围术期疼痛管理(内容详细)

16
术后疼痛治疗的现状
医学精制
17
目前术后镇痛治疗并不理想
患者比例(%)
100
90
83
80
77
70
60
50
40
30
20
10
0
所有疼痛
19931
19 13
轻度疼痛
20032
患者疼痛类型
49 47
中度到极重度: 62% - 71%
23 21
18 8
中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛
1. Warfield & Kahn (1993)
20
中国人遭受疼痛折磨的状况如何 ? !
➢ 传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免） ➢ 逃避就医（恐惧：诊断、治疗） ➢ 经济条件（忍痛治病） ➢ 医疗条件(无痛技术、人力、物力） ➢ 医务人员认知度(所有疼痛均无益)
医学精制
21
国内调查研究发现， 86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手
疼痛控制不足危害严重
恢复缓慢
致死、致残
导致慢性痛
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36
医学精制
降低镇痛满意度
10
疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素
患者不能出院的原因 （表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）
Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684
目前术后疼痛治疗-镇痛不全
• 加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1
– 接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为
中度至重度疼痛的患者
26.2%
• 加拿大一项对180例患者的调查显示2
– 重度疼痛（术后24 h）
31% ~ 55%
– 重度疼痛（术后7天）
20 %~ 21%
• 美国一项对175例患者的调查显示3
➢ 两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过 程，致使外周和中枢神经敏感化
医学精制
7
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手 术创伤、组织 损伤或某些疾 病状态有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以 上，可在原发 疾病或组织损 伤愈合后持续 存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
伤害
0.9 0
异常痛敏
× 刺激强度
1、 Samad TA, et 2 、Gottschalk A
al. Nature. 2001;410(6827):471-5. et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;
31(医1):学6-精13制.
正常疼痛感受曲线
2. Apfelbaum et al. (2003)
医学精制
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术后镇痛不足普遍存在
Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.
医学精制 Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):110990-4.
术后延长期
• 术后疼痛超敏 • 化疗或放疗 • 重复手术 • 心理因素
医学精制 Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):221155-25.
慢性疼痛的发生机制
损伤
急性痛
正常恢复 疼痛缓解
未恢复产生中枢神经系统重塑
痛觉过敏 异常性疼痛 疼痛的泛化
慢性痛
Brookoff D. Chronic Pain医: A学N精ew制Disease? Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45-52, 59
慢性术后疼痛的危险因素
（术后疼痛控制不佳是危险因素之一）
患者
环境 (创 伤、 应激)
伴发 情况
患者
手术
麻醉 镇痛
患者
术后 辅助 治疗
疼痛
术前
• 焦虑 • 恐惧 • 抑郁 • 基因 • 疼痛调节受损 • 生活创伤 • 其他疼痛状态 • 睡眠 • 应激
持续的术后疼痛
术中和术后愈合期
• 神经损伤 • 组织缺血 • 外科技术 • 麻醉技术 • 疼痛促进和放大 • 炎症状态
– 中度-重度疼痛（24 h）
60%
– 重度疼痛（24 ຫໍສະໝຸດ Baidu）
20%
1McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:886–91
2Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:153–61
医学精制
3Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:200–6
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
医学精制
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术后疼痛对机体的不利影响
短期不利影响 长期不利影响
增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍
慢性疼痛 行为改变
医学精制
成人术后疼痛处理专家共识（92009版）
医学精制
5
外科手术的本质
✓对患者有益的损伤
✓医生控制下的损伤 选择性，序贯性
疼痛！
手术中——麻醉 手术后——镇痛
医学精制
6
手术后疼痛来源
➢ 手术后疼痛来源
①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵 拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中 神经损伤后的异位神经活动
医学精制
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疼痛控制不足： 胸外科手术后延迟患者出院的第一因素
胸外科手术后延迟患者出院的因素分析
Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.
医学精制
12
从急性到慢性手术后疼痛
痛觉过敏
10 9.2
疼痛反应的敏感性增强
8
疼 痛6 强 度4
2
刺激导致的疼痛强 度×疼痛反应的敏 感性增强
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术后慢性痛普遍存在
英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）
从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-
56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
医学精制
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Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007
围术期疼痛规范化管理
南京大学医学院 南京军区总医院
麻醉科 李伟彦
医学精制
1
南京军区总医院麻醉科
中心手术室
重症监护室
疼痛诊疗中心
无痛内镜中心
专科实验室
医学精制
2
欢迎参观指导
医学精制
3
提要
术后疼痛治疗现状
围术期镇痛新理念
产科围术期镇痛选择
医学精制
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产科围术期镇痛选择