住院诊疗管理与持续改进

华蓥市人民医院医疗质量监管督查表

职能科室医务科督查科室时间

督查项目督查内容存在问题整改建议4.5.1.1

1. 依据患者病情评

由具有法定

估的结果，为患者

资质的医务

制訂诊疗方案提供

人员为患者

依据和支持。

提供病情评

估/ 诊断。

1. 有院内会诊管理

相关制度与流程，

4.5.4.1

包括：会诊医师资

有院内会诊管理制度与质与责任、会诊时限、会诊记录书写

流程；有医师

要求，并落实。

外出会诊管

2. 对重症与疑难患者理制度与流

实施多科联合会诊。程。

3、有会诊制度落实情

况的追踪和评价，保

证会诊质量。

1、科室随访登记。

2. 经治医师、责任4.5.5.1

医院对患者护士根据病情对出院患者提供服药指

的出院指导

导、营养指导、康

与随访有明

复训练指导等服确的制度与

务，包括在生活或要求。

工作中的注意事项

等。

4.5.5.2 1、患者出院小结记录

主要内容完整，与住出院患者有

院病历记录内容一出院小结，主

致，有责任医师签名。要内容记录

2、主动向患者告知出完整，与住院

院记录中主要内容，病历记录内

并提供相应咨询。

容保持一致。

1.质量与安全管理

小组负责本科室医

疗质量和安全管

理。

4.5.6.1

2.有质量与安全管

由科主任、护

理小组工作职责、

士长与具备

工作计划和工作记

资质的人员录。

组成质量与 3.有适用的各项规

安全管理小章制度、岗位职责

和相关技术规范、组，负责本科

操作规程、诊疗规

室医疗质量

范。

和安全管理。

4.进行质量与安全管

理培训与教育。

5.定期自查、评估、

分析、整改。

4.5.6.5

对住院时间1.科室将住院时间超过30天的患者，

超过30 天的

作大查房重点，有患者进行管

评价分析记录。理与评价。