. 减少手术风险：血管瘤手术具有较高的风险，麻醉可以帮助控制患者的生理指标，减少手术中出现的意外情况。
麻醉还可以保护患者的呼吸道，避免窒息等并发症的发生。
二、麻醉的管理麻醉的管理包括麻醉药物的选择和使用，以及对患者麻醉状态的监测和评估。
下面将分别对这两个方面进行详细介绍。
1. 麻醉药物的选择和使用在血管瘤手术中，常用的麻醉药物包括全身麻醉药物和局部麻醉药物。
全身麻醉药物一般包括吸入麻醉药物和静脉麻醉药物。
吸入麻醉药物常用的有氟烷、七氟醚等，静脉麻醉药物常用的有异丙酚、咪达唑仑等。
局部麻醉药物常用的有利多卡因、布比卡因等。
麻醉药物的选择应根据患者的具体情况和手术的需要来确定。
一般来说，血管瘤手术需要较长的手术时间，因此全身麻醉常常被选择。
具体的用药剂量和给药途径应根据患者的年龄、体重、手术部位和病情等因素来确定。
2. 麻醉状态的监测和评估麻醉状态的监测和评估是确保患者安全的重要环节。
常用的麻醉监测指标包括心率、血压、脉搏氧饱和度等。
同时，还可以利用麻醉深度监测仪来评估患者的麻醉深度，例如使用脑电图监测仪来判断患者的意识状态。
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副标题
前言
▪ 颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉，麻醉科医生应在术前了解患 者所有器官系统的病理生理状态、外科及监测的需要，进行术前 评估并制定合理的麻醉方案。
病例摘要
▪ 患者，女，47岁，体重55kg ▪ 主诉：突发头痛11天，左眼睑下垂5天。 ▪ 现病史：患者于入院前11天无明显诱因下突发头痛，并出现短暂意识障
麻醉管理总结
▪ 为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉 需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持动脉血二氧化 碳分压（PaCO2）在4kPa（30mmHg）左右。
▪ 为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体 管理上近年来主张脑动脉瘤手术患者，为防止脑血管痉挛，倾向 于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。
谢谢观看
深入思考
▪ 优化液体管理 ▪ 脑外科手术应当慎用胶体液，手术出血量并不大，血色素尚可，
术中补充的1,000ml胶体液欠妥当，易引起脑水肿。
深入思考
▪ 血压管理 ▪ 血压和脑灌注压的维持是此类手术的管理难点，我国《重症动脉
瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015版）》中提出，目前尚 不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳BP水平，动脉瘤处理前 可将收缩压控制在140～160mmHg（中等质量证据，强推荐）。
术后转归
▪ 术后第一周 复查头颅CT左侧额颞叶出血较前吸收，脑水肿减轻； 肺部CT：两肺炎性病变较前进展，右侧气胸基本吸收。
▪ 术后第二周 复查头颅CT示：左侧额颞叶出血及头皮血肿较前吸 收，脑肿胀好转（图1）。肺部CT示：左肺炎性病变较前明显吸 收，右肺炎性病变基本吸收。
术后转归Βιβλιοθήκη 术后转归▪ 出院 患者呈睁眼昏迷状态，四肢刺痛无反应，自主呼吸尚可， 无呼吸困难，无呕吐及抽搐，P 95次/分，RR 18次/分（规则）， BP 100/65mmHg（血压需要血管活性药物维持）。
▪ 双眼无肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射消失， 右侧瞳孔直径约2mm，对光反射减弱，双肺呼吸音减弱，可闻及 湿性啰音，双下肢无水肿，四肢肌张力不高，病理反射未引出。
深入思考
▪ 问题一：此例病案中患者在手术开始前，动脉血压升高的原因是 什么？
1、手术开始前上头架时容易引起高血压，要注意适当加深麻醉深 度；由于患者颅内压较高，为保证机体脑灌注，自身血压随之反射 性升高，此时降压并无必要。
▪ 术后第二天 患者神志昏迷，意识未恢复，HR 68次/分，RR 18 次/分，BP 92/58mmHg（血压由升压药物维持），GCS评分6分 （E1V1M4）。双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，光反射减弱， 右侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，双肺闻及少许湿啰音。复查 头颅CT未发现明显出血灶，颅内大面积水肿。
麻醉过程
▪ 14:10 手术开始，术中患者动脉血压基本平稳，维持在100～120/60～ 75mmHg之间。麻醉维持：丙泊酚以4mg/（kg·h）持续静脉泵注，瑞芬太 尼以0.15μg/（kg·min）持续静脉泵注，1%七氟醚持续吸入维持麻醉。
▪ 手术开始后，在打开脑膜前，发现颅内压高，脑组织水肿，于打开硬脑膜 前输注20%甘露醇250ml减轻水肿。
▪ 可能与术中动脉瘤夹闭后，动脉血压持续较低，导致颅内灌注压 降低，及术中对血管的损伤致脑血管痉挛，造成脑皮质缺血缺氧 性损伤甚至坏死；可能与手术直接损伤大脑皮质区域相关；可能 与术后脑水肿、脑出血造成脑梗塞相关。
深入思考
▪ 动脉瘤破裂的原因包括麻醉诱发因素（呛咳等）、外科因素。患 者术前一过性的显著的血压升高，可导致脑血管痉挛、增加脑梗、 动脉瘤破裂的几率，从而影响患者预后。
碍，持续时间约数分钟，清醒后恶心欲吐，无畏寒发热，无四肢抽搐等 不适，求诊于咸丰县人民医院，行头部CT及头部MR检查示小脑梗塞， 经对症处理（抗凝、降血脂等）后症状好转出院。五天前出现左眼球活 动受限，左眼眼睑下垂，头痛头昏仍存在，再次求诊于咸丰县人民医院， 行头颈部CT动脉成像提示：左侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血可能。
麻醉过程
▪ 13:15 患者平车推入手术室，入室后常规心电监护。 ▪ 13:25 行右桡动脉穿刺并置管监测BP 115/70mmHg，HR 60次/
分，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。 ▪ 13:30 开始麻醉，行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。 ▪ 麻醉诱导：丙泊酚100mg+舒芬太尼30μg+酮洛酸氨丁三醇30mg+
病例摘要
▪ 心电图：窦性心动过缓伴不齐 ▪ 实验室检查：血红蛋白（Hb）104g/L；低密度脂蛋白2.04mmol/L；脂
蛋白0.98g/L ▪ 术前检查：患者神志嗜睡，呼叫睁眼，诉时感头痛头昏，时感恶心欲吐，
精神食欲睡眠差，血压（BP）120/80mmHg，心率（HR）65次/分（规 则），呼吸频率（RR）约19次/分（规则），心肺听诊未闻及明显异常。 美国麻醉医师协会（ASA）Ⅳ级，心功能Ⅱ级。 ▪ 拟行手术：气管插管全麻下行开颅动脉瘤夹闭术。
病例摘要
▪ 既往史：既往体健，无传染病及外伤手术史。无家族史、无食品及药物 过敏史。
▪ 入院查体：发育正常，营养良好，急性病面容，体型适中，自主体位， 神志嗜睡，查体合作。格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（E4V5M6）， 左眼眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射减弱，右 侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼眼球活动受限，张口三指，颈 强直，气管居中，双肺呼吸音粗，未见明显干、湿性啰音，心脏听诊未 及明显病理性杂音，四肢肌张力正常。
▪ 术中三次复查血气，提示K+ 3.09mmol/L，Ca2+ 0.944mmol/L，Hb 86g/L， 予以1g氯化钾及1g葡萄糖酸钙对症处理。
麻醉过程
▪ 16:15 输注悬浮红细胞3u。后复查血气分析基本正常，Hb 94g/L。 ▪ 18:18 输自体血120ml。手术期间共输注乳酸钠林格注射液1,000ml、
深入思考
2、患者术前BP升高其实是一种保护机制，当手术开始打开脑膜后， 颅内压下降，机体BP会随之下降。但是术前显著的BP升高会导致 脑血管痉挛，增加患者脑梗、动脉瘤破裂风险，因此尽早去骨瓣减 压是改善患者预后的关键。
深入思考
▪ 问题二：动脉瘤患者术中如何控制BP平稳，保证重要脏器的灌注？ 1、患者入室前BP处于正常值，诱导前后、插管时BP均正常。头架 固定时，患者BP剧升，可能与麻醉深度不够相关，故动脉瘤患者诱 导前可以监测脑电双频指数（BIS），指导监测麻醉镇静深度，调 整麻醉药物用量。术中持续监测有创动脉血压，监测中心静脉压， 是否血容量不足，及时补充循环血容量，及时复查血气分析，监测 血氧分压、氧饱和度，保证重要脏器氧供。
罗库溴铵50mg+盐酸戊乙奎醚0.2mg+地塞米松10mg，缓慢分次 静推，诱导过程平稳。
麻醉过程
▪ 13:35 于可视喉镜下气管插管，置入深度22cm，胸廓有起伏。 ▪ 13:40 行右锁骨下中心静脉穿刺。后患者于仰卧位头架固定，期
间患者BP最高升至160/85mmHg，予以丙泊酚30mg+舒芬太尼 20μg静推，BP逐渐下降至140/80mmHg。
羟乙基淀粉液1,500ml、20%甘露醇250ml，总尿量1,500ml，失血量约 600ml。手术结束前予以呋塞米20mg静推。 ▪ 19:00 手术结束，19:25拔管，拔管前，患者自主呼吸恢复，不维持供 氧SpO2可以达97%，意识未恢复，刺激有反应，瞳孔不等大，19:45出 手术室。
术后转归
深入思考
▪ 完善围术期镇痛 ▪ 颅内动脉瘤夹闭术看似是一个简单手术，但是实际此类患者的麻
醉管理十分复杂，麻醉科医生需要完善围术期镇痛，维持患者BP、 颅内压以及脑灌注的稳定。
深入思考
▪ 重视呼吸管理 ▪ 氧分压和二氧化碳分压与脑血流、颅内压的调节密切相关；严重
的急性脑损伤可引起其他脏器功能失调，尤其是肺损伤。综上， 除血流动力学以外，颅脑手术患者的呼吸管理也很重要。
麻醉管理总结
麻醉管理总结
▪ 颅内动脉瘤患者手术麻醉过程力求平稳，如果BP过高，应先控制 在合理水平后再开始诱导，严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道 梗阻，尽可能减少气管插管心血管应激反应，麻醉中易出现BP波 动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏 醒期，应采取措施防治，加深麻醉和镇痛药，或追加小剂量β受体 阻断剂。
深入思考
▪ 患者术前有颅内压升高的表现（恶心呕吐、头晕等），术后存在广泛的 脑水肿且处于昏迷状态，说明该患者手术或麻醉管理存在不当之处。此 类患者麻醉管理需注意：
①尽量避免吸入高浓度的氟烷、七氟醚； ②尽量降低颅内压； ③监测脑氧饱和度等指标； ④避免持续的高容量； ⑤加深麻醉的效果不好，可给予血管活性药物。
深入思考
▪ 问题三：此例患者术后意识无法恢复的可能原因？ ▪ 术后患者自主呼吸恢复，意识丧失，对光反射消失，四肢刺痛无
反应。呼吸中枢分布于大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓各级， 参与呼吸节律的产生与调节；瞳孔对光反射中枢在中脑顶盖前区， 躯体感觉中枢位于大脑皮质的中央后回。
深入思考
▪ 术后患者意识未恢复的原因可能与术中脑灌注压不足，脑干缺血 梗死相关，脑干包括中脑、脑桥、延髓，是大脑、小脑与脊髓相 互联系的通路；