围术期疼痛管理(内容详细)
围手术期疼痛管理
1. Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:1127–34. 2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March
吗啡
丁丙诺啡透皮贴剂的结构
丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）
机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小
14
丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂
血药浓度(pg/ml) 血药浓度(pg/ml)
丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1
围手术期疼痛管理
什么是疼痛
疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递增传入
递减调制 背角
脊根神经 节
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器
围手术期患者疼痛管理
欢迎来到本次研讨会！我们将探讨围手术期患者疼痛管理的重要性，以及评 估和改进疼痛管理的方法。
疼痛管理的重要性
掌握疼痛管理的重要性对于围手术期患者的舒适和康复至关重要。了解其作 用和影响将帮助我们提供更好的护理。
围手术期患者疼痛评估
准确评估围手术期患者的疼痛是有效管理疼痛的第一步。通过综合病情、患 者反应和疼痛评分等多种指标进行评估。
常见的围手术期疼痛管理方法
1 药物治疗
包括镇痛药、非类固醇抗炎药等的使用，根 据病情选择合适的药物。
2 物理疗法
例如冷热敷、按摩和理疗，可以缓解疼痛和 促进康复。
3 放松疗法
如深呼吸、冥想和音乐疗法，帮助患者放松 身心，舒缓疼痛。
4 手术治疗
对于某些情况，手术可能是减轻疼痛的有效 生命体征，评 估药物治疗的效果和任何不良 反应。
围手术期疼痛管理中的团队合作
为了实现有效的围手术期疼痛管理，必须进行团队合作，包括外科医生、麻醉师、护士和其他专业人员的协调 合作。
疼痛管理的效果评估和改进
评估疼痛管理的效果是持续改进护理的关键。通过定期回顾和调整管理方案， 提高围手术期患者的疼痛控制和舒适度。
非药物疼痛管理措施
除了药物治疗，还可以采用非药物疼痛管理措施来帮助围手术期患者缓解疼痛，如放松技术、物理疗法和心理 支持。
药物疼痛管理选择和注意事项
选择合适的药物
根据疼痛类型和程度，选择适 当的药物管理方案，包括麻醉 药、镇痛药和非类固醇抗炎药。
注意患者个体差异
考虑年龄、体重、药物过敏史 等因素，个体化制定用药计划， 确保安全和有效。
围手术期疼痛管理制度
围手术期疼痛管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了提高病患术后疼痛管理水平，减轻疼痛对病患的影响，确保病患的舒适度和安全性，订立本制度。
2.本制度依据相关法律法规、国家标准和相关临床指南，具有引导性、可执行性。
第二条适用范围1.本制度适用于本医院全体医务工作者。
2.全部围手术期疼痛管理相关工作，均需依照本制度执行。
第二章术前评估第三条术前疼痛评估1.手术患者在术前至少应进行一次认真的疼痛评估，包含疼痛程度、疼痛性质、疼痛影响因素等内容。
2.评估结果应在病历中认真记录，并据此订立个体化的术后疼痛管理方案。
第四条风险评估1.依据患者的年龄、性别、基础疾病、手术类型等因素，进行术前风险评估。
2.高风险患者应当采取更加严密的术后疼痛监测和干涉措施。
第三章术中疼痛管理第五条术中镇痛1.依据患者的疼痛评估结果和术前风险评估结果，术中应进行适当的镇痛措施。
2.镇痛方法包含靶控输注镇痛药物、硬膜外镇痛、神经停滞等，具体方法应依据患者的具体情况由医务工作者决议。
第六条监测与记录1.术中应对患者的疼痛进行连续监测，记录疼痛评分和疼痛管理的效果。
2.监测结果和记录应精准明确、准确，并在病历中完整记录。
第四章术后疼痛管理第七条术后镇痛方案1.术后镇痛方案应依据患者的疼痛评估结果和术前风险评估结果，订立个体化的镇痛方案。
2.镇痛方案可包含镇痛药物的使用、非药物疼痛管理措施、物理疗法等，具体方案由医务工作者订立。
第八条管理要求和注意事项1.严格遵守疼痛管理方案，定时予以镇痛药物。
2.镇痛药物应依据患者的疗效、不良反应、安全性等进行调整和监测。
3.术后镇痛方案的执行、疼痛的掌控程度、患者满意度等应在病历中认真记录。
第九条术后疼痛的评估和处理1.术后应对患者的疼痛进行定期评估，记录疼痛评分和疼痛影响因素的变动。
2.评估结果应及时反馈给医务工作者，并依据疼痛程度的变动调整镇痛治疗方案。
第十条并发症和不良事件的处理1.如发生镇痛药物过敏、过度镇痛、意识障碍等并发症或不良事件，应及时处理，并进行记录和报告。
围术期疼痛管理(内容详细)
2. Apfelbaum et al. (2003)
医学精制
18
术后镇痛不足普遍存在
Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.
医学精制 Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):110990-4.
药物镇痛靶点
作用缓解 转换
生理学机制 刺激/转导 炎症反应
外周敏化
传导 调节 感知
次级感觉传入/异位兴奋
阿片受体 钙通道 NMDA 受体 中枢敏化 上行通路和 下行通路 情绪反应
可能的措施
精细的手术操作/预防刺激敏化 抗炎药(COX-2抑制剂 ) COX-2抑制剂 局部麻醉药 局麻药切皮前和后局部注射 辅助的注射剂 使用止血带 直接的神经损伤 阿片类药 钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） COX-2抑制剂/局麻药 患者教育 抗焦虑药 阿片类药
医学精制
J Pain Res. 2014 Apr 11;7:19927-210.
术后疼痛治疗不足的主要原因
1
2
3
理念落后 缺少组织 管理不足
医学精制
28
疼痛治疗应作为人的权利
医学精制
29
Lohman et al. BMC Medicine. 2010;8:8.
2011年，疼痛治疗管理 首次列入我国三级综合医院评审标准
• 在我国启动的新一轮医院评审工作 中，卫生部出台的《三级综合医院 评审标准实施细则))(2011年版)，首 次将“疼痛治疗管理与持续改进” 列入评审标准
• 目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科 学、系统、规范的评价体系
围术期疼痛管理PPT培训课件
加强对患者的疼痛教育，提高其对疼痛管理的认识和理 解，同时给予心理支持，有助于减轻患者的焦虑和恐惧 情绪，提高疼痛治疗效果。
失败案例分析原因及教训
案例一
镇痛药物使用不当
原因分析
医护人员对患者疼痛评估不准确，导致镇痛药物 使用不当，如剂量不足或过量使用等。
教训
应加强对医护人员的培训，提高其疼痛评估和处 理能力，确保镇痛药物的合理使用。
02
围术期镇痛药物选择及应用
常用镇痛药物介绍
01 阿片类药物
如吗啡、芬太尼等，通过作用于中枢神经系统的 阿片受体而产生镇痛作用。
02 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
如布洛芬、吲哚美辛等，通过抑制环氧化酶减少 前列腺素合成，从而发挥镇痛作用。
03 局部麻醉药
如利多卡因、布比卡因等，通过阻断神经传导达 到镇痛效果。
案例一
全面评估患者疼痛情况
经验总结
在围术期，医护人员应对患者进行全面的疼痛评估，包 括疼痛部位、性质、程度等方面，以便制定个性化的疼 痛管理方案。
案例二
多模式镇痛治疗
经验总结
采用多模式镇痛治疗，如联合使用不同作用机制的镇痛 药物、物理疗法等，可以有效提高镇痛效果，减少药物 副作用。
案例三
患者教育与心理支持
疼痛管理策略
介绍非药物和药物治 疗方法，如物理疗法 、心理疗法及镇痛药 物等，并告知患者如 何正确使用。
教育方式选择
根据患者年龄、文化 背景及理解能力，选 择适合的教育方式， 如面对面讲解、图文 资料、视频教程等。
家属参与在围术期疼痛管理中作用
提供情感支持
家属的陪伴和关心能减轻患者的焦虑和恐 惧，有助于缓解疼痛。
控制药物剂量和给药时间
围手术疼痛管理常规及技术规范
围手术疼痛管理常规及技术规范1. 引言手术疼痛是患者在术后的常见问题之一。
为了减轻患者的疼痛，提高术后恢复质量，围手术期疼痛管理变得越来越重要。
本文档旨在介绍围手术疼痛管理的常规和技术规范，以帮助医护人员提供更有效的疼痛缓解措施。
2. 常规措施2.1 术前评估在手术前，我们应该对患者进行综合评估，包括疼痛敏感性、既往病史、药物过敏情况等。
通过了解患者的个体特征，我们可以制定个性化的疼痛管理计划。
2.2 多模式镇痛采用多种镇痛方法的组合，可以提供更好的疼痛缓解效果。
如何选择适当的镇痛方法取决于手术类型、患者特点和术后预期疼痛程度等。
2.3 定期评估和调整手术后，我们应该定期评估患者的疼痛程度及镇痛效果，并根据评估结果调整镇痛方案。
定期的评估可以让我们了解患者的疼痛情况，及时调整治疗方案，以保证患者的疼痛得到良好的控制。
3. 技术规范3.1 非药物治疗- 物理治疗：如热敷、冷敷、按摩等，可以缓解术后炎症反应，减轻疼痛。
- 放松技巧：如深呼吸、放松术后紧张的肌肉，可以减轻焦虑和疼痛。
- 心理支持：提供患者情绪上的支持，增加患者对治疗的信心，从而减轻疼痛感。
3.2 药物治疗- 镇痛药物：合理使用镇痛药物，包括非甾体抗炎药、麻醉药、镇痛剂等，根据患者的疼痛程度和个体特征进行调整。
- 镇静药物：在必要时，使用镇静药物来缓解患者的焦虑和疼痛。
- 肌肉松弛剂：对于某些手术，如肌肉切除手术，肌肉松弛剂可以帮助减少手术后的肌肉痉挛和相关的疼痛。
3.3 镇痛泵镇痛泵是一种可以自控的方法，患者可以根据自己的需要来控制镇痛药物的输注速度。
这种方法可以实现精确的疼痛管理，避免过度镇痛和镇痛不足的情况。
4. 结论围手术期疼痛管理对患者的术后恢复至关重要。
通过合理的常规措施和技术规范，我们可以提供更有效的疼痛缓解措施，帮助患者减轻疼痛，提高术后生活质量。
医护人员应该密切关注患者的疼痛情况，并随时调整治疗方案，以确保患者得到良好的疼痛管理效果。
围术期疼痛管理PPT培训课件ppt
确定疼痛程度和性 质
确定疼痛部位和原 因
进行疼痛评估
制定疼痛管理方案
疼痛评估的注意事项
评估时间：在手术前、手术 中和手术后进行评估
评估标准：根据患者的疼痛程 度和表现，结合医生的治疗经
验进行评估
评估方法：采用多种评估方法， 包括数字评分法、视觉模拟评 分法等
记录分析：对评估结果进行分 析，为制定更加有效的疼痛管
特殊情况下的镇痛：对于一些特殊情况，如严重创伤、癌症等，需要制定更加个性化的镇痛方案，以达 到最佳镇痛效果。 以上内容仅供参考，具体方案需要根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
以上内容仅供参考，具体方案需要根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
围术期各阶段的疼痛管 理
术前疼痛管理
术前疼痛评估： 对患者进行全 面的疼痛评估， 了解疼痛程度
术中镇痛：在手术过程中，根据手术方式和患者情况，选择适当的药物进行术中镇痛，减轻患者 痛苦。 单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。单击此处输入你的 智能图形项正文
术后镇痛：手术后，根据患者疼痛程度和恢复情况，制定合理的术后镇痛方案，促进患者康复。 单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。单击此处输入你的 智能图形项正文
促进患者术后康复，缩短住院时 间
疼痛对围术期的影响
疼痛影响身体各个系统
疼痛影响患者情绪和心理 状态
疼痛影响患者睡眠和康复 速度
疼痛影响患者生活质量和 社会功能
围术期疼痛评估
疼痛评估方法
视觉模拟评分法（VAS） 数字评分法（NRS） 语言描述评分法（VRS） 长短评估量表（SPS）
疼痛评估流程
围手术期疼痛管理I
上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10
“忍痛”会影响手术效果吗？
会！
在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患 处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节 僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到 疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼，可导致肢体僵硬、 萎缩影响手术效果。
Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21–S31.
《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》
39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解 40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐，55.9%的患者会告诉医生或
护士；
37.3%的患者认为护士详细介绍了疼痛知识； 50%的患者不太了解或不了解脸谱疼痛评估法 63.7%的患者希望从医生那获得疼痛知识 83.1%的患者认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大
术后镇痛是否已经达到理想状态？
当我们有了PCA泵、 微创手术、 更多选择的药物…
围手术期单独应用阿片类药物引发 各系统不良反应
不良事件发生率(%)
阿片类药物硬膜外给药
阿片类药物PCA给药
80%
75.9
70%
阿片%
37.1
30%
23.4
23
28.2 26.1
20%
17.9 14.7
Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
2、术后疼痛发病机制—手术操作造成的神经损伤
手术操作可能造成神经损伤： 可造成神经的切断、压迫或牵拉
Kehlet H, et al. Lancet 2006; 367: 1618–25
围手术期管理制度范文（二篇）
围手术期管理制度范文医疗机构是为患者提供医疗服务的重要场所，而手术是医疗机构中必不可少的一项重要工作。
手术期的管理对于患者的安全和手术效果至关重要。
为了保障患者的利益，医疗机构应当建立完善的围手术期管理制度。
本文将从围手术期管理的目的、内容、流程和要求等方面展开，以期提供一个全面的参考。
一、围手术期管理的目的围手术期管理的目的是为了确保患者在手术前、手术中和手术后各个阶段能够得到全面、合理、安全的管理，提高手术的成功率和患者的术后生活质量。
二、围手术期管理的内容1. 术前准备术前准备是围手术期管理的起点，包括患者的病情评估、手术风险评估、术前禁食、术前用药等。
病情评估要全面了解患者的病史、体征、检查结果等，以确定手术方案和术前注意事项。
风险评估要根据手术的复杂性和患者的身体状况综合评估手术风险，并采取相应的措施减少风险。
术前禁食要根据手术类型和麻醉方式，确定禁食时间，并告知患者及家属，以避免术前误食引发并发症。
术前用药要根据患者的病情及手术需要，合理开展止痛、抗感染、血液净化等治疗，以减轻手术损伤和术后疼痛。
2. 术中管理术中管理是围手术期管理的关键环节，包括手术室环境的准备、麻醉管理、手术设备的使用等。
手术室要保持清洁、整齐、安全的环境，确保手术的顺利进行。
麻醉管理要根据患者的病情和手术需要，合理选择麻醉方法，确保患者在手术中无痛又安全。
手术设备的使用要严格按照规范操作，确保手术质量和患者的安全。
3. 术后管理术后管理是围手术期管理的重要环节，包括术后监护、术后并发症的预防和处理等。
术后监护要密切观察患者生命体征的变化，及时发现并处理异常情况。
术后并发症的预防包括抗感染、抗凝等措施的采取，以减少术后感染和血栓的发生。
术后并发症的处理要根据情况采取相应的治疗措施，以保证患者的康复。
三、围手术期管理的流程1. 术前准备（1）明确手术类型和手术要求；（2）全面了解患者的病史、体征、检查结果等；（3）评估患者的手术风险，并制定相应的手术计划；（4）告知患者术前禁食、术前用药等术前注意事项。
围手术期镇痛
围手术期镇痛
围手术期镇痛应该有规范化管理，临床常用哪些镇痛药物？两个问题待解决。
本文总结自国内一篇文献[1]。
围手术期镇痛包括三个方面内容：术前镇痛、术中镇痛和术后镇痛。
1术前镇痛：
1.1术前当日镇痛目的是超前镇痛。
超前镇痛的定义：在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，
防止中枢敏感化发生，从而减轻伤害后的疼痛。
1.2术前1日、2日、3日镇痛目的：治疗疾病相关性疼痛（如骨折、肿瘤和骨关节炎等等）。
1.3药物选择：塞来昔布、哌替啶注射液、双氯芬酸钾/钠片、曲马多缓释片、曲马多注射
2.1目的：
2.2药物选择：“阿片类药物”、“非阿片类药物”、“阿片类+非阿片类药物”。
芬太尼注射液、
瑞芬太尼注射液、氟比洛芬酯注射液、曲马多注射液、舒芬太尼注射液、吗啡注射液。
3术后镇痛：
3.1目的：
3.2药物选择：“阿片类药物”、“非阿片类药物”、“阿片类+非阿片类药物”。
3.3给药途径：口服、肌注、静脉滴主、肛内、PCA（静脉PCA、硬膜外PCA）。
不良反应：阿片类药物（哌替啶注射液、芬太尼注射液、吗啡注射液）的主要不良反应为恶心、呕吐。
参考文献
[1] 张波，金岩，巩红，等. 51家综合性三级甲等医院成年住院患者术后镇痛药物使用分析[J]. 中国药学杂志,2010(24):1959-1962.。
骨伤科围手术期多模式疼痛管理
骨伤科围手术期多模式疼痛管理疼痛是第五大生命体征，也是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后功能康复的核心问题。
骨伤科围手术是最常见的外科手术之一，恰当的复位固定技术是有效的干预措施，其目的是恢复原有的解剖结构，缓解疼痛，改善与健康相关的患者功能状态和生活质量。
然而，骨伤科围手术可能与明显的术后疼痛相关。
对于骨伤科围手术期患者应强调进行充分的术后疼痛管理，以改善患者的主观感受并尽量减少疼痛给患者带来的一系列生理影响。
同时需要强调的是，许多术前、术中和术后干预措施及管理策略可用于减少和管理创伤骨科患者的术后疼痛。
一、疼痛的定义一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。
疼痛是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后康复的核心问题。
疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，增加机体氧耗，影响患者的饮食、睡眠及心肺功能恢复。
二、疼痛的分类1、按疼痛持续时间，将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。
2、按病理生理学机制，将疼痛分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。
三、围手术期疼痛管理的目的1、缓解手术或创伤所致的急性疼痛；2、减轻手术伤害感受性疼痛；3、抑制炎症性疼痛；4、预防急性疼痛转为慢性疼痛；5、减少手术应激、促进患者术后早期康复。
四、围手术期疼痛管理的原则1、按时给药、定时疼痛评估、实时药物调整围手术期疼痛评估是疼痛管理的基础，可采用数字评价量表法（numerical rating scale, NRS）或视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）。
VAS为小于4分时可维持用药方案，4～6分时需调整镇痛药物或增加其他镇痛途径。
疼痛评估时应排除感染、血肿、内植物移位等疾病或并发症，明确非切口疼痛后加用弱阿片类药物，避免急性疼痛转为慢性疼痛。
2、术前宣教目的在于缓解患者围手术期的紧张情绪，促使患者遵医嘱按时服药，配合围手术期疼痛的控制。
最新围手术期管理制度（三篇）
最新围手术期管理制度根据医院和相关卫生部门的要求，最新的围手术期管理制度包括以下几个方面的内容：1. 术前准备：包括患者术前评估、术前禁食、术前皮肤消毒等。
2. 术中手术安全：包括手术室环境准备、手术器械的准备与使用、手术安全检查、手术人员的准备等。
3. 术后观察与护理：包括术后患者的定期观察、术后恢复室的管理、术后禁食及饮食护理等。
4. 术后并发症的预防与处理：包括术后感染的预防与处理、术后出血的处理、术后镇痛的管理等。
5. 围手术期质量控制：包括手术过程的质量控制、围手术期的感染控制、手术并发症的评估和改进等。
6. 围手术期教育与培训：包括手术患者及家属的教育、围手术期护理人员的培训等。
这些制度的目的是为了保障手术患者的安全和术后康复，减少手术并发症的发生，提高手术质量和成效。
同时，围手术期管理制度也需要根据不同手术类型、患者病情和医院的具体情况进行具体的制定和执行。
最新围手术期管理制度（二）围手术期管理是指在患者进行手术前、手术中以及手术后一段时间内，为患者提供全面的医学管理和护理，以预防并发症和提高手术治疗效果。
随着医疗技术的不断发展和医疗质量的不断提高，围手术期管理制度也在不断完善和更新。
下面将就最新的围手术期管理制度进行详细的介绍。
一、手术前准备阶段手术前准备阶段主要是针对患者的生理、心理和家庭等方面进行评估和准备工作。
在最新的围手术期管理制度中，主要包括以下几方面内容：1.患者评估：通过对患者的身体状况进行评估，包括了解患者的基本病史、体格检查、实验室检查、心电图、胸片等，以确定患者是否适合手术，并评估手术风险。
2.麻醉评估：对患者进行麻醉评估，包括了解患者的麻醉史、过敏史、麻醉风险等，以确定最合适的麻醉方法。
3.心理疏导：对患者的心理状况进行评估，并进行相应的心理疏导工作，使患者在手术前能够保持良好的心态。
4.家庭准备：了解患者的家庭状况，是否有照顾患者的人员，是否需要住院等，为患者提供家庭支持和必要的安排。
围手术期的疼痛管理ppt
• 疼痛概述 • 围手术期镇痛管理 • 奇曼丁围手术期镇痛优势
疼痛是第5大生命体征
美国疼痛学 会
1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征
亚太地区疼 痛论坛
2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”
国际疼痛学 会(IASP)
2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是 一种疾病
术前髋部疼痛（Harris Hip Score， HHS） 1 无疼痛 3 非常轻微疼痛 30 29% 轻微疼痛 307 29.3% 中度疼痛 553 52.8% 强烈疼痛 152 14.5% 伤残疼痛 手术前严重的疼痛情况是THA手术主要 适应症
术后疼痛强度回忆 无疼痛 轻微疼痛 中度疼痛 强烈疼痛 不记得 281 338 300 92 37 26.8% 32.3% 28.6% 8.8% 3.5%
1
具体时长，而是定义为：超过疾病 康复期后持续存在的疼痛。4
徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:1,9,19-24,276 孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2.74 Pain Management:Pathophysiology of Pain and Pain Assessment. American Medical Association Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current understanding of assessment, management, and treatments [online] 2001. Accessed 3 October 2006. URL: /resources/PDFs/painmonograph.pdf.
麻醉围术期疼痛管理
麻醉围术期疼痛管理围术期疼痛管理包括术前、术中和术后的全程镇痛，其目的是充分缓解疼痛，拮抗创伤性应激反应，有利于缩短住院日，早期恢复正常生活和功能锻炼，促进快速康复。
一、疼痛的危害因围术期镇痛不足导致的疼痛可使体内儿茶酚胺、胰岛素、糖皮质激素等激素水平失衡，进而发生生理、心理和精神状态的紊乱。
疼痛可致躯体活动能力降低而影响运动功能恢复，长期可致肌肉萎缩;胃肠蠕动减弱而致胃肠道麻痹、便秘;无力咳嗽排痰导致坠积性肺炎;膀胱排尿功能障碍而致尿潴留;血流变缓或淤滞而发生血栓或栓塞;以及疼痛刺激交感神经系统兴奋而发生心脑血管事件如心绞痛、心肌梗死等。
此外，未良好控制的疼痛还可导致病人睡眠障碍和焦虑、抑郁等精神症状。
THA/TKA病人多为中老年，术前常合并有心血管疾病如高血压、冠心病、呼吸系统疾病如COPD、以及糖尿病等，若未能做好围术期疼痛管理，极易发生术后慢性疼痛及其相关并发症，而影响康复。
二、预防性镇痛手术创伤的伤害性刺激可使痛觉感受器激活，释放多种炎性介质和神经递质如P物质和兴奋性氨基酸如谷氨酸等，加大刺激强度传入脊髓背角神经元，导致中枢敏化，降低痛阈而发生痛觉超敏。
在手术或切口的疼痛刺激出现以前给予镇痛药物，以抑制中枢或外周敏化，较之术后给予相同药物可增强镇痛效果，称为预防性镇痛，包括在手术切皮前给予足量镇痛药，也包括在手术结束后、术中镇痛效果消失之前给予镇痛药。
已有很多基础研究和循证医学研究证实了预防性镇痛的有效性。
目前认为，手术切口的疼痛并非中枢敏化的单一触发因素，其他原因包括术前疼痛、术中镇痛不全导致的伤害性刺激传入、术后炎性反应等均可导致急性疼痛加重，触发中枢敏化而发生术后长期慢性疼痛。
并且，手术导致的中枢敏化包括切割的锐性疼痛和之后的炎性反应两个时相，因此预防性镇痛不仅包括切割前的镇痛，还包含术后的炎性反应控制。
三、多模式镇痛多模式镇痛指联用不同作用机制的镇痛方法或药物，以达到更佳的镇痛效果和更少的不良反应。
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目前术后疼痛治疗-镇痛不全
• 加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1
– 接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为
中度至重度疼痛的患者
26.2%
• 加拿大一项对180例患者的调查显示2
– 重度疼痛（术后24 h）
31% ~ 55%
– 重度疼痛（术后7天）
20 %~ 21%
• 美国一项对175例患者的调查显示3
20
中国人遭受疼痛折磨的状况如何 ? !
➢ 传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免） ➢ 逃避就医（恐惧：诊断、治疗） ➢ 经济条件（忍痛治病） ➢ 医疗条件(无痛技术、人力、物力） ➢ 医务人员认知度(所有疼痛均无益)
医学精制
21
国内调查研究发现， 86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手
➢ 两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过 程，致使外周和中枢神经敏感化
医学精制
7
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手 术创伤、组织 损伤或某些疾 病状态有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以 上，可在原发 疾病或组织损 伤愈合后持续 存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
慢性术后疼痛的危险因素
（术后疼痛控制不佳是危险因素之一）
患者
环境 (创 伤、 应激)
伴发 情况
患者
手术
麻醉 镇痛
患者
术后 辅助 治疗
疼痛
术前
• 焦虑 • 恐惧 • 抑郁 • 基因 • 疼痛调节受损 • 生活创伤 • 其他疼痛状态 • 睡眠 • 应激
持续的术后疼痛
术中和术后愈合期
• 神经损伤 • 组织缺血 • 外科技术 • 麻醉技术 • 疼痛促进和放大 • 炎症状态
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
伤害
0.9 0
异常痛敏
× 刺激强度
1、 Samad TA, et 2 、Gottschalk A
al. Nature. 2001;410(6827):471-5. et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;
31(医1):学6-精13制.
正常疼痛感受曲线
疼痛控制不足危害严重
恢复缓慢
致死、致残
导致慢性痛
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36
医学精制
降低镇痛满意度
10
疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素
患者不能出院的原因 （表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）
Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684
13
术后慢性痛普遍存在
英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）
从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-
56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
医学精制
14
Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007
医学精制
5
外科手术的本质
✓对患者有益的损伤
✓医生控制下的损伤 选择性，序贯性
疼痛！
手术中——麻醉 手术后——镇痛
医学精制
6
手术后疼痛来源
➢ 手术后疼痛来源
①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵 拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中 神经损伤后的异位神经活动
16
术后疼痛治疗的现状
医学精制
17
目前术后镇痛治疗并不理想
患者比例(%)
100
90
83
80
77
70
60
50
40
30
20
10
0
所有疼痛
19931
19 13
轻度疼痛
20032
患者疼痛类型
49 47
中度到极重度: 62% - 71%
23 21
18 8
中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛
1. Warfield & Kahn (1993)
术后延长期
• 术后疼痛超敏 • 化疗或放疗 • 重复手术 • 心理因素
医学精制 Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):221155-25.
慢性疼痛的发生机制
损伤
急性痛
正常恢复 疼痛缓解
未恢复产生中枢神经系统重塑
痛觉过敏 异常性疼痛 疼痛的泛化
慢性痛
Brookoff D. Chronic Pain医: A学N精ew制Disease? Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45-52, 59
– 中度-重度疼痛（24 h）
60%
– 重度疼痛（24 h）
20%
1McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:886–91
2Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:153–61
医学精制
3Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:200–6
2. Apfelbaum et al. (2003)
医学精制
18
术后镇痛不足普遍存在
Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.
医学精制 Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):110990-4.
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
医学精制
8
术后疼痛对机体的不利影响
短期不利影响 长期不利影响
增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍
慢性疼痛 行为改变
医学精制
成人术后疼痛处理专家共识（92009版）
医学精制
11
疼痛控制不足： 胸外科手术后延迟患者出院的第一因素
胸外科手术后延迟患者出院的因素分析
Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.
医学精制
12
从急性到慢性手术后疼痛
痛觉过敏
10 9.2
疼痛反应的敏感性增强
8
疼 痛6 强 度4
2
刺激导致的疼痛强 度×疼痛反应的敏 感性增强
围术期疼痛规范化管理
南京大学医学院 南京军区总医院
麻醉科 李伟彦
医学精制
1
南京军区总医院麻醉科
中心手术室
重症监护室
疼痛诊疗中心
无痛内镜中心
专科实验室
医学精制
2
欢迎参观指导
医学精制
3
提要
术后疼痛治疗现状
围术期镇痛新理念
产科围术期镇痛选择
医学精制
4
提要
术后疼痛治疗现状
围术期镇痛新理念
产科围术期镇痛选择