起搏器手术常见并发症

起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损
● 绝缘层破损
谢谢大家！
囊袋出血
• 脉冲发生器囊袋血肿： 5% 最常见并发症 • 原因：出血疾病或倾向、使用抗凝抗血小板药物、结 扎止血不彻底 • 临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝 血液 • 预防： －术前检查凝血功能（INR<1.5） －围手术期避免使用抗凝药物 －术中止血彻底 －预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增 加感染的危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶
程控参数 模式……………………………………VVI 基本频率………………………………70 ppm 心室感知配置…………………………单极 心室感知灵敏度…………….………..2.0 mV
电极脱位
● 导线脱位 ○ 发生率：心室导线脱位率低于1％，心房电极导线低于2 ％。 ○ 发生时间：植入的早期或后期 ○ 导线脱位分脱位和微脱位 ○ 原因：①植入术中电极导线未真正到位 ②电极导线预留过少或过多 ③电极导线固定不良 ○ 导线脱位与术者的经验有关，主动固定的脱位率稍低于 被动固定，尤其是一些脱位高危人群。
锁骨下静脉穿刺引起的并发症
气胸： －发生率：1.97% －原因：肺气肿、消瘦、解剖结构变异、操作不熟练 －临床表现：可以在术中或术后48小时出现症状。 穿刺时抽到气体 不能解释的低血压 胸痛 呼吸困难。 －减少发生的措施：细心操作、静脉造影、穿刺血管点不 宜太靠内、X-线透视指导、穿刺针平行在锁骨下进针、腋 静脉穿刺
囊袋出血
• 处理： – 起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果 不继续扩大，可只观察，加压包扎，沙袋压迫 －不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意 无菌技术，还会增加感染的危险。 －出血量多，囊袋张力过大，必须穿刺或切开引流者，一 定要在严格的消毒下完成
囊袋疼痛
● 疼痛 ○ 一般会逐渐减轻，可对症 处理 ○ 但应与以下情况鉴别： • 感染 • 起搏器埋置过于表浅 • 起搏器埋置太靠外侧 • 起搏器引起变态反应
皮肤破溃
● 皮肤破溃 ● 原因： －皮下组织较少，埋置表浅，尤 其是儿童和瘦小成年人 －囊袋制作过小，皮肤张力过大 ，使局部血液循环差，导致皮 肤坏死、破溃 －起搏导线在局部未安要求盘旋 在起搏器的下方
皮肤破溃
● 皮肤破溃 ○ 处理方法： • 手术处理囊袋：唯一选择 • 如果与感染有关，则整个 起搏系统包括脉冲发生器 和导线必须取出，另选清 洁部位重新植入新的起搏 系统 • 若没有感染，可以对原部 位进行改造，扩大囊袋， 修复皮肤使之满意覆盖
起搏器工作不正常
• 接口松动
起搏器工作不正常
• 起搏器出厂默认起搏电极为双极，而实际植入的是单 极导线，也会导致起搏器不工作
• 处理：将起搏器的电极模式程控为单极模式
起搏器植入后近期并发症及处理
• • • • • • • • 囊袋出血 疼痛 感染 起搏器综合征 肌电干扰 电极导线脱位 脑梗死 静脉血栓或静脉狭窄
• 导线损伤 • 原因： – 术中（钳夹、刀切、钢丝、结扎） – 术后：锁骨挤压综合征、弄摆综合征 • 临床表现：阈值升高或不能起搏、间歇起搏、感 知异常、透视见导线连续性中断、勒痕，阻抗异 常升高 • 处理：双极程控为单极有时可暂时解决问题，但 也需更换导线
起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损
• 导线断裂
心脏穿孔
－诊断金标准：心超和CT。 －处理方法：
• 急性心包填塞表现，紧急心包穿刺引流或开胸处理 • 心外科保护下导线再定位 • 开胸手术
胸部X线诊断穿孔
开胸手术修复穿孔
心包
覆盖心外膜 的脂肪层
Courtesy – H. Rahn – October 2004
起搏导线误入左室？误入CS？
重新放置后
心脏穿孔
• 导线引起心肌穿孔
– 在PASE试验中，随机统计407位患者，发生心肌 穿孔4例，占0.98%， – 急性心肌穿孔：心包填塞等循环症状。 – 慢性心肌穿孔：可没有症状，或导致起搏阈值升 高。 – 其他征象：心包摩擦音、心包炎、心包积液和心 包填塞、起搏图形呈右束支阻滞、膈肌收缩。 –穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝剂 等。 –穿孔高危部位：右房游离壁，右室心尖部。
出于美观考虑，起搏器植入太靠近腋窝
起搏器植入 后患者出现 慢性疼痛和 上肢活动受 限
感染
感染 并发症之最！ • 分为局部感染和全身感染 • 发生率：1%—2% • 病原菌：早期—金黄色葡萄 球菌；晚期 —表皮葡萄球菌 • 高危因素： 血肿、更换、 CRT/ICD肿、热、痛，皮肤粘连、溃蚀 －全身：发热、WBC升高、败血症、感染性心内膜炎 • 预防：术中严格无菌操作至关重要，术前术中预防应 用抗生素 • 处理：取出感染的起搏系统（尤其是急性或亚急性感 染性心内膜炎者），根据培养和药敏试验应用抗生素 控制感染，何时重新植入新的起搏系统尚有争议，多 数主张在临时起搏器支持下感染控制后再植入永久起 搏器
锁骨下静脉穿刺－穿刺鞘误入动脉
退出穿刺鞘后15min
术后3h
锁骨下静脉穿刺引起的并发症
静脉空气栓塞 • 原因：血容量不足的患者 • 临床表现： －少量气体影响不大 －大量气体可能出现呼吸窘迫、晕厥、低血压、心脏骤 停等 • 预防：嘱病人平稳呼吸、穿刺时去枕、头低脚高位、 对脱水和静脉压过低的患者加强静脉补液、经鞘管送 入电极导线动作迅速、鞘管的直径不宜过大。
锁骨下静脉穿刺引起的并发症
• 气胸
– 处理方法：
• 如果肺压缩<30%，可以严密观察，一般不必处理 • 如果肺压缩>30%，且患者有持续性呼吸困难或出现 血气胸，则应考虑行胸腔穿刺、胸腔闭式引流
植入新导线时发生气胸
锁骨下静脉穿刺引起的并发症
误穿锁骨下动脉
• 原因：穿刺不熟练、解剖结构变异、穿刺点太靠外 • 临床表现 – 穿刺时抽出血液鲜红色、压力高 • 处理 – 穿刺时仔细辨别血液颜色、压力，误穿动脉后不要 送入鞘管，局部压迫数分钟。送入鞘管后透视观察 导丝走行，如发现在动脉不要拔除鞘管，可以带鞘 管手术修补，也有报道逐渐换细鞘管观察，但必需 保留鞘管芯或钢丝。
电极脱位
• 处理： －术中让患者做深呼吸和咳嗽等动作，观察起搏的稳定 性和电极导线的预留长度 －一旦发生导线脱位，可先通过改变起搏器程控参数 －若不能解决，应尽早重新进行电极复位
2011年3月植入DDD起搏器
心房J型导线脱位
心房主动固定导线脱位
脑梗死
• 原因： （1）高龄患者本身可能存在脑血管病 （2）为避免术后囊袋出血，术前突然停用抗凝抗血小板 药物 （3）术后病人需短期卧床，使血流更为缓慢诱发脑梗死 （4）颈静脉植入起搏器患者常处于高凝状态 • 预防：缩短或取消患者的卧床期，尽量不限制患者的 术后活动
起搏器植入常见并发症及处理
顾宇英 2012.03.04
起搏器系统
导线
起搏器
程控仪
起搏器植入术并发症
● 植入术中并发症 ● 近期并发症 ● 远期并发症
起搏器植入术中并发症及处理
锁骨下静脉穿刺引起的并发症
• • • • 气胸 误穿锁骨下动脉 静脉空气栓塞 臂丛神经损伤
心脏穿孔 起搏导线误植入心室 心律失常 起搏器工作不正常
上腔静脉阻塞
治疗前
Chee et al Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:226
治疗后
起搏器植入术后远期并发症及处理
• • • • 电池提前耗竭 皮肤破溃 旋弄者综合征 起搏导线断裂或绝缘层失效
电池提前耗竭
• 判定起搏器电池耗竭的主要指标： －基础起搏频率或磁频减慢10％以上 －脉宽增加 －起搏模式自行发生改变 －程控参数不能改变或起搏参数不能调出
起搏器综合征
• 发生率：VVI—7%-8% • 概念：起搏系统功能正常，但相反地却出现 血流动力学障碍，病人出现明显症状或限制 病人获得最佳生活状态。 • 原因：房室不同步、 • 处理：改为房室顺序起搏 • 注：也有人认为双腔起搏器也可以发生起搏 器综合征
肌电干扰
● 过度感知 ○ 心室肌电干扰导致起搏抑制
起搏的QRS波群为RBBB图形， 说明导线位于左室
心律失常
– 由导线对心肌的机械刺激诱发，包括快速性心律失常和 缓慢性心律失常 – 通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很少持续 – 对于某些LBBB患者，导线损伤右束支可引起房室传导 阻滞 –除颤贴片和临时起搏器
起搏器工作不正常
导线连接故障 导线没有 完全插入
– 发生于术后数月至数年，胸部X线可发现断 裂处 – 通常部位
• 肋骨/锁骨挤压 • 缝合部位
起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损
● 导线断裂 ○ 诊断 • 起搏阻抗非常高 • 胸部X线检查 ○ 处理方法 • 程控为单极(如 果为双极导线) • 更换导线
起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损
● 绝缘层破损 ○ 诊断 • 导线阻抗显著下降 • 胸部X线见导线残缺 ○ 处理方法 • 单极配置（临时） • 更换导线
旋弄者综合征
• 旋弄综合征（twiddler's syndrome）
– 起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可 致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂或脱位 – 脉冲发生器通常不受损害 – 当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发 生摆弄综合征
胸部X线下显示摆弄综合征
摆弄综合征
起搏导线损伤、断裂或绝缘层破损
静脉血栓或静脉狭窄
• 静脉血栓形成
– 早期最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛和沉 重感 – 晚期，由于侧支循环的建立，可无任何症状
– 处理方法：
• 保守治疗包括卧床休息、抬高上肢、静脉注射肝素 等 ，华法林口服3-6月。 • 但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他的介入 治疗。
起搏器植入术后发生静脉血栓
锁骨下静脉穿刺引起的并发症