医院临床危急值管理制度

医院临床危急值管理制度

一、为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，避免医疗差错事故发生。根据《卫生部关于危急值报告制度的行业规范》和《卫生部三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院实际情况，特制定本临床危急值管理制度。

二、医院临床危急值管理工作组织体系

(一)危急值的定义:指当某种检验检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，危及患者生命安全。

(二)危急值管理工作职责:医务处负责组织相关部门和专家确立或修改完善临床“危急值"的项目，负责组织全院层面的危急值管理的培训、质控、考核;各临床医技科室设立各专业的“危急值"项目表，在临床工作中严格执行“危急值"工作流程，对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务，不得瞒报、漏报或延迟报告:科室医疗和护理人员接到“危急值”应立即采取措施，保障患者医疗安全，并向让上级医师汇报。

(三)危急值项目的确立:医务处组织临床实验室、医学影像科室、病理科等部门和相关专家设立各专业的“危急值"项目表，内容必须包括检查名称、危急值范围，对于有简称或正常参考值的检验(查)

项目，应一并标注简称、正常参考值。

(四)危急值项目的更新

1.临床科室如对“危急值"标准有修改要求，或申请新增”危急值"项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，上报医务处。

2.相应医技科室应按临床要求进行”危急值"修改，并将临床递交的申请和修订的危急值上报医务处。

3.医务处组织相关职能部门专家论证，完善危急值更新，批准生效后，及时院内网公示，并存档保存。

(五)危急值登记: “危急值”报告与接收均遵循*谁报告(接收)，谁记录"原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)“危急值”报告登记本，对“危急值"处理的过程和相关信息做详细记录。

三、医院临床危急值管理工作实施

(一)检验科“危急值”报告流程

1.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2.在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。

3.在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。

4.复检结果无误后，住院立即通过“危急值"报告平台(LIS 系统)向临床科室通报，同时电话通知患者所在病区护士站。

5.确认的“危急值"按要求登记在《检验“危急值"结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

6.必要时检验科应保留标本备查。

(二)心电图室“危急值"报告流程

1.检查人员发现“危急值范围”心电图时，在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)，立即报告本科室上级医师确认。如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。

2.经上级医师复审确认后立即电话通知患者所在病区护士站。

3.在心电图室“危急值报告登记本”.上对报告情况作详细记录。

(三)医学影像科”危急值"报告流程

1.检查人员发现"危急值"情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

2.立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值"结果，核实患者基本信息，电话通知患者所在病区护士站。由主管医师陪检的患者，影像科检查人员口头交接。

3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

(四)病理科“危急值”报告流程

1.病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误，标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知相应临床科室、手术室人员“危急值"结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值"报告登记。

2.对原标本妥善处理之后保存待查。

(五)临床科室对于“危急值"按以下流程操作:

1.临床护士在接到“危急值"报告电话后，立即点击工作站危急值提醒确认，并及时将危急值通知患者的主管医师(或夜班值班医师)。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师，结合临床情况采取相应措施。

2.临床科室接通知后医师、护士均应在《危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、检查或检验结果、报告接收时间和报告人员姓名、接收危急值报告后处置时间等。

3.临床医师接到“危急值"报告后15分钟以内必须对患者进行处置，并在6小时内将危急值报告时间、项目结果、处置时间、处置后患者的病情变化等详细记录在危急值病程记录中。如危急值处理无医嘱体现，在病程中加以说明。

(六)门诊、急诊、健康体检中心危急值管理

1.检查科室人员发现门诊、急诊患者检查结果出现危急值时，在核检无误后，立即向门诊分诊护士或急诊值班护士、医生电话报告。确认的“危急值"按要求记录在《危急值登记本》上。急诊护士接获

危急值报告后，确认信息立即通知值班医生，并做好危急值登记，值班医生对患者立即处理，处理后将处置过程记入急诊病历;门诊分诊护士接获危急值报告后，确认信息并通知开单医师，两者共同做好危急值登记。由开单医师联系患者，必要时汇报门诊部，协助联系患者，联系到患者立即进行处置，并在门诊病历详细记录危急值处置时间、措施等情况:如联系不到患者，门诊备案记录。

2.检查科室人员发现体检中心患者检查结果出现危急值时，在核检无误后，立即电话向健康体检中心人员报告。确认的"危急值"按要求登记在《危急值登记本》上。健康体检人员确认信息后带领患者到相关科室就诊，立即处置，在病历中详细记录出现何种危急值、处置时间、措施、病情变化等相关情况。

三、医院临床危急值管理的培训

医务处每年至少组织一次对各临床、医技科室、有关医务人员进行关于危急值报告制度的培训，各相关科室每半年组织-次制度培训，使全体医务人员熟练掌握危急值报告工作流程。

四、质控与考核

(一)临床、医技科室要认真组织学习“危急值"报告制度，人人掌握"危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。各科室应指定专人负责科内危急值的登记管理工作，并定期检查执行情况;“危急值报告制度的落实执行情况，纳入科室质量考核内容。

(二)医务处、护理部及门诊部定期检查和总结危急值报告工作的执行情况，重点追踪了解危重患者救治及记录情况，对“危急值”