电子病历模板(

[泌尿]电子病历模板（泌外）
主诉：进行性排尿困难1年，加重3天
现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

未予治疗。

近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。

于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗，来我院就诊。

门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来，神志清，精神、食欲可。

大便无异常。

既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾：
头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西西安。

无疫地接触史，无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。

生育史：1-0-0-1。

家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。

体格检查
体温36.5℃脉搏78bpm 呼吸20bpm 血压120/80mmHg
一般情况：发育营养良好，自主体位、神志清晰、查体与医师合作。

皮肤粘膜：无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。

无出血、无皮下结节或肿块。

无蜘蛛痣，可见左下肢浅静脉。

全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢痕。

全身及局部浅表淋巴结：无肿大，淋巴结触之无压痛。

头颅：形态对称，无包块、无压痛。

头发浓密有光泽，分布均匀。

头部无瘢痕，双颊颜色可。

眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。

对光反射存在、集合反射存在。

耳：听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。

口腔：无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。

颈部：无抵抗，双侧对称。

无颈静脉怒张，颈动脉搏动。

气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。

呼吸24bpm，节律规整。

肺
视诊双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。

触诊胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊叩诊音，肺下界锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。

肺下界移动度3.5cm。

听诊呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。

无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。

心
视诊心前区隆起，心尖搏动第5肋间锁中线内0.5cm
触诊心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm。

无震颤、无心包摩擦感
叩诊心脏不大，左、右浊音界如下：
右侧cm 肋间左侧cm
2.5 II 3
2.5 III 4
3 IV 7
V 8.5
锁中线与前正中线的距离为7cm
听诊心律齐、心率78bpm、心音S1>S2 ，无奔马律，在p2区可疑听到杂音，不传导。

无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率78bpm。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部
视诊腹对称、圆隆，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。

叩诊移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。

肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，退指无染血。

外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢无杵状指、趾，无肌肉萎缩及骨折，运动正常。

四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。

第一跖骨无压痛。

神经反射皮肤划痕征阴性。

腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。

专科查体
泌尿系统
视诊腹无瘢痕、双肾区无隆起。

耻骨上区无隆起。

触诊双肾未触及，肋脊点、肋腰点压痛(—)，季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。

膀胱位于耻骨下，触痛(—)、压痛(—)。

叩诊双肾区叩痛(—)。

听诊双肾动脉血管杂音(—)。

外生殖器
视诊阴毛分布正常，外阴发育正常。

留置尿管，尿道口无红肿及异常分泌物。

无膨胀、皮疹、瘢痕及肿物隆起。

触诊肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生II度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约9×7cm。

表面光滑、质韧无压痛。

双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。

实验室及特殊检查
血常规：（—）
尿常规：颜色黄、清亮、PH7.0 Pro—酮体—WBC+/—RBC—比重1.022
管型（—）GLU—
粪常规：（—）
肝功、肾功、电解质（—）
ECG提示: 1窦性心律；HR67bpm
2 电轴左偏
3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位
X-—ray:1.双肺纹理增重，双下肺炎症。

2.心弯弓增大，肺淤血。

肺通气功能：轻~中度肺通气功能障碍。

摘要
患者，毛克锦，男，70岁，1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。

B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗，来我院以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来，神志清，精神、食欲可。

大便无异常。

既往体健，家族史、个人史、婚姻史无特殊。

体检：体温36.5℃，脉搏78bpm，呼吸20bpm，血压120/80mmHg。

神志清晰，查体合作。

瞳孔等大等圆。

对光反射存在、集合反射存在。

咽部无充血，咽反射存在。

颈部无抵抗。

胸廓对称，呼吸20bpm，节律规整。

双肺叩诊清音，呼吸音粗，
双侧未闻及病理性呼吸音。

无干、湿性罗音。

心律齐、心率78bpm、心音S1>S2 ，无奔马律。

无杂音。

腹壁柔软无压痛、反跳痛。

双肾区无隆起，双肾未触及，双肾区叩痛(—)，左侧肾动脉血管杂音可疑。

肋脊点、肋腰点压痛(—)，季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。

耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，触痛(—)、压痛(—)。

直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，前列腺双侧肿大、上极不清、中央沟消失，增生II 度。

表面光滑、质韧无压痛，退指无染血。

双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。

脊柱四肢无畸形及骨折，运动正常，四肢肌力V级。

跟腱反射正常。

Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。

实验室及特殊检查：尿颜色黄、清亮、PH7.0 ，Pro、管型、酮体、RBC 、GLU—，WBC+/比重1.022。

血常规、粪常规、肝功、肾功、电解质（—）。

ECG提示: 1窦性心律；HR67bpm；2 电轴左偏；3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位。

X-—ray:1.双肺纹理增重，双下肺炎症。

2.心弯弓增大，肺淤血。

肺通气功能：轻~中度肺通气功能障碍。

入院诊断:
BPH
右肺炎。