护理不良事件分析PPT模板
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护理不良事件总结ppt【41页】
16%
缺乏临床经 验，对拔管认 识不充分，未
能采取防范措
施
系列1, N1, 11,
58%
2017年管路滑脱患者是否系镇列1静, 未镇统静, 1计9
未充分镇静是 拔管的因素
系列1, 镇静, 0
2017系行年列拔1管管,Βιβλιοθήκη 自,路滑脱患者是否自行 13 拔管统计
为什么要拔 管，材质？
系列1, 未 自行拔管,
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
04 06 05
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
护理不良事件表单填写注意事项
3 2017年度护理不良事件汇总分析
价宣教效果。
系列1, 白班8:00-12:00, 22
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
系列1, 输血反应, 12
系列1, 特殊药物外渗, 10
系列1, 用药错误, 9
系列1, 身份识别错误, 8
系列1, 针刺伤, 5
系列1, 病员擅自离院, 5
系列1, 投诉, 4
系列1, 烫伤, 3 系列1, 护理技术操作失误/并发
护理不良事件ppt课件模板
06.
护理工作不良事件的法 律责任
对护理人员的法律责任：如果护理人 员因为疏忽大意，导致护理工作不良 事件的发生，可能需要承担法律责任。
疏忽大意的后果 据世界卫生组织报告，全球每年因护理工作不良事件造成的死亡人 数达到40万人，其中大部分是由于护理人员疏忽大意。 法律责任的承担 在2018年美国医疗事故中，有37%的护理人员因为疏忽大意被追究 了法律责任。
根据美国卫生保健研究与质量中心 数据，2019年有超过1.3万起针对医 疗设施的法律诉讼。
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汇报人：XXX 202X.XX.XX
影响医院声誉 据美国医疗安全研究所数据显示，近一半的病人会因为护理工作不良事件而改变对 医院的评价。 降低病人信任度 世界卫生组织报告显示，护理工作不良事件会让病人对医疗服务的信任度下降30%。
03.
预防护理工作不良事件 的措施
提高护理人员的技术能力：通过培训和考 核，提高护理人员的操作技术和理论知识。
对医院未的法来律规责任划：如果医院没有做好护理工作的管理和监督，可能需要承担法律责任。
护理工作不良事件频发
据WHO报告，2018年全球因医疗事 故死亡的人数达400万，其中约一半 与护理工作有关。
患者信任度下降
一项对美国成年人的调查发现，近 半数受访者表示对医疗机构和医护 人员失去信任。
医院面临法律诉讼风险
分类：护理工作不良事件可以分为技术操作失误、管理失误、沟通不良等。
技术操作失误的影响 据统计，约60%的医疗事故源于技术操作失误。这可能导致患者身体伤害，甚至死亡。 管理失误的后果 据报告，由于管理失误导致的护理不良事件占总数的30%。可能引发患者满意度下降，医院声誉受损等问题。 沟通不良引发的问题 研究显示，25%的护理问题源于沟通不良。可能导致误解，延误治疗等问题。 对策分类的重要性 对护理工作不良事件进行有效的分类和对策制定，可以降低事故发生率，提升医疗服务质量。
《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
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针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件ppt课件模板
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护理不良事件的报告和分析
护理不良事件频发
研究显示 美国 40万
医疗事故与护理
影响病人安全
护理不良事件 威胁患者
生理和心理健康
损害医护人员信誉
护理工作 不良事件 信任度下降
引发法律责任
护理不良事件 医疗机构 巨额赔偿 法律责任
针对护理不良事件的改进措施 和效果评估
护理不良事件频发 根据中国卫生健康委员会的数据显示，2019年全国共发生医疗事故45万起， 其中护理相关事故约占68.7%。 影响患者安全与满意度 护理不良事件可能导致患者的生理、心理伤害以及治疗进程的延误，严重 影响患者的治疗效果和对医疗服务的满意度。 提升护理质量需防误 通过加强护士的专业技能培训、完善护理操作规程等措施，可以有效降低 护理不良事件的发生率。 效果评估助力持续改进 通过对护理不良事件的分析评估，可以为护理工作的持续改进提供依据， 从而提升护理服务的质量。
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护理工作中常见的不良事 件类型及其特征
药物错误 根据美国医疗安全协会(ISMP)的数据，每年有近400,000例药 物相关事件在医疗机构中发生，其中19%为严重的药物错误。 这严重影响了患者的治疗效果和生命安全。 护理操作失误 一项研究显示，在重症监护室中，护理操作失误是导致患者 死亡的第五大因素，占比约为6%。这些错误往往由于疏忽、 疲劳、技能不足等原因引发。
不良事件对护理工作质量的影响
护理不良事件 患者满意度
不良事件对护理 工作质量构成严
重威胁。
护士安全 护理质量
职业压力
医院声誉
不良事件对护理团队协 作的影响
不良事件降低工作效率 据美国护理质量改进中心(2019)报告，每发生一起不良事件，平均需要额外花费 30分钟处理，导致护士工作负担加重。 不良事件影响团队信任 一项针对2500名护士的调查(2018)显示，40%的护士因不良事件对同事产生质疑和 不信任，破坏团队协作氛围。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
用药错误护理不良事件PPT
用药错误护理不良事件原因分析
重症监护室是导致护理 给药错误事件的危险因 素，可能与其收治的患
者病情重
常伴意识障碍、无家属 陪护、无法主动参与药
物安全核查相关。 此外，拥挤和嘈杂的环 境是导致用药差错的最
常见原因。
研究结果显示，危重病 人数量多、拥挤嘈杂环 境给药错误的发生率分
别为42.7%、32%。
PART -02-
用药错误处理方法
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用药错误的防范措施
用药错误防范措施
2.与环境相关的因素
用药错误防范措施
TITLE DIET
护士处在药物治疗的最后一个环节， 在药物治疗中使其承担了医嘱、配 药环节中的操作和监督责任，因此 发生用药错误后护士会产生很大的 压力，影响日后的工作积极性等,管 理者应重视用药错误给护士情绪上 带来的消极影响。
部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾
用药错误应急预案
用药错误 应急预案
4.通知患者家属：根据 具体情况，可能需要告 知患者家属或监护人的 信息，并提供相应的支
持和解释。
用药错误 应急预案
5.保存相关资料：保留 所有相关的书面材料， 包括医嘱、患者信息等， 这些记录可能会用于后 续的调查或法律诉讼。
用药错误 应急预案
6.封存药物和输液器：如 果涉及到药物或输液器的 封存，这是为了便于之后 的检测和鉴定，确保用药
以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。
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1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查 找原因。
3、患者1小时没有尿液排出，应该报 告医生，及时处理，应考虑患者病情异 常。
护理不良事件概述
案例介绍
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体
后给患者解释，并重新进行输液。
PART 03 护理诊断
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地点
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护理不良事件原因分析
三、医源性因素
主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药 途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全
二、技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力 不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危 害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的 准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
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护理不良事件分析
宣讲人：XXX 时间：XXXX
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目 录 contents
01
病例介绍
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02
治疗原则
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03
护理诊断
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04
健康指导
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PART 01 病例介绍
单击添加文本标题
不良事件发生的因素
一、人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的 原因不能保证工作基本要求而给患者造 成的不安全影响或隐患。
1、护士法律意识淡漠（抢救时）
2、工作态度不严谨：如巡视病人输液， 只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
3、人员配置不足,护士压力负荷过重
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护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患 者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
73% 30% 50% 75%
案例分析
2000年2月16日13点，高知红十字医 院的一名护士为一位69岁的女性住院 患者接通了留置于患者右腿部的静脉 滴注通路，输液按计划进行。可是在 17日1点10分，护士发现患者呼吸、 心跳停止，究其原因发现输液管与静 脉留置管分离、脱节，大量血液从静 脉留置管流出，医护人员立即将患者 移往ICU，但患者终因失血过多死亡。
感或不安全结果
四、服务滞后
（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不 满，发生护患纠纷）
护理不良事件原因分析
查对制度不严
药品管理混乱护理 规章制度和护理 技术操作规程
20% 56% 29% 77%
护理不良事件概述
原因分析：工作态度不严谨
案例分析
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日 18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏 水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急 剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
护理不良事件概述
0级
事件在执行前被制止
护理不良事件分级
（香港医管局）
Ⅰ级
事件发生并已执行，但未 造成伤害。
Ⅱ级
轻微伤害，生命体征无改 变，需进 行临
床观察及轻微处理。
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体征 有改变，需进一 步临床
观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害，生命体征明显 改变，需提升护理级别及
紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡
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PART 02 治疗原则
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护理不良事件概述
案例分析
2000年4月9日8点45分东海大 学医学部附属医院的一名护士 在给一位一岁半的女患儿推注 口服药液时（共7种药物，溶解 后约5ml的量），同样未经鼻 饲管注入，而误注入患儿的静 脉滴注通路，致使患儿于次日 19点29分死亡。
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿 液排出。交班后到患者床前查看，发现 尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿 管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利 排出。
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分析原因
护理不良事件概述
★ 案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两 名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关 不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时 间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度 的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。 ★ 护士巡视不到位 ★ 护士的安全意识不强
分析原因
1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程
医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到 治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号， 进行输液操作，在巡视卡上签名，注 明时间 → 护士更换液体，每瓶要签 名注明时间 → 液体滴完，查看巡视 卡，拔针。
3、患者1小时没有尿液排出，应该报 告医生，及时处理，应考虑患者病情异 常。
护理不良事件概述
案例介绍
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体
后给患者解释，并重新进行输液。
PART 03 护理诊断
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护理不良事件原因分析
三、医源性因素
主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药 途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全
二、技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力 不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危 害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的 准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
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护理不良事件分析
宣讲人：XXX 时间：XXXX
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目 录 contents
01
病例介绍
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02
治疗原则
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03
护理诊断
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04
健康指导
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PART 01 病例介绍
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不良事件发生的因素
一、人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的 原因不能保证工作基本要求而给患者造 成的不安全影响或隐患。
1、护士法律意识淡漠（抢救时）
2、工作态度不严谨：如巡视病人输液， 只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
3、人员配置不足,护士压力负荷过重
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护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患 者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
73% 30% 50% 75%
案例分析
2000年2月16日13点，高知红十字医 院的一名护士为一位69岁的女性住院 患者接通了留置于患者右腿部的静脉 滴注通路，输液按计划进行。可是在 17日1点10分，护士发现患者呼吸、 心跳停止，究其原因发现输液管与静 脉留置管分离、脱节，大量血液从静 脉留置管流出，医护人员立即将患者 移往ICU，但患者终因失血过多死亡。
感或不安全结果
四、服务滞后
（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不 满，发生护患纠纷）
护理不良事件原因分析
查对制度不严
药品管理混乱护理 规章制度和护理 技术操作规程
20% 56% 29% 77%
护理不良事件概述
原因分析：工作态度不严谨
案例分析
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日 18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏 水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急 剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
护理不良事件概述
0级
事件在执行前被制止
护理不良事件分级
（香港医管局）
Ⅰ级
事件发生并已执行，但未 造成伤害。
Ⅱ级
轻微伤害，生命体征无改 变，需进 行临
床观察及轻微处理。
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体征 有改变，需进一 步临床
观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害，生命体征明显 改变，需提升护理级别及
紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡
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PART 02 治疗原则
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护理不良事件概述
案例分析
2000年4月9日8点45分东海大 学医学部附属医院的一名护士 在给一位一岁半的女患儿推注 口服药液时（共7种药物，溶解 后约5ml的量），同样未经鼻 饲管注入，而误注入患儿的静 脉滴注通路，致使患儿于次日 19点29分死亡。
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿 液排出。交班后到患者床前查看，发现 尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿 管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利 排出。
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分析原因
护理不良事件概述
★ 案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两 名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关 不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时 间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度 的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。 ★ 护士巡视不到位 ★ 护士的安全意识不强
分析原因
1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程
医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到 治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号， 进行输液操作，在巡视卡上签名，注 明时间 → 护士更换液体，每瓶要签 名注明时间 → 液体滴完，查看巡视 卡，拔针。