病理生理学15肝功能不全PPT课件
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第十五章 肝功能不全 (hepatic insufficiency)
概念:
各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞） 发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严 重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、 脑病等一系列临床综合症。
其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性 脑病和肝肾综合征。
α-酮戊二酸
NADH ＋NH3↑
NAD
谷氨酸↓
＋NH3↑ ATP
谷氨酰胺↑
16
在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期
脑能量代谢障碍减弱才起作用。
另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝
性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致
使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神 经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为 琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而 出现脑功能的抑制。
肝内酶系统受损
8
尿素↓
血氨↑
②肝内外侧枝循环 氨不经过肝脏→体循环→血氨↑ 门体分流
⑵ 氨产生过多 原因机制：①肠腔产氨↑
肝功能↓ 肝硬化 →门脉高压→肠粘膜淤血、水肿 胆汁分泌↓→抑制肠道细菌功能↓，促进 肠蠕动↓
食物蛋白消化吸收排空障碍→细菌丛生→氨产生↑ 肝硬化伴有消化道出血 肝硬化合并尿毒症→尿素弥散入肠腔↑ 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH
构上类似、免疫原性相同的糖蛋白。它主要存在于人和动 物细胞表面细胞外基质和血浆中，一般认为它是一种免疫 调理素，也是连接细胞和细胞外纤维和基质的一种介质。
目前认为， Fn是与IgG和C3不同的第三种免疫调理素。
它作为一种趋化因子和调理生物活性因子起着趋化、吸附 炎症细胞、结缔组织细胞的作用，同时它还参与细胞外基 质中网状支架的形成，促进创伤的愈合。
10
urea NH3
Normal metabolism
protein NH3
11
Liver
failure 肝衰竭
Blood NH3↑
urea ×NH3
protein NH3
12
Liver
failure 肝衰竭
血 NH3↑ ↑
urea ×NH3
Shunting
Circulation 门- 体分流
脱羧酶
早期： 谷氨酸↓
GABA↓
转氨酶
晚期： GABA↑
琥珀酸半醛
（-）
NH3
17
3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)
● ①有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性， 影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴 奋性异常。
● ②氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内 外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。
一、分类及病因
根据病情经过可分为：急性肝功能不全
慢性肝功能不全
1
二、肝功能不全的临床表现及发生机制 （一）物质与能量代谢障碍
肝内糖原储备锐减 1.低血糖症 葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏
胰岛素灭活减低 2.低白蛋白血症： 合成减少 3.低钾血症 ADS↑ 4.低钠血症 病情危重的表现 ADH↑ 5.能量代谢障碍 AKBR↓ （二）黄疸 1.高胆红素血症 2.肝细胞内胆汁淤积症
主要表现：
⑴凝血因子合成减少；
⑵凝血因子消耗增多；
⑶循环中抗凝血物质增多; 如类肝素样物质、FDP
⑷易发生原发性纤维蛋白溶解；
⑸血小板量与功能异常。
3
（四）免疫功能障碍
———继发感染与肠源性内毒素血症
⒈细菌感染与菌血症 Kupffer.C功能受损
①补体缺乏
②纤维连接蛋白减少
⒉肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia)
2
肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障
碍的结果。
对机体的影响：⑴胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而
引起纤维化，进而发生肝硬化；
⑵肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现出血倾向；
⑶肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；
⑷血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；
⑸神经系统抑制症状。
（三）出血和出血倾向
原因机制： ①通过肝窦的血流减少
② Kupffer.C功能受抑
③内毒素从结肠漏出过多
④内毒素吸收过多
激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补
体、趋化中性粒细胞聚集
使自由基生成↑、
肝细胞表面表达ICAM-1、微循环障碍加重、引起
过度的炎症反应等
进一步使肝损伤↑
4
纤维连接蛋白（fibronectin, Fn)：主要是指一组在结
5
（五）肝性脑病 （六）肝肾综合征 （七）肝性腹水 1.门脉高压 2.血浆胶体渗透压下降 3.淋巴循环障碍
局部因素
4.肾小球滤过率下降 5.醛固酮过多 6.排钠激素活力减低 7.肠源性内毒素血症
全身因素
6
7
三、肝性脑病（ hepatic encephalopathy ）
（一）概念
继发于严重肝病的神经精神综合症。
NH3
NH3
谷氨酸
NADH
NAD
ATP
谷氨酰胺
（1）进入三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生
（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生
（3）ATP消耗过多。
15
2.干扰脑内神经递质—神经介质成分改变
丙酮酸 NH×3↑
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
（二）发病机制
1.氨中毒(ammonia intoxication)学说
内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的
清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过
血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。
1）血氨水平增高的原因
⑴ 氨清除不足
原因机制：①鸟氨酸循环障碍
所需底物缺失
肝功能障碍→能量代谢障碍 鸟氨酸循环障碍
protein NH3
13
Liver
failure 肝衰竭
NH3↑
Blood NH3↑↑
urea ×NH3
Shunting
Circulation 门- 体分流
protein NH3
14
2） 氨对脑组织的毒性作用
1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism)
-酮戊二酸
②肾产氨↑ 肝功能障碍伴有继发性碱中毒 ③肌肉产氨↑ 病人烦躁不安、肌肉抽搐
9
血氨清除减少 （reduction in absorption of ammonia)
1.鸟氨酸循环障碍
氨+CO2 鸟氨酸
尿素
精氨酸
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
氨甲酰 磷酸盐
酶
瓜氨酸
琥珀酰 精氨酸
2.门--体分流 氨绕过肝脏
肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性
概念:
各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞） 发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严 重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、 脑病等一系列临床综合症。
其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性 脑病和肝肾综合征。
α-酮戊二酸
NADH ＋NH3↑
NAD
谷氨酸↓
＋NH3↑ ATP
谷氨酰胺↑
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在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期
脑能量代谢障碍减弱才起作用。
另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝
性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致
使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神 经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为 琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而 出现脑功能的抑制。
肝内酶系统受损
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尿素↓
血氨↑
②肝内外侧枝循环 氨不经过肝脏→体循环→血氨↑ 门体分流
⑵ 氨产生过多 原因机制：①肠腔产氨↑
肝功能↓ 肝硬化 →门脉高压→肠粘膜淤血、水肿 胆汁分泌↓→抑制肠道细菌功能↓，促进 肠蠕动↓
食物蛋白消化吸收排空障碍→细菌丛生→氨产生↑ 肝硬化伴有消化道出血 肝硬化合并尿毒症→尿素弥散入肠腔↑ 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH
构上类似、免疫原性相同的糖蛋白。它主要存在于人和动 物细胞表面细胞外基质和血浆中，一般认为它是一种免疫 调理素，也是连接细胞和细胞外纤维和基质的一种介质。
目前认为， Fn是与IgG和C3不同的第三种免疫调理素。
它作为一种趋化因子和调理生物活性因子起着趋化、吸附 炎症细胞、结缔组织细胞的作用，同时它还参与细胞外基 质中网状支架的形成，促进创伤的愈合。
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urea NH3
Normal metabolism
protein NH3
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Liver
failure 肝衰竭
Blood NH3↑
urea ×NH3
protein NH3
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Liver
failure 肝衰竭
血 NH3↑ ↑
urea ×NH3
Shunting
Circulation 门- 体分流
脱羧酶
早期： 谷氨酸↓
GABA↓
转氨酶
晚期： GABA↑
琥珀酸半醛
（-）
NH3
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3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)
● ①有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性， 影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴 奋性异常。
● ②氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内 外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。
一、分类及病因
根据病情经过可分为：急性肝功能不全
慢性肝功能不全
1
二、肝功能不全的临床表现及发生机制 （一）物质与能量代谢障碍
肝内糖原储备锐减 1.低血糖症 葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏
胰岛素灭活减低 2.低白蛋白血症： 合成减少 3.低钾血症 ADS↑ 4.低钠血症 病情危重的表现 ADH↑ 5.能量代谢障碍 AKBR↓ （二）黄疸 1.高胆红素血症 2.肝细胞内胆汁淤积症
主要表现：
⑴凝血因子合成减少；
⑵凝血因子消耗增多；
⑶循环中抗凝血物质增多; 如类肝素样物质、FDP
⑷易发生原发性纤维蛋白溶解；
⑸血小板量与功能异常。
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（四）免疫功能障碍
———继发感染与肠源性内毒素血症
⒈细菌感染与菌血症 Kupffer.C功能受损
①补体缺乏
②纤维连接蛋白减少
⒉肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia)
2
肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障
碍的结果。
对机体的影响：⑴胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而
引起纤维化，进而发生肝硬化；
⑵肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现出血倾向；
⑶肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；
⑷血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；
⑸神经系统抑制症状。
（三）出血和出血倾向
原因机制： ①通过肝窦的血流减少
② Kupffer.C功能受抑
③内毒素从结肠漏出过多
④内毒素吸收过多
激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补
体、趋化中性粒细胞聚集
使自由基生成↑、
肝细胞表面表达ICAM-1、微循环障碍加重、引起
过度的炎症反应等
进一步使肝损伤↑
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纤维连接蛋白（fibronectin, Fn)：主要是指一组在结
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（五）肝性脑病 （六）肝肾综合征 （七）肝性腹水 1.门脉高压 2.血浆胶体渗透压下降 3.淋巴循环障碍
局部因素
4.肾小球滤过率下降 5.醛固酮过多 6.排钠激素活力减低 7.肠源性内毒素血症
全身因素
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三、肝性脑病（ hepatic encephalopathy ）
（一）概念
继发于严重肝病的神经精神综合症。
NH3
NH3
谷氨酸
NADH
NAD
ATP
谷氨酰胺
（1）进入三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生
（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生
（3）ATP消耗过多。
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2.干扰脑内神经递质—神经介质成分改变
丙酮酸 NH×3↑
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
（二）发病机制
1.氨中毒(ammonia intoxication)学说
内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的
清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过
血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。
1）血氨水平增高的原因
⑴ 氨清除不足
原因机制：①鸟氨酸循环障碍
所需底物缺失
肝功能障碍→能量代谢障碍 鸟氨酸循环障碍
protein NH3
13
Liver
failure 肝衰竭
NH3↑
Blood NH3↑↑
urea ×NH3
Shunting
Circulation 门- 体分流
protein NH3
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2） 氨对脑组织的毒性作用
1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism)
-酮戊二酸
②肾产氨↑ 肝功能障碍伴有继发性碱中毒 ③肌肉产氨↑ 病人烦躁不安、肌肉抽搐
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血氨清除减少 （reduction in absorption of ammonia)
1.鸟氨酸循环障碍
氨+CO2 鸟氨酸
尿素
精氨酸
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
氨甲酰 磷酸盐
酶
瓜氨酸
琥珀酰 精氨酸
2.门--体分流 氨绕过肝脏
肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性