医院住院患者疫情告知书

传染病医院住院患者风险告知书

传染病医院
住院患者风险告知书
患者因各组织、器官功能的退化和许多隐藏性生理、精神心理疾患突发，是迄今无法控制的自然规律。

患者住院期间难以避免各种突发事件的发生。

现将住院患者可能发生的意外及风险告知如下：
1. 坠床、摔伤；
2. 病理性骨折（老年骨质疏松）；
3. 误吸、异物梗阻致窒息（患者吞咽功能退化）；
4. 患者私自外出，发生走失及意外事件；
5. 自伤、自杀；
6. 突发脑梗塞、脑出血、心肌梗塞等危及生命的疾病；
7. 卧床患者常见并发症：坠积性肺炎、尿路感染、压疮、血栓性疾病等；
8. 猝死；
9. 其它，如：。

我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上意外、突发事件的发生，让患者平稳安度晚年。

但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻患者病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望住院患者及其家属理解。

住院患者姓名：
联系人签名：
联系人与患者关系：告知医师签名：
年月日年月日。

2023病房患者及陪护人员告知书

2023病房患者及陪护人员告知书尊敬的患者及陪护人员：
感谢您选择本医院接受治疗和陪护服务。

为了确保您的安全和舒适，我们向您提供以下重要信息，请仔细阅读并遵守：
1. 安全注意事项：
- 请遵守医院的安全规定，包括但不限于禁止吸烟、禁止携带易燃、易爆物品进入病房。

- 在病房内保持整洁和安静，不要将食物、饮料或其他污染物带入病房。

- 如有任何疑问或需求，请及时向医护人员提出。

2. 感染控制：
- 为了您和他人的健康安全，请遵守医院的感染控制措施，包括但不限于洗手、消毒等。

- 如果您出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，请及时告知医护人员。

- 在病房内使用医疗设备时，请妥善使用并注意消毒。

3. 隐私保护：
- 医院将尽一切合理努力保护您的隐私，但可能根据相关法律规定需要收集和使用您的个人信息。

- 请不要在病房内随意展示他人的个人信息，以免侵犯他人隐私。

4. 家属及访客：
- 为了维护病房的秩序和安静，陪护人员请在合适的时间离开病房，不要过多干扰患者和医护人员的工作。

- 请陪护人员在病房内保持整洁，遵守医院的相关规定。

5. 退院安排：
- 在您即将出院时，请与医生和护士咨询您的后续康复和治疗计划，以及需要注意的事项。

以上是关于2023病房患者及陪护人员的重要告知，请您务必遵守。

如有任何疑问，可与医护人员沟通。

祝您早日康复！
医院名字
日期。

骨科医院疫情防控期间门诊及住院管理通知

医院疫情防控期间门诊及住院管理通知尊敬的病员朋友及家属：一、感谢您对XX县XX医院的信任及认可，请实名制就诊。

二、疫情期间，根据新冠疫情防控相关要求，请配合完成以下工作：（一）门诊部1.患者就医，须持24小时内核酸检测阴性报告方能进入院区；危急重症患者请主动告知工作人员通过绿色通道进入院区就医。

2.非必要不陪同，确需陪同，一名患者仅限一名家属陪同。

3.请正确佩戴口罩（口罩覆盖全部口鼻，并与面部贴合），不可佩戴有呼气阀的口罩进入院区。

4.来院就诊患者及陪护需配合医务人员做好体温测量，主动出示健康码、行程码、风险城市旅居史及24小时内核酸阴性证明，并扫场所码。

5.若近14天有中高风险地区旅居史或有发热、干咳、乏力、味嗅觉减退、鼻塞流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等“新冠肺炎十大症状”的患者及家属，请告知预检分诊人员。

（二）住院病区1.住院病区实行封闭管理，非必要不留陪护，因病情需要，一名患者仅限1名陪护，谢绝探视。

2.住院患者因检查等原因需持医生开具的凭条方能离开住院病区，并在规定时间内返回，否则需重新完成核酸检测并得到报告后方能返回病区。

如国家、省、市、县防疫政策有调整，以最新通知要求为准。

疫情防控人人有责，感谢您的支持与配合！医院疫情防控期间门诊及住院管理通知尊敬的门诊、住院患者及家属：您好！结合目前新冠肺炎疫情防控形势及医院实际情况，为全面做好疫情防控工作，有序开展诊疗服务，切实保障群众身体健康和生命安全，现就本阶段门诊、住院陪护探视管理规定通告如下，请各位患者及家属知悉。

一、进入医院须知1.倡导非急诊患者优先选择预约就诊方式。

患者可通过“XX县人民医院”XX微信公众号进行预约挂号（医院门诊设有导医台，协助患者进行网上预约挂号）。

2、凡有国内中高风险区域回来人员或旅居史的人员到我院就诊，需提供72小时内有效核酸检测阴性报告方可进入医院就诊。

就诊人员提前准备好核酸检测报告、“健康码”、“行程码”、实时扫描“场所码”，出示“预约挂号凭证”，急诊患者就诊时，我院先行提供急救措施，在保证生命安全的前提下及时进行核酸检测。

2020住院患者及陪护人员告知书

2020住院患者及陪护人员告知书XX县人民医院
住院患者及陪护人员告知书
尊敬的患者及陪护人员：
您们好！
为贯彻落实疫情常态化防控工作，防止交叉感染，根据XXX新冠肺炎疫情处置工作领导小组（指挥部）办公室《全面做好新冠肺炎疫情常态化防控工作方案》要求，结合医院实际，制定本告知书。

一、所有进入医院人员均需查验健康码、测量体温。

XXX患者和陪护人员均做核酸检测。

二、病区实行24小时封闭管理。

患者住院期间，不允许离开医院。

三、能自理住院患者不安排陪人，确需陪护的由主管医师及护士长评估后固定一名陪人；住院期间，原则上不更换陪人，特殊情况下更换的陪护人员应做核酸检测。

陪护人员一人一卡，无卡禁止进入病房。

对陪护人员每天进行体温检测，发热的由工作人员立即引导至发热门诊就诊。

四、疫情防控期间，住院患者一律不安排探视，提倡视频电话慰问。

五、如您有以下情形之一，请如实及时奉告（如故意隐瞒病情造成疫情传播或拒不履行防控步伐的，将依法追查相关法令责任）：
１、14天内有发热、咳嗽、胸闷等呼吸道症状。

２、14天内有国内中、高风险等疫区客居史或国内中、高风险等疫区回来人员接触史。

３、14天内有境外旅居史或境外回归人员接触史。

４、属于国家规定的其他重点人员。

感谢您的理解、支持与配合。

我已认真浏览奉告书，并郑重承诺以下情形失实。

若有故意隐瞒，愿承担相关法令责任。

1、有、无第五条中的任意一条。

（）
2、如果有，请写明您具有第五条中的第几条。

（）。

医院致广大患者告知书

医院致广大患者告知书尊敬的患者及亲友：你们好！当前全国新冠疫情防控形势严峻，为控制疫情发展，防止出现院内交叉感染，尽可能地保护广大患者、亲友及医务人员的身体健康和生命安全，我院根据xx新冠疫情防控指挥部工作部署，结合实际情况，制定了相应防控措施，请您理解并积极配合，具体事项告知如下：1.所有进入医院的人员必须规范佩戴口罩（禁止佩戴有呼吸阀的口罩），配合测量体温并主动出示健康码和行程码（对没有手机或其他原因无法提供“健康码”的患者，请配合工作人员做好登记），积极配合医务人员调查询问流行病学史。

2.医院就诊通道（1）眼科门诊、耳鼻喉头颈科门诊患者及住院患者从我院1号楼正门进入，经测试体温及扫健康码后，由预检分诊台指引至相应诊室就诊；（2）急诊、内科、外科、妇科、中医科患者从我院2号楼（罗池路27号）正门进入，经测量体温正常及扫健康码后，由预检分诊台工作人员指引至相应诊室就诊；（3）发热患者、从中高风险区回柳人员和/或密切接触者至发热哨点门诊就诊；（4）门诊预检分诊处检出的发热患者由专人专线引导至发热哨点门诊就诊。

3.就诊患者及亲友有符合以下情形之一的，请主动告知医务人员：（1）目前有发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状；（2）若您在21天内来自或途经国内疫情中、高风险地区，或者健康码为黄码或红码；（3）21天内与新冠疫情确诊患者或无症状感染者有接触史；（4）身边有多人发热或与新冠疫情感染者或无症状感染者有接触史的。

4.根据《中华人民共和国传染病防治法》规定，单位和个人违反规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。

请您在分诊导诊、就诊、住院时，跟医务人员如实告知您的情况。

5.医院为人员密集场所，为了您和他人的健康，请来院的患者及家属务必做好个人防护，与他人交谈时，请保持一定距离。

为了您及家人安全，原则上每位患者最多限一名陪人。

24小时出入院需要病情告知书

24小时出入院需要病情告知书尊敬的患者，您好！首先，非常感谢您对我们医院的信任与支持。

根据您的情况，医生已经确定了您需要住院治疗的需求。

为了使您全面了解住院治疗的相关情况和注意事项，我们特编写了此份病情告知书希望对您有所帮助。

以下是一些重要信息供您参考，以期顺利度过住院期间。

1. 住院治疗目的：住院治疗是为了更好地观察和治疗您的病情，这样医生可以更全面、及时地了解病情，制定合理有效的治疗方案。

住院治疗将提供更全方位的医疗服务，以达到最佳治疗效果。

2. 医疗团队：我们的医疗团队由专业、经验丰富的医生、护士和其他医护人员组成。

他们将全天候、全心全意地为您提供优质的护理和医疗服务。

如有任何需要，请随时与医护人员沟通，他们将竭尽所能满足您的需求。

3. 住院期间：您的住院期间预计为24小时，这意味着您将在医院内接受治疗、观察和护理。

在这段时间内，请放心，我们将尽最大努力确保您的医疗安全和舒适度。

医护人员将定期进行查房，监测您的病情，医生将据此调整治疗方案。

4. 带来的物品：建议您仅携带必要的个人物品，如衣物、洗漱用品和必需药品等。

为了确保医疗环境的卫生和安全，请勿携带贵重物品、大量现金或其他可能对您和其他患者构成潜在危险的物品。

5. 家属陪同：在您的住院期间，我们鼓励您的家人或朋友来陪伴您，这有助于您的康复和心理支持。

然而，在陪同期间请务必遵守医院规定的访客时间和规章制度。

6. 饮食与活动：我们的饭菜是经过营养师精心设计的，以满足您的营养需求。

如果您有特殊的饮食要求或过敏，请在入院时告知医护人员。

此外，根据医生的建议，您可能需要适当的休息和运动。

7. 医嘱与用药：医生将根据您的病情制定治疗方案，并开具适当的药物治疗。

请您务必按时按量服用药物，并在用药过程中与医护人员保持沟通，如有任何疑问，请不要犹豫向医生提问。

8. 出院及随访：如医生认为您的病情已经好转，可以出院，我们将为您提供相关的出院指导和随访安排。

医院通告模版

医院通告模版
医院通告。

亲爱的患者和家属：
近期，我院发现部分病例出现了新型冠状病毒感染病例。

为了保障您和医护人员的健康与安全，我们特此通告以下事项：
1. 请您务必佩戴口罩进入医院，全程佩戴口罩，不得随意取下。

2. 进入医院前，请接受体温检测，并配合医护人员的相关防疫工作。

3. 若您或家人出现发热、咳嗽、乏力等症状，请及时就诊并主动告知医护人员您的病情及旅行史、接触史等相关情况。

4. 请避免到人员密集场所，减少不必要的外出活动。

5. 如有发热、咳嗽等症状，请勿随意到医院就诊，可先通过电话或在线平台咨询医生，以便及时得到指导。

6. 请密切关注医院官方公告，及时了解最新防疫信息。

在此，我们也呼吁广大患者和家属严格遵守医院的防疫措施，共同努力，共克时艰。

祝愿大家健康平安！
医院全体医护人员敬上。

日期，XXXX年XX月XX日。

医院住院患者新冠病毒感染风险告知书

XX人民医院住院患者
新冠病毒感染风险告知书
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！新冠病毒传染性极强，虽然病区已严格按照上级规定履行
防疫职责，对患者采取了最大限度的保护措施，但患者在院诊疗期间
以及家属(或陪护)在院陪护期间均存在感染病毒的风险，尤其是老年
患者、恶性肿瘤患者、透析患者、孕产妇、婴幼儿及其他有基础疾病
患者，一旦合并新冠病毒感染，则发生多器官功能障碍的风险加大，
严重者甚至可能危及生命。

医护人员将本着生命至上原则，积极对症
治疗。

患者、家属(陪护)在院期间严格遵守疫情防控要求，做好个人
防护。

感谢您的理解与支持！
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将在院期间可能发生的上述风险以及不良后果向我
进行全面充分的告知，我完全理解支持。

但考虑病情原因，本人坚决
要求继续住院治疗，并自愿承担一切风险和不良后果。

患者签字: 患者ID: 年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属(委托人)在此签名：
患者授权亲属(委托人)签字：与患者关系: 身份证号码: 联系电话: 年月日
患者陪护签字: 身份证号码:
联系电话: 年月日
医生陈述：我已经告知患者及其家属(或陪护)可能发生的上述风
险、并且解答了患者及其家属(或陪护)关于上述风险的相关问题。

医师签字: 年月日。

医院住院患者外出告知书

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
医院住院患者外出告知书之答禄夫天创作
患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。

而且医保报销也有规定：患者筹划住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。

外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成晦气影响：
1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变更时不克不及得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以后的其他意外；
6、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日
患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白自己的外出行为可能出现上述风险及其它不成预知的风险，但自己仍然坚持外出，自己愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者缮写）患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者近亲属/法定监护人身份证号码：
签名时间：年月日时分签名地点：
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日。

住院患者告知书

住院患者及陪护人员告知书
住院患者及陪护人员您好：
为保障住院患者及家属安全，请您配合做到：
一、我院实施病房全天封闭式管理，病区一律禁止探视，每位患者仅留一名家属陪护。

二、陪护人员若有发热、咳嗽及其他感冒症状，禁止到医院陪护患者。

三、患者及其陪护家属均不得隐瞒病情和接触史，为避免交叉感染，患者及陪护家属不得串病房。

四、患者及陪护人员应做好个人防护，请佩戴口罩并主动配合进行体温筛查及信息登记，做好手卫生。

五、住院期间患者与家属实施集中隔离管理，非检查时不得离开病区，不允许更换陪护人员。

六、患者三餐由陪护人员回家取上送至病区，不得由其他人员进入病区送餐。

感谢您的理解与支持，祝患者早日康复!
告知者（签名）：
患者（签名）：
陪护人员(签名):。

患者及家属告知书(定稿)

患者及家属告知书
尊敬的患者及家属朋友们：
为进一步做好疫情防控工作，切实保障广大人民群众的健康和安全，依据疫情防控法律法规及相关文件要求，结合目前防疫形势，现将有关事宜告知如下:
1.本病区探视时间为每天上午10:00-14:00 ，下午17:00-19:00，每位患者只限一位家属凭探视证进行探视。

2.请所有进入本病区人员，在院期间必须佩戴口罩，做好手卫生及个人防护，不得在医院其他区域随意走动或逗留，不窜病室、不聚集。

病室门口处配置免洗手消毒液，接触患者前后请做好手卫生（取免洗手消毒液3-6ml涂于手部，双手互相揉擦干燥即可，整个过程大约1分钟）。

以上所述事宜，意在最大限度降低医院交叉感染风险。

防控疫情人人有责，院感防控关乎你我！感谢大家的理解、支持与配合。

祝您和您的家人身体健康！
一病区全体医护人员。

医疗机构患者家属陪护告知书

xx医疗机构疫情防控期间住院患者家属/陪护告知书尊敬的各位家属/陪护：您好！为积极应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情，落实各项防控措施，防止疫情扩散蔓延，保障您的安全，我们为住院患者家属/陪护整理了这份特别的温馨告知，请您仔细阅读，并配合落实。

具体如下：1、请您按照“关于敦促新型冠状病毒感染的肺炎高危重点人员如实登记申报的通知”要求配合病区提供准确、真实流行病学史，如实填写流调表及个人信息登记，并承担所提供信息全部后果。

2、病区24小时门禁管理，严禁探视。

3、每位住院患者最多允许一名家属陪护。

陪护和陪床人员尽量固定。

在岗工作期间实行“一人一证”管理，陪护人员一人一证，无证禁入。

患者及陪护人员均需佩戴口罩，人员之间保持1米以上的安全距离，配合每日监测体温，工作期间不得随意离岗、串岗和外出，杜绝院内交叉感染。

4、所有护工不得跨院工作，中途不得更换。

5、有以下情况之一的人员，请不要陪护。

如果来院人员有如下情况，必须主动如实告知医护人员：（1）有发热、乏力、腹泻或呼吸道症状，如：干咳、胸闷、气促等不适症状；（2）14天内有疫区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（3）14天内曾接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病；（5）与新型冠状病毒感染者有接触史。

新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。

6、更换陪人请告知医护人员，并配合进行信息登记和体温测量。

7、呼吸道礼仪（1）当咳嗽或打喷嚏时，使用纸巾或手绢遮口、鼻部，扔掉用过纸巾立即洗手。

（2）没有纸巾或手绢时，应使用肘关节衣袖遮盖口、鼻，避免用手直接遮盖。

8、房间多通风，勤洗手，正确执行“六步洗手法”。

感谢您的支持与配合！对自己负责，对他人负责，对社会负责，坚定信心、同舟共济，坚决打赢疫情防控攻坚战。

已知晓以上情况，无第5条情况。

（请在下面横线处抄写）告知者签字：家属/陪护签字：年月日时年月日时。

住院患者病情告知书

住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁病区：病区住院号：住址：身份证号：联系电话：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为认真履行医师的告知义务，使患者及其家属充分了解病情，增加医患间的信任，利于患者的治疗及各项医疗行为，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下：一、目前诊断1. 2. 3. 4.二、简要病情及诊治情况（一）精神疾病诊治情况（二）躯体疾病诊治情况（三）近5个月辅助检查结果：详见各项检查单三、关于转院治疗的建议我院为精神专科医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。

鉴于该患者病情较重、较复杂，医务人员认为应当立即将患者转往上级医院接受诊治。

如果患者家属或患者的法定监护人、委托人拒绝转院，要求在我院现有条件下继续治疗可能出现的风险及不良后果如下：（一）病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺部感染、肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4. 糖尿病酮症酸中毒、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克、低血容量性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC) ;7.消化道出血合并出血性休克：8.多器官功能衰竭；9.跌倒/坠床、自伤/自杀、噎食/窒息等风险。

（二）不良后果1.有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2.有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；3.有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；4.有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医院疫情期间患者及家属告知书

医院疫情期间患者及家属告知书患者姓名：性别：年龄：科室：门诊号/住院号：尊敬的患者及家属：您好！为做好新冠肺炎防控工作，切实保障您们的身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家卫生健康委员会关于强化防控措施坚决防止疫情反弹的紧急通知》、《四川省突发公共卫生事件应急预案》、《普通科室陪护人员/探视者监测管理制度》等法律法规及文件要求，结合目前新冠肺炎防控形势，我院在疫情期间住院患者家属/陪护有关事宜告知如下：一、请您如实填写下表，在相应选项上手写“有”或“无”，如有隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，将承担相应责任，谢谢您的合作！您或您的家属：1.近14天内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史？（）2.近14天内是否接触过来自疫情高风险地区的发热、咳嗽等症状患者？（）3.近14天是否有疫情高风险地区的旅行史或居住史？（）4.近14天内是否与疫情高风险地区返乡人员接触史？（）5.近14天内是否聚餐或聚会（如婚礼、葬礼、生日聚会等）？（）6.近14天内是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、呼吸困难、腹泻等症状？（）7.最近14天是否离开过广安？（）若有请填写具体地址：您家属中有上述流行病学病史的、疑似新型冠状病毒肺炎患者、确诊新型冠状病毒肺炎居家隔离者，不能进入医院和病房！特别说明：根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、罚款，甚至追究危害公共安全罪的法律责任。

二、住院患者家属/陪护出入医院管理规定1.住院期间的患者不得离开医院，原则上1名患者只留1名陪护且相对固定。

2.住院患者原则上非特殊情况尽量不探视，提倡病人及家属使用电话及手机视频探视。

必须探视者：每床每次探视人数仅限1人，每次探视时间控制在30分钟内；常规情况每日探视时间固定为15:00-15:30。

3.来院探视人员必须遵守医院相关规定。

患者住院告知书

XXX县医院患者住院告知书姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任与支持。

现将住院患者须知通知你，希望得到你的理解和配合。

一、在我院就诊中您享有的权利：1、您享有医疗救治、预防保健服务、选择优质护理服务的权利。

2、您想有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及痊愈后的权利，医护人员将以上情况向您说明。

您对医生提出的诊断方案及治疗方案享有选择权和决定权。

二、在我院就诊中您应履行的义务：1、您必须详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患者的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情，以便您的疾病得到及时的治疗。

2、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，配合医护人员的工作。

3、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。

由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

4、您必须进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，应履行签字手续。

5、我院为无烟医院，医院内等候厅、走廊、办公室、厕所、楼梯等区域禁止吸烟。

6、您应及时足额缴纳医药费用，保证诊疗工作正常进行。

7、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

8、为确保安全，严禁在病区、病室内饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器；请你远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

9、病房为公共场所，换这个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。

若不慎丢失造成的损失，我院不承担赔偿责任。

10、为保证您的医疗工作顺利进行，请勿擅自调解各类医疗仪器、设备，请勿擅自摘除识别身份的手腕表。

11、为了防止您滑到，请您不要在地面湿滑是走动。

新冠病毒感染疫情防控期间住院患者及陪住照护人员告知书

新冠病毒感染疫情防控期间住院患者及陪住照护人员告知书尊敬的患者及家属、陪住照护人员：您好！鉴于目前新冠病毒感染疫情发展形势，根据国家和本省市相关防疫政策，我院将严格按照有关规定履行防疫职责。

敬请患者、家属及陪住照护人员知晓并承诺以下重要事项：1、我院积极部署疫情防控措施，全院医护人员尽最大努力降低新冠病毒的传播风险。

坚持患者至上，生命至上的原则，来保证抗疫和患者诊疗工作有序进行。

2、因新冠病毒的特殊性，其隐匿性、传播性极强，目前医疗水平和条件有限，无法杜绝被感染的可能性。

住院期间患者及陪住照护人员有可能直接或间接接触到新冠病毒感染患者，存在新冠病毒感染或者被判定为密切接触者的可能性。

如果出现上述情况，我院会按照政府防疫政策要求，患者及陪住照护人员可能被安排隔离或转运到其他地点就医，也有可能为降低风险安排患者出院，或被安排到隔离病房，也有可能无法隔离或转运。

3、包括新冠病毒阳性患者在内，当医生判定病情允许可以离院时，应及时离院，为其他患者腾出宝贵的医疗资源，并遵从政府颁布的疫情防控政策做好个人防护和隔离等。

4、《基本医疗卫生与健康促进法》第六十九条规定：“公民是自己健康的第一责任人'。

请您及陪住照护人员根据国家法律法规、政策，以及医院管理要求，做好个人防护工作，包括但不限于正确佩戴口罩、洗手等。

5、为降低新冠病毒传播风险，住院期间不接受探视。

6、由于新冠病毒传播途径的复杂多样性及检测技术的局限性，虽然悠进院时新冠病毒核酸检测阴性，但可能在院期间发现转为阳性，此属于难以避免的情形，根据《民法典》等法律的规定，医院按照规范进行诊疗，不存在医疗过错时，不能归责于医院。

敬请患者、家属及陪住照护人员知晓上述情况并承诺遵从医院安排。

如果不服从医院管理导致疫情扩散或者影响到公共利益,将自行承担责任。

特此向您告知，希望您对特殊时期的措施给子理解与配合，自愿承诺遵守医院防控管理要求，给您带来不便，敬请谅解！XXX医院特此承诺：院方工作人员已将住院期间感染新冠病毒风险及可能性向我进行全面充分的告知，并对我的疑问进行了充分的解答。

住院患者新冠感染风险告知书

附件4
入院新冠感染风险告知书
一、本人承诺身体健康，未处于“居家观察”或“居住小区封闭管理”、“集中医学观察”。

二、本人承诺入院前14日内避免参加聚会、聚餐等聚集性活动，减少进入人员密集的公共场所，乘坐公共交通工具时做好个人防护。

三、本人承诺当天进入医院时经现场测量体温正常、健康宝
为“未见异常”，且持有本人面试前48小时内采样的核酸检测阴性结果。

四、本人了解入院后发生新冠感染风险，出现新冠核酸检测阳性，具体可表现为无症状、轻症或重症感染者可能，自愿承担后果及相关医疗费用。

本人确认以下问题：
1、入院前14日内本人进行自我健康监测，是否有发热、干咳、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、肌痛、腹泻等不适症状？
○是○否
2、入院前前21日内本人、共同居住家属是否经停中高风险地区？
○是○否
3、入院前21天内本人、共同居住家属是否为新冠患者或无症状感
染者
的密接者或2次密接者（密接的密接）？
○是○否
4、21天内周围是否有聚集性发病（在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）？
○是○否
5、入院21天内本人、共同居住家属是否去过境外或存在与境外人员接触
史？
○是○否
本人已认真阅读《新冠肺炎疫情防控承诺书》，知悉告知事项、证明义务和防疫要求。

在此郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，并保证配合做好疫情防控相关工作。

如有任何隐瞒疫情相关的情形，均由个人承担法律责任。

身份证号：
联系电话：
本人签字：
2022年月日。

医院住院陪护告知书

xxxx医院住院陪护告知书
尊敬的患者及家属：
新型冠状病毒疫情严重威胁人民健康，“防”胜于“治工按照《传染病防治法》和X指办发(202X) 169号文件要求，为了减少交叉感染，避免疫情扩散，我院已从各个环节加强预防、监控工作。

在此基础之上，医院对陪护人员作如下告知：
1、严格病人陪护和探视管控，实行病房24小时门禁管理，患者住院期间原则上不得离开病区，不得串访其他病房, 减少不必要的走动。

2、固定陪护人员，须持有48小时内核酸检测阴性结果方可办理陪护证。

原则上患者出院前不更换陪护，如确需更换的，需持48小时内核酸检测阴性结果，医务人员应参照密切接触者判定标准对其进行全面排查。

一人一证，无证(陪护证)禁止出入病区。

3、疫情防控期间住院患者和陪护人员不安排探视、探望，提倡电话或微信慰问。

4、所有来院人员必须加强个人防护，勤洗手、佩戴口罩、不聚集等，并配合医务人员对患者及陪护人员进行的日常健康检测，若出现发热等情况，请服从医务人员安排。

5、敬请患者和家属务必主动如实告知疫情接触相关情况，如若隐瞒必须负法律责任，移交公安机关处理!。

住院患者特别疫情及陪护人员告知书

住院患者特别疫情及陪护人员告知书住院患者疫情期间及陪护人员特别告知书尊敬的患者及家属：您好！为做好肺炎防控工作，切实保障您的身体健康和生命安全，根据感染的肺炎防控工作需要以及《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规要求，结合目前防控形势，现将有关事宜告知如下：一、请您如实填写下表，在相应选项上手写“有”或“无”。

如隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，您将承担相应责任，谢谢您的合作！您或您的家属：1、2周内是否有与疑似或确诊感染患者接触史（）2、2周内是否接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热、咳嗽等症状的患者（）3、2周内是否有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史（）4、2周内是否与武汉地区或其他有本地病例持续传播地区返乡人员打仗史（）5、您在来院前2周内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状（）二、住院患者及陪护人员相关管理：1、患者在院期间原则上不允许其他人员来院探视；如须探视每次探视时间小于1小时，每位病员每次探视人数不超过1人；2、加强住院病房人员出入管理：所在住院病房将实行严格的24小时出入管理；确因病情需要，每名患者原则上只允许1名人员陪护，到护士站办理陪伴证后方可留陪护；每位病人原则上免费发放一张陪伴证。

一证一人，凭证陪伴，陪伴结束后，及进退还；陪护相对固定不宜随意调换；3、患者家属、陪护人员、探视人员应做好个人防护，请佩戴口罩（自备），不在病区随便走动；勤洗手并主动配合进行体温筛查及信息登记；4、患者住院医治期间不能离院；探视人员不得擅自将病员带出院外；5、陪护及探视人员有下列情形之一的，禁止陪护和探视：1）有发热（体温>37.3℃），乏力、干咳或呼吸困难等症状；2）两周内途经湖北或湖北旅游、居住史；3）两周内接触过感染的肺炎疑似或确诊患者；6、陪伴床使用时间为（22:00—次日07:00），陪伴禁止占有空床、调换或两人睡一张床。

特别说明：根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、XXX有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、罚款，直至追究危害公共安全罪的法律责任。