胆道损伤--外科学案例分析课件
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04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （1）病史分析 • 本例病人病史比较明确， 18天前因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎行腹
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《外科学》(第9版) 案例分析
主编 陈孝平 / 汪建平 / 赵继宗
《外科学》(第9版) 案例分析
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
11
05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （3）辅助检查分析 • 本例病人肝功检查显示转氨酶、胆红素均有升高，提示患者肝功
受到影响。B超检查显示大量腹水存在，MRCP检查示胆漏合并上 腹腔感染，腹膜炎及多量腹水，进一步证实患者存在胆道损伤。
12
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （1）诊断 ①胆道损伤。 ②胆漏。③胆汁性腹膜炎。 （2）诊断依据 ①有明确的胆囊切除手术史。②术后患者持续腹痛呈进行性加重。③
孔，未愈合，局部可见少许胆汁样液渗出。下腹部旁正中线可见纵
形陈旧性子宫切除手术瘢痕，约10cm。全腹触诊稍来自百度文库，压痛及反跳
痛阳性，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾
区无叩击痛，移动性浊音阳性。肠鸣音较弱，约2次/分。
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03 辅助检查
（1）实验室检查 • 肝功能检查ALT 75U/L，AST 48U/L,TBIL 61.8μmol/L,DBIL
腹腔引流管引流出黄色腹水。④MRCP检查提示胆漏。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）鉴别诊断 ①胆管癌：黄疸进行性加重，少数可呈波动性，尿黄色深、粪便呈陶 土色。剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛，向腰背部放射，伴恶心 呕吐，食欲不振、消瘦、乏力。有时可出现胆管炎症状。肿瘤位于胆 囊以下者可扪及肿大胆囊MRCP可确定病变部位和范围。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）鉴别诊断 ②壶腹癌或胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸进行 性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪 及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。 ③胆总管结石：典型的表现为Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和 黄疸。血象增高，影像学检查可见结石影。
腔镜下胆囊切除术，术后出现腹部胀痛表现，且患者腹腔引流管 有黄色腹水引出，符合胆道损伤的病史表现。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）体格检查分析 全腹膨隆，全腹触诊稍韧，压痛及反跳痛阳性，腹部无包块。肝脾
肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳 性。提示患者有腹膜炎体征。。
05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （1）胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总
管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断。 • 预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆
总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采 用逆行性胆囊切除术。
37.3μmol/L, IDBIL 24.5μmol/L;肾功能、凝血、血常规检查均 正常。 （2）多普勒超声检查 • B超检查显示腹腔大量积液。 （3）磁共振胰胆管造影（MRCP） • 胆漏合并上腹腔感染，腹膜炎及多量腹水。
7
03 辅助检查
MRCP检查 左右肝管汇合至肝门处肝总管及胆总管周围包绕大量水样信号显示不清
（2）主诉 • 胆囊切除术后18天，腹痛伴腹胀15天，加重3天。
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02 体格检查
（1）生命体征
• 查体：T36.9℃，P98次/分，R14次/分，Bp130/70mmHg。 （2）专科查体
• 全腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，右上腹经腹直肌线可见纵行胆囊切
除手术瘢痕，长约12cm，已瘢痕愈合，外侧中下部可见穿刺引流管
预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4～0.5cm为宜；太短可造成瘢痕 压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能。
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05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （4）胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、 切断胆囊管时，往往将右副肝管切断。
预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘 连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕 胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管 是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。
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05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （2）胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结
扎切断。 • 预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可
结扎、切断胆囊管。
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05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （3）结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或 牵拉胆总管而造成狭窄。
--孙思邈
胆道损伤
授课人：XX XX
案例分析
目录
01
现病史
02
体格检查
03
辅助检查
04
思考题
05
解题思路
4
01 现病史
（1）病史摘要 • 张XX，女，61岁。18天前因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎行腹腔镜下
胆囊切除术，术中中转开腹手术（具体原因不详）。16天前出现 上腹部疼痛，呈胀痛，且腹腔引流管有黄色腹水流出，3天前患者 腹痛症状加重，无恶心呕吐，无发热寒战，无胸闷心悸等症状。
15
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）鉴别诊断 ④原发性硬化性胆管炎：是一种特发性淤胆性疾病，胆管弥漫性炎症 ，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征与自身免疫性疾病、 慢性肠源性感染、病毒感染等有关。起病缓慢，黄疸初期呈间歇性加 重，后期呈慢性持续性梗阻。
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04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （1）病史分析 • 本例病人病史比较明确， 18天前因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎行腹
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
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供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《外科学》(第9版) 案例分析
主编 陈孝平 / 汪建平 / 赵继宗
《外科学》(第9版) 案例分析
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （3）辅助检查分析 • 本例病人肝功检查显示转氨酶、胆红素均有升高，提示患者肝功
受到影响。B超检查显示大量腹水存在，MRCP检查示胆漏合并上 腹腔感染，腹膜炎及多量腹水，进一步证实患者存在胆道损伤。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （1）诊断 ①胆道损伤。 ②胆漏。③胆汁性腹膜炎。 （2）诊断依据 ①有明确的胆囊切除手术史。②术后患者持续腹痛呈进行性加重。③
孔，未愈合，局部可见少许胆汁样液渗出。下腹部旁正中线可见纵
形陈旧性子宫切除手术瘢痕，约10cm。全腹触诊稍来自百度文库，压痛及反跳
痛阳性，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾
区无叩击痛，移动性浊音阳性。肠鸣音较弱，约2次/分。
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03 辅助检查
（1）实验室检查 • 肝功能检查ALT 75U/L，AST 48U/L,TBIL 61.8μmol/L,DBIL
腹腔引流管引流出黄色腹水。④MRCP检查提示胆漏。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）鉴别诊断 ①胆管癌：黄疸进行性加重，少数可呈波动性，尿黄色深、粪便呈陶 土色。剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛，向腰背部放射，伴恶心 呕吐，食欲不振、消瘦、乏力。有时可出现胆管炎症状。肿瘤位于胆 囊以下者可扪及肿大胆囊MRCP可确定病变部位和范围。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）鉴别诊断 ②壶腹癌或胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸进行 性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪 及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。 ③胆总管结石：典型的表现为Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和 黄疸。血象增高，影像学检查可见结石影。
腔镜下胆囊切除术，术后出现腹部胀痛表现，且患者腹腔引流管 有黄色腹水引出，符合胆道损伤的病史表现。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）体格检查分析 全腹膨隆，全腹触诊稍韧，压痛及反跳痛阳性，腹部无包块。肝脾
肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳 性。提示患者有腹膜炎体征。。
05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （1）胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总
管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断。 • 预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆
总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采 用逆行性胆囊切除术。
37.3μmol/L, IDBIL 24.5μmol/L;肾功能、凝血、血常规检查均 正常。 （2）多普勒超声检查 • B超检查显示腹腔大量积液。 （3）磁共振胰胆管造影（MRCP） • 胆漏合并上腹腔感染，腹膜炎及多量腹水。
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03 辅助检查
MRCP检查 左右肝管汇合至肝门处肝总管及胆总管周围包绕大量水样信号显示不清
（2）主诉 • 胆囊切除术后18天，腹痛伴腹胀15天，加重3天。
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02 体格检查
（1）生命体征
• 查体：T36.9℃，P98次/分，R14次/分，Bp130/70mmHg。 （2）专科查体
• 全腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，右上腹经腹直肌线可见纵行胆囊切
除手术瘢痕，长约12cm，已瘢痕愈合，外侧中下部可见穿刺引流管
预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4～0.5cm为宜；太短可造成瘢痕 压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能。
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05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （4）胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、 切断胆囊管时，往往将右副肝管切断。
预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘 连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕 胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管 是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。
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05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （2）胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结
扎切断。 • 预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可
结扎、切断胆囊管。
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05 解题思路
3.简述胆道损伤病人的常见原因及预防措施。 （3）结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或 牵拉胆总管而造成狭窄。
--孙思邈
胆道损伤
授课人：XX XX
案例分析
目录
01
现病史
02
体格检查
03
辅助检查
04
思考题
05
解题思路
4
01 现病史
（1）病史摘要 • 张XX，女，61岁。18天前因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎行腹腔镜下
胆囊切除术，术中中转开腹手术（具体原因不详）。16天前出现 上腹部疼痛，呈胀痛，且腹腔引流管有黄色腹水流出，3天前患者 腹痛症状加重，无恶心呕吐，无发热寒战，无胸闷心悸等症状。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）鉴别诊断 ④原发性硬化性胆管炎：是一种特发性淤胆性疾病，胆管弥漫性炎症 ，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征与自身免疫性疾病、 慢性肠源性感染、病毒感染等有关。起病缓慢，黄疸初期呈间歇性加 重，后期呈慢性持续性梗阻。
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