医疗保险PPT课件
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医疗费用支付方式直接影响着医疗机构的医疗行为，进 而会影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水平、社会 保险机构的管理成本等各个方面
目前社会保险医疗费用的支付方式分为后付制与预付制 两大类
后付制：按服务项目付费
预付制（医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定的 标准向医疗机构支付费用的方式） ：总额预算包干、 按人头付费、按病种付费、工资制等
城镇职工基本医疗保险 （1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）
城镇居民基本医疗保险 （2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意
见》）
新型农村合作医疗制度 （2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》）
城镇职工基本医疗保险
一、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则
目录
★1 2 3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保险制度 医疗保险制度实践中需要注意的问题
一、疾病及其风险
疾病与其他风险一样，具有客观性、不确定 性（偶然性）、大量发生的规律等特点。但 又有其自身特点：
- 不可避免性 - 难以预测性 - 普遍性 - 致险原因的复杂性
二、医疗保险的概念与特征
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
・通过立法， 强制性以家庭 为单位建立医 疗储蓄基金
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
2、总额预算制 - 指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服
务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院 协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式
长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用 短处：医疗机构可能减少服务或降低服务质量
3、按病种付费 - 根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行
是被保险人获得医疗 服务给付的资格、应 履行的手续及应该遵 守的规章制度，如凭 证医疗、定点就医，
逐级转诊等等。
指法律上规定 的被保险人能 够享受的医疗
给付水平
医疗社会保险费用支付
社会医疗保险的费用支付，是指社会医疗保险机构作为 付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去 的医疗费用，并对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济 资源进行的一定补偿的支付方式。
医疗保险是指国家通过立法建立医疗保险基 金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发 生医疗费用后，为其提供物资帮助的一种社 会保障制度。
目的是通过向患者提供相应的物质帮助来减 轻其因患病而导致的经济负担。
医疗保险产生背景
1883年《疾病保险法》（德国）： 规定某些行业中工资少于限额的工人应强制 加入疾病保险基金；基金会强制征收工人和 雇主应交纳的基金
- 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗 服务
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
医疗保险水平 与生产力发展水 平相适应原则
统账结合原则
社会化原则
双方负担原则
二、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围
《城镇职工医保决定》：现阶段基本医疗保险 的覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工、乡 镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其 从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自 治区、直辖市政府决定。
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保ห้องสมุดไป่ตู้的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费 用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给 医疗机构医疗费用
长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩短 平均住院日，控制医疗费用的上升
短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高
目录
1 2 ★3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
一、医疗保险的当事人（四方主体）
1、政府： - 推动医疗保险立法 - 规划和构建医疗保险体系 - 监督医疗保险的运行 - 提供社会医疗救助 - 财政方面的支持
2、医疗保险机构（公营机构）
具体经办医疗保险事务并管理保险基金的机构 - 按照国家相关法律、法规开展医疗保险业务，
保证制度的正常运转，承担管理具体事务 - 对医疗服务的供给方和需求方实行监督 - 管理和运营医疗保险基金
3、医疗服务供给者（医院、医生和药店） - 与医疗保险机构建立付费关系 - 与患者建立医疗服务关系
中国：定点医院与定点药店制
4、医疗服务需求者（被保险人） - 享受医疗服务的权利主体 - 承担缴费的义务主体
二、医疗保险待遇
医疗保险待遇
- 疾病津贴：对受保人因疾病中断工作而给予的 现金补助。多为受保人一定期间内平均收入的 50%-75%。
1994年《医疗护理建议书》、1963年《医 疗护理与疾病津贴公约》、1969年《医疗 照顾与疾病津贴建议书》 （国际劳工组织）
医疗保险的特征
- 1、保障对象的广泛性
- 2、风险事故的高发性 - 3、与其他社会保险的交叉性 - 4、费用支出的难以控制性
一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地提
目前社会保险医疗费用的支付方式分为后付制与预付制 两大类
后付制：按服务项目付费
预付制（医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定的 标准向医疗机构支付费用的方式） ：总额预算包干、 按人头付费、按病种付费、工资制等
城镇职工基本医疗保险 （1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）
城镇居民基本医疗保险 （2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意
见》）
新型农村合作医疗制度 （2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》）
城镇职工基本医疗保险
一、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则
目录
★1 2 3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保险制度 医疗保险制度实践中需要注意的问题
一、疾病及其风险
疾病与其他风险一样，具有客观性、不确定 性（偶然性）、大量发生的规律等特点。但 又有其自身特点：
- 不可避免性 - 难以预测性 - 普遍性 - 致险原因的复杂性
二、医疗保险的概念与特征
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
・通过立法， 强制性以家庭 为单位建立医 疗储蓄基金
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
2、总额预算制 - 指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服
务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院 协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式
长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用 短处：医疗机构可能减少服务或降低服务质量
3、按病种付费 - 根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行
是被保险人获得医疗 服务给付的资格、应 履行的手续及应该遵 守的规章制度，如凭 证医疗、定点就医，
逐级转诊等等。
指法律上规定 的被保险人能 够享受的医疗
给付水平
医疗社会保险费用支付
社会医疗保险的费用支付，是指社会医疗保险机构作为 付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去 的医疗费用，并对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济 资源进行的一定补偿的支付方式。
医疗保险是指国家通过立法建立医疗保险基 金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发 生医疗费用后，为其提供物资帮助的一种社 会保障制度。
目的是通过向患者提供相应的物质帮助来减 轻其因患病而导致的经济负担。
医疗保险产生背景
1883年《疾病保险法》（德国）： 规定某些行业中工资少于限额的工人应强制 加入疾病保险基金；基金会强制征收工人和 雇主应交纳的基金
- 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗 服务
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
医疗保险水平 与生产力发展水 平相适应原则
统账结合原则
社会化原则
双方负担原则
二、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围
《城镇职工医保决定》：现阶段基本医疗保险 的覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工、乡 镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其 从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自 治区、直辖市政府决定。
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保ห้องสมุดไป่ตู้的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费 用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给 医疗机构医疗费用
长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩短 平均住院日，控制医疗费用的上升
短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高
目录
1 2 ★3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
一、医疗保险的当事人（四方主体）
1、政府： - 推动医疗保险立法 - 规划和构建医疗保险体系 - 监督医疗保险的运行 - 提供社会医疗救助 - 财政方面的支持
2、医疗保险机构（公营机构）
具体经办医疗保险事务并管理保险基金的机构 - 按照国家相关法律、法规开展医疗保险业务，
保证制度的正常运转，承担管理具体事务 - 对医疗服务的供给方和需求方实行监督 - 管理和运营医疗保险基金
3、医疗服务供给者（医院、医生和药店） - 与医疗保险机构建立付费关系 - 与患者建立医疗服务关系
中国：定点医院与定点药店制
4、医疗服务需求者（被保险人） - 享受医疗服务的权利主体 - 承担缴费的义务主体
二、医疗保险待遇
医疗保险待遇
- 疾病津贴：对受保人因疾病中断工作而给予的 现金补助。多为受保人一定期间内平均收入的 50%-75%。
1994年《医疗护理建议书》、1963年《医 疗护理与疾病津贴公约》、1969年《医疗 照顾与疾病津贴建议书》 （国际劳工组织）
医疗保险的特征
- 1、保障对象的广泛性
- 2、风险事故的高发性 - 3、与其他社会保险的交叉性 - 4、费用支出的难以控制性
一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地提