住院诊疗管理与持续改进

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住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

住院诊疗质量管理与持续改进实施方案住院诊疗质量管理与持续改进实施方案为了贯彻医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案，并结合本科室实际情况，我们特制定了以下的住院诊疗质量管理与持续改进实施方案：一、成立“科室质控小组”，由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组负责本科室的质量管理工作，科主任是第一责任人。

三、本科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，如需开展新技术，应事先申报医院并获得批准。

四、认真执行各项医疗制度，尤其是医疗核心制度，如病历书写制度、查房制度、医嘱制度、会议制度、病历讨论制度、交接班制度、合理用药、合理检查、输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，进行体格检查，开展必要的辅助检查等。

八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案。

24小时内必须完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，对于诊断不准确、疗效不佳的病人，要及时组织讨论、会诊，并及时告知患方用意并要求患者签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书。

质控医生、质控护士要认真审核住院病历，并及时归档上级档案室。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施。

医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好地保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标详见医院质量管理实施方案。

医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表

医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查
表
1. 住院环境
- 住院部整洁干净，无异味
- 病房内设施完好，床铺整齐
- 提供足够的床位数和床具
2. 医疗设备
- 住院部备有必要的医疗设备
- 设备正常运行，定期维护和检修
- 设备操作人员熟练掌握使用方法
3. 医护人员素质
- 医生、护士服务态度友好
- 专业知识牢固，熟悉医疗规范和操作流程
- 团队合作，相互配合默契
4. 诊疗流程
- 接诊迅速，并提供必要的疾病诊断和治疗方案- 按时执行医嘱，避免漏诊或延误治疗
- 定期进行病情评估和治疗进展记录
5. 医疗质量管理
- 提供规范的医疗记录和报告
- 进行医疗质量评估和反馈
- 不断改进服务流程和质量控制措施
6. 安全管理
- 提供安全的用药和输液措施
- 做好患者的个人和财物安全防护
- 定期进行医疗事故隐患排查和应急演练
以上是医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表的主要内容，请合理使用该表格指导相关工作，不断提高住院服务质量和病人满
意度。

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注：本文档仅供参考，请以实际情况为准。

住院诊疗管理与持续改进检查

3。各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。□是□否
问题反馈：
改进措施：
10、1.有病历书写基本规范。 □有□无
2.有住院病历质量监控管理规定。 □有□无
3。将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。 □是□否
4。医师对病历书写基本规范知晓率为100％。 □是□否
5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 □是□否
⑴作为大查房重点□是□否 ⑵有评价分析记录 □有□无
问题反馈：
改进措施（持续改进）:
评价、分析、（每季度)：
7。病历中记录会诊效果. □有□无
会诊制度落实情况
(1）有定期评价、反馈□有□无
（2)整改建议与持续改进□有□无
问题与缺陷反馈：
整改措施：
分析总结（每季度）：
6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1.有出院指导与随访工作管理相关制度。 □有□无
2。向患者提供个体化的出院指导。 □有□无
阿旗医院住院诊疗管理督查记录
检查时间:年月日科室：
检查内2.对患者病情评估操作规范与程序.□有□无
包括以下项目:
⑴评估标准与内容 □有□无
⑵评估程序 □有□无
⑶评估重点范围 □有□无
⑷评估人资质 □有□无
⑸评估时限要求 □有□无
⑹记录格式规范 □是□否
3.科室有开展患者病情评估培训的记录。 □有□无
（7）单病种质量监测指标□是□否（8)⑻合理用药监测指标□是□否
2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析.□是□否
3。通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。□是□否
1.各科室对本科室的质量与安全有：
⑴指标□是□否⑵分析□是□否

临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表1. 检查目的该督导检查表的目的是评估临床科在住院诊疗管理方面的情况，并提供持续改进的建议和指导。

2. 检查范围该检查表涵盖了临床科在住院诊疗管理方面的各项要素，包括但不限于：- 住院病案管理- 用药管理- 护理管理- 医疗设备管理- 医疗废物处理- 医患沟通等3. 检查内容3.1 住院病案管理- 病案书写完整准确，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案等。

- 病案质量评审及时进行，记录完善。

3.2 用药管理- 药品分类存放，按要求标识清晰。

- 药物采购、配送、管理符合规定流程。

- 药品使用符合医疗规范，遵循用药原则。

3.3 护理管理- 护理工作落实到位，包括卫生消毒、患者安全等方面。

- 护理记录完整准确，包括护理措施、患者反应等。

3.4 医疗设备管理- 医疗设备采购、验收符合规定程序。

- 设备维护保养及时跟进，存在问题及时修复。

- 设备操作规范，操作人员熟练掌握使用技能。

3.5 医疗废物处理- 医疗废物分类收集，按规定进行妥善处理。

3.6 医患沟通- 医患沟通及时、准确、充分。

4. 检查方法通过现场观察、问卷调查、记录查看等方式进行检查。

5. 检查结果与改进建议根据检查情况，制定检查结果报告，并提供相关改进建议和教育指导，以促进临床科住院诊疗管理的不断提高。

以上为《临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表》的相关内容，旨在帮助临床科在住院诊疗管理方面提供有效的检查和改进方法。

住院诊疗管理与持续改进记录

住院诊疗管理与持续改进记录【住院诊疗管理与持续改进记录】日期：[记录日期]医院/诊所名称：[医院/诊所名称]科室：[科室名称]记录人：[记录人姓名]**患者信息：**患者姓名：[患者姓名]住院号：[住院号]年龄：[年龄]性别：[性别]**入院评估：**入院时间：[入院时间]入院诊断：[入院诊断]既往病史：[既往病史]过敏史：[过敏史]**诊断与治疗计划：**主要诊断：[主要诊断]次要诊断：[次要诊断]治疗计划：[治疗计划，包括药物治疗、手术计划、康复方案等] **医嘱管理：**医嘱书写：[医嘱书写情况]医嘱审核：[医嘱审核情况]医嘱执行：[医嘱执行情况]医嘱核对：[医嘱核对情况]医嘱变更：[医嘱变更情况]**治疗记录：**治疗操作：[治疗操作，如手术、放疗、化疗等]操作时间：[操作时间]操作人员：[操作人员]操作结果：[操作结果]**药物治疗记录：**药物名称：[药物名称]剂量：[剂量]用法途径：[用法途径]给药时间：[给药时间]开药医师：[开药医师]**检查与检验记录：**检查项目：[检查项目]检查结果：[检查结果]医师解读：[医师解读]检验项目：[检验项目]检验结果：[检验结果]医师解读：[医师解读]**护理记录：**护理措施：[护理措施，如生命体征监测、伤口护理等]入量出量：[入量出量情况]其他护理情况：[其他护理情况]**病情观察与变化：**生命体征：[生命体征监测结果，如体温、脉搏、血压等]病情变化：[病情变化，如突发症状、并发症等]**不良事件和医疗差错记录：**不良事件：[不良事件情况]处理措施：[处理措施]医疗差错：[医疗差错情况]改进措施：[采取的改进措施]**患者与家属交流记录：**交流内容：[医务人员与患者、家属的交流情况，如诊断解释、治疗计划等]**出院记录：**出院医嘱：[出院医嘱]出院医师指导：[出院医师指导]病情总结：[患者出院时的病情、康复进程等总结]**持续改进措施：**持续改进：[医疗机构为提高住院护理质量所采取的持续改进措施，如流程优化、培训计划等]**总结与建议：**本次住院治疗过程中，医疗团队对患者的诊疗和护理进行了全面管理。

医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。

2、病情变化时是否进行评估。

3、出院时是否进行评估。

4、病历中是否有病情评估记录。

5、根据评估情况是否制定诊疗方案。

二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。

2、是否遵循临床各种检查适应症。

3、是否符合临床治疗规范。

4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。

5、是否对重要检查结果进行分析记录。

三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。

2、是否进行抗菌药物权限授权。

3、是否符合使用指征。

4、是否执行分级管理。

5、是否合理选择抗菌药物。

6、是否规范使用抗菌药物疗程。

7、是否明确联合用药指征。

四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。

2、适应症及给药方案是否合理。

3、是否有用药评价记录。

五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。

2、是否有登记本进行登记。

3、是否明确输血适应症。

4、输血单是否填写完整规范。

5、输血病程记录是否规范。

6、是否进行输血效果评价。

7、大量输血是否严格按审批制度执行。

六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。

2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。

3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。

4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。

七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。

2、会诊时限是否符合要求。

3、会诊单是否填写符合规范。

4、会诊登记本是否进行登记。

5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。

6、医师外出会诊是否严格执行规定。

八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。

2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。

3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。

4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。

5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。

医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）

医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。

优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。

各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

医疗质量安全管理与持续改进(5.住院诊疗管理与持续改进)

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ内部审核人：日期：
病院对科室有明白的质量与安然指标,病院与科室按期评价,有中断改良的后果.
【C】
1.病院对科室有明白的质量与安然指标,包含：住院重点疾病的总例数.逝世亡例数.两周与一个月内再住院.非预期手术例数等;患者安然类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;病院沾染掌握质量监测指标.
2.按期剖析质量与安然指标的变更趋向,权衡本科室的医疗办事才能与质量程度.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组,负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.有规范运用与治理抗菌药物的相干轨制.
2.抗菌药物运用相符《抗菌药物临床运用指点原则》等规范.
3.实施三级治理,临床医师经由培训.考察及格后方可授予三级治理的处方权.
4.按期开展抗菌药物临床运用监测与评估,按细菌耐药的信息调剂抗菌药物运用.
【B】相符“C”,并
落实抗菌药物处方点评轨制,改良抗菌药物运用.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.

医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。

请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。

住院诊疗情况分析与持续改进

金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进
其中：C级标准：共92 条能完成80 条比例：87 %
不能完成12 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
B级标准：共28 条能完成18 条比例65 %
不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
A级标准：共12 条能完成 6 条比例：50 %
不能完成6 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限。

诊疗情况分析及持续改进

住院诊疗情况分析及改进方向在过去的一年里,住院部在院领导的领导下，认真学习，爱岗敬业，树立了全心全意为人民服务的思想,认真诊治每一位患者,与患者无生、冷、硬、顶、拖等不良现象发生，科室工作人员服从科室及院领导的安排和调遣，工作需要到哪里就到哪里，能与各科室团结协作，现将今年工作情况分析如下：一、坚持落实十八个核心制度。

重点落实首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例会诊制度、病历管理、处方管理等核心制度。

二、全科医护人员认真落实各项规章制度，核心制度，自觉遵守劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，全科人员团结务实，克服人手少、医疗任务繁重等困难，保证正常工作的顺利开展。

三、积极准备创等达标相关资料，为创等达标做好相关准备，同时做好年轻医生的传帮带工作，积极开拓妇产科业务范围，认真做好医疗护理质量管理，加强医疗安全管理，为病员提供安全舒适的住院环境，保障医疗安全。

四、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素。

加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把院内感染控制在最低限度。

五、积极参加院里的和科室的法律法规学习和业务学习，形成了良好的学习风气，提高了科室的业务水平和实际技能。

六、严格遵守单位规章制度和业务技术操作规范，紧紧围绕安全第一，预防为主的方针开展医疗安全工作，完善各项规章制度，建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生，树立了良好的医德医风。

一年来我院虽然取得了一定的成绩，但也存在一些不足。

在未来的工作中，提出以下改进措施：一、住院部将进一步提升服务细节，提高病人满意度，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，加强医护人员医德医风建设，落实医护人员行为规范，在日常工作中要求医护人员微笑服务，文明用语。

二、继续强化质量管理，确保医疗安全。

住院诊疗管理与持续改进制度部分

住院诊疗管理与持续改进制度部分1.住院患者评估管理制度为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度;1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施;2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序;3、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动;4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作对考核结果定期分析及时反馈落实整改保证医疗质量;5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估;重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估;6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗;假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险并签署患者的名字;7、病人入院后主管医师应对病人全面情况进行评估包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估做出正确的诊断参照疾病诊治标准制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人;8、对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示再请科主任共同再次评估;必要时可申请会诊再集体评估;9、病人在入院经评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知;10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度对手术科室的病人进行风险判断要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案;11、手术前实行患者病情评估术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估;12、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式;及时调整治疗方案;13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录;14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属;15、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动;题目：患者评估制度管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2011-21；制定日期：2012年12月；修订日期：；修订次数：；制定部门：医务部；审批者：2.住院患者评估操作规范与流程急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估;现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估;评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估;重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估;评估人及资质：由具有法定资质的医护人员完成评估;由科室诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可;住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与;评估标准与内容：主要采用ABCD标准我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型;A型单纯普通病例中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定不需要紧急处理的一般住院病人住院日较B型病例长费用一般低于CD型高于B型病例;B型单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病情较急而需紧急处理但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例;C型复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例;住院时没有生命危险不需要抢救住院日长费用消耗较多;D型复杂危重病例病情危重复杂、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者;需要积极抢救住院日较C型短费用消耗多;一般还可依据下列条件进行简单的分型1年龄70岁或新生儿大多为CD型病例2入院诊断心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例;3入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例;4出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例;5入院后确诊日期确诊时间7天者为CD型病例;6病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例;7抢救凡经抢救者为CD型病例;8手术操作急诊手术者为B、D型三级以上手术均为CD型病例;9会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例;10护理等级I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例;11有三个以上诊断多为CD型病例;12接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员,第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估;记录文件格式：门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估,设计有专用表格的评估项目,采用专用表格；无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下：年月日患者病情评估主治医生住院医师主诊医师XXX对患者XXX进行查房后,现患者情况,主要的阳性体征及必要的阴性体征,辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果,采用什么方法,对患者进行了病情评估,情况如下：一，采用的评估方式：二，评估结论：三，处置意见：评估医师记录医师３．植入性医疗器械使用规范１．医疗机构应根据临床使用需要储备必要的植入性医疗器械,实行专人保管,统一管理;储存的植入性医疗器械应当按产品的储存条件、分类存放,明确标识,做好保管养护;２．使用植入性医疗器械应当由临床使用科室向仓库领取;仓库保管和科室领取人员应当进行出库复核和核对;确需临床科室暂存使用的植入性医疗器械,可以由临床科室向仓库领取后专柜暂存,但要做好相关记录;３．临床科室领取后未使用的产品须连同原出厂包装返还仓库,验收合格后重新入库或作退货处理,无菌包装的植入性医疗器械包装破损或超过灭菌有效期的,不能重新验收、入库和使用;４．争取合理使用植入性医疗器械,建立植入性医疗器械临床使用事先告知制度;植入性医疗器械使用之前应当将患者的病情、医疗风险、应对措施、可供选择的植入性医疗器械的种类,产品名称,生产单位、收费标准等告知患者,经患者或其家属签署知情同意书后方可以使用,切实尊重和保障患者的自主选择权和医疗权益;５．植入性医疗器械使用记录应当与病历一同保存;植入性医疗器械使用记录不得由非临床使用的医务人员代为填写;相关记录应当在植入性医疗器械采购部门、手术室各保留一份备查;６．植入性医疗器械的每个产品都必须在手术相关记录中加贴由生产厂家或进出口总代理商出具的该产品的合格证、标签;７．植入医疗器械临床手术完成后,应当及时主动向病人或家属提供全部植入医疗器械产品的明细清单,明细清单内容包括：产品名称、产品规格、产品特征编码和产品追溯编码信息、数量、生产厂商和价格; ８．植入性医疗器械应按照产品的设计和使用要求进行植入安装;无相应资格的医疗工作者不得从事植入性医疗器械植入安装工作;９．严禁使用外请医师自行携带的植入性医疗器械;使用外请医师指定或接受捐赠的植入性医疗器械,必须按照本相关规定查验和验收,不符合规定的不得使用;１０．对存在质量可疑情形的植入性医疗器械,必须立即停止使用、封存产品,并报告院医疗器械使用监督管理委员会;１１．严格执行医疗器械不良事件报告制度,对使用中发现的不良事情,及时逐级上报;因植入性医疗器械或可能因植入性医疗器械导致严重伤害事情或患者死亡的,应第一时间上报;１２．不良事情发生原因未查清前,医疗机构应对不良事情的该批同规格号库存产品,暂缓销售、使用,对剩余产品进行登记,封存,并上报监督管理部门,查明事件原因后,由监督管理部门依法处理;１３．保存手术取出的植入性医疗器械备查,对国家法规规定不能保存或其它原因确实无法做到保存备查的,应当如实记录各种信息和处理情况;必要时应当随病历保存能够反映取出产品特征的照片;对植入性医疗器械质量有争议的,应在病人或其授权人或监护人在场的情况下进行封存;１４．严格执行植入性医疗器械销毁制度,对过期失效、淘汰或临床使用中损坏、污染不能使用的,法规规定使用过可不保存的,以及监管部门同意销毁的和临床使用时发现的不合格的植入性医疗器械,应当按照有关规定进行处理、销毁,并做好销毁记录;４．有创诊疗操作实施规范一、有创诊疗操作的范畴有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作;范畴包括各种穿刺术、各种活检术、各种引流术、各种内镜检查、各种造影检查、介入检查、脓肿切开术、置管术、血液透析、腹水超滤回输术、骨折复位、气管插管、气管切开等;静脉输液穿刺等操作按护理规范处理,不必另行记录各种内镜、造影、介入等不能自行操作的有创诊疗项目,应书写有创诊疗操作后小结,造影和介入诊疗的患者应有术后连续3天病程记录;自行操作的诊疗项目,如患者无特殊病情变化,可不书写有创诊疗操作后小结,但在操作后第2天应书写一次病程记录;二、每次进行有创诊疗操作前、后在病志中要体现以下内容,不得缺项：一有创诊疗操作前小结上级医师查房不能代替此项内容格式内容如下：有创诊疗操作前小结患者姓名：性别：年龄：诊断：有创诊疗操作名称：有创诊疗操作目的：必要的理化检查是否完备：是否结果是否异常：是否适应症：禁忌症：有无术中术后注意事项：二签署知情同意书：格式内容各专业自行确定;医患双方签字后附在病志中;三有创诊疗操作前下达临时医嘱;四书写有创诊疗操作记录：此项内容适用于介入及透析操作由操作者在术后24小时内完成,详细记述手术过程、术中大体所见、术中出血量、术中用药、病理标本的采集与送检等情况,可附有必要的图示说明;五书写有创诊疗操作后小结：由操作者在术后8小时内完成,记述有创诊疗操作何时开始,何时结束,术中经过是否顺利,患者返回病房后生命体征如何,有无不良反应,是否有所处置,以及对术后并发症预防、标本去向等内容;三、必要的理化检查所有的有创诊疗操作在实施前必须完成以下检查项目：血常规、凝血四项、肝炎八项、心电图;另外,透析和PCI、起搏器置入、胃镜、肠镜、膀胱镜检查除以上项目以外还须完成梅毒、艾滋病抗体的检测;;题目：有创诊疗操作实施规范；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月；2；制定部门：医务部；审批者：５．抗菌药物规范使用与管理制度一. 目的1.为了有效控制感染,争取最佳的疗效;2.预防和减少抗菌素的毒副作用;3.注意剂量和疗效,避免产生耐药菌株;4.密切注意病人体内正常菌群失调;5.根据药敏试验结果,严格选药和给药途径,防止浪费;二．基本原则1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法,制定个体化的给药方案;感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物,避免滥用;抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位,尽量选用有效、价廉、毒性小的药物,能用窄谱抗菌药物控制的感染,尽量不用广谱,以减少耐药菌株和二重感染的发生;2.有样必采:在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本,做病原学及药敏试验,力求做到“有样必采”;并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案;3.分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线,并实施分线分级管理;4.审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据,无药敏试验的必须有科主任及医务科审批;5.记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录,记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等,必须有合理的病情分析;6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程,一般感染的不超过5天,超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录7.换药有理：抗菌药物的更换,一般感染患者用药72小时重症感染48小时后,可根据临床反应或临床微生物学检查结果,决定是否更换所用抗菌药物;8.联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染,以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生,可采用联合用药;9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病,原则上不使用抗菌药物;10.预防用药：严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案,不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段;预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人;11.越级用药：以下紧急或危重情况,可越级使用抗菌药物：1感染病情严重者,包括：①败血症、脓毒血症Sepsis等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者;2、免疫功能低下患者发生感染,包括：①接受免免疫抑制治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×109/L；或中性粒细胞＜×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者;3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感;12.门诊用药：门诊处方抗菌药物以单用为主,原则上不超过三天,最多不超过5天抗结核药物除外;门诊使用抗菌药物以一线药物为主,严格控制二线及以上抗菌药物的使用和联合用药;13.避免耐药：尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌素;６．抗菌药物分级使用管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素,我院将基本药物品种目录中的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理;一、分级原则一非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物,依临床需要使用;二限制使用：与第一线抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制使用,应控制使用;三特殊使用：不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,应严格控制使用;二、分级管理办法一临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并在病程记录上签字后使用；患者病情需要应用特殊抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,应用时需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任同意,并在病程记录上签字后使用;二紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量;节假日由科主任总值班签字;三各临床主任为本科室抗菌药物分级管理使用的第一责任者,负责对本制度执行情况的检查、督导;四医务部将抗菌药物进行分级管理及合理用药纳入综合目标管理,并定期检查;题目：抗菌药物分级使用管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ysgl-2005-2；制定日期：2006年11月2；修订日期：2012年12月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：７．抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度一、医院抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用情况进行管理、监测与评价;二、各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人,应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容;三、医务部负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后,授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格;四、每月对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名,对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的临床科室负责人、医师进行诫勉谈话,情况严重的予以通报;五、定期开展抗菌药物临床应用监测,分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况,采取必要的干预措施;六、开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息,分析本院细菌耐药情况,对细菌耐药水平较高的抗菌药物,必要时可采取暂停该类抗菌药物的临床应用等干预措施;七、对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据;对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权;八、对出现下列情形之一的医师,取消其抗菌药物处方权：一抗菌药物培训考核不合格的；二未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；三未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；四开具抗菌药物处方牟取私利的;九、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱,或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格;８．抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,根据医院处方点评管理规范试行卫医管发〔2010〕28号和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号的精神,结合我院实际,特制定本制度;一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理,规范医师处方行为,落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施;二、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询;医院药学部成立处方点评工作小组,负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作;三、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则,有完整、准确的书面记录,将点评结果及时上报至医务部,并定期公布处方点评结果;点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据;四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权;五、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂;抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物;9.抗菌药物使用率和使用强度规范１．住院患者抗菌药物使用率不超过６０％;２．门诊患者抗菌药物处方比例不超过２０％;３．急诊抗菌药物处方比例不超过４０％;４．抗菌药物使用强度力争控制在４０ＤＤＤ以下;５．一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过３０％,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前３０分钟至２小时;出院患者使用抗菌药物总例数６．住院患者抗菌药物使用率＝―――――――――――――――――×100%。

住院诊疗管理与持续改进【精选文档】

3。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制定，由二名副主任医师及以上职称人员签名确认。
4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】符合“B",并
1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。
2。实施评估的医务人员具备法定资质。
3。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
【B】符合“C"，并
1。患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持.
2。职能部门对上述工作履行监管职责。
【A】符合“B”,并
持续改进评估质量,为患者提供同质化服务。
4。5。2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
4。5。2。4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
【C】
1。有肠道外营养疗法的规范或指南。
2.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。
3.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理,对存在问题及时反馈。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.5。1由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
4。5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

住院诊疗管理与持续改进管理

十二、未来规划与创新发展
1.诊疗技术创新
（1）跟踪国内外诊疗技术发展趋势，引进新技术、新方法。
（2）鼓励创新研究，提高诊疗技术的自主创新能力。
2.服务模ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ改革
（1）探索新型医疗服务模式，如远程医疗、智慧医疗等。
（2）优化服务流程，提高医疗服务便捷性和高效性。
十三、人才培养与职业发展
1.人才培养计划
（1）制定系统化的人才培养计划，包括专业技能培训、管理能力提升等。
（2）充分尊重患者知情同意权，做好知情告知工作，保障患者自主选择权。
十、内部管理与监督
1.绩效考核与激励机制
（1）建立科学合理的绩效考核体系，激励医护人员提高工作质量。
（2）定期对医护人员进行绩效评估，根据结果调整人力资源配置。
2.监督与问责
（1）设立监督机构，对诊疗活动进行定期或不定期的监督、检查。
2.市场拓展
（1）研究市场需求，拓展医疗服务领域，开发新的服务项目。
（2）加强与保险公司、企业等合作，拓展医疗服务的商业渠道。
十七、文化建设与团队凝聚力
1.文化培育
（1）塑造积极向上的医院文化，提升员工的文化认同感和归属感。
（2）开展丰富多彩的员工文化活动，增强团队凝聚力。
2.团队协作
（1）强化团队协作精神，建立高效协同的工作机制。
住院诊疗管理与持续改进管理
一、住院诊疗管理
1.入院评估
（1）患者入院后，责任护士应及时对患者进行全面的健康评估，包括病史、生理状况、心理状况等方面。
（2）根据患者病情，制定针对性的诊疗计划，确保患者得到及时、准确、有效的治疗。
2.诊疗实施
（1）严格按照医嘱执行治疗方案，确保患者用药、治疗的安全性和有效性。

住院诊疗管理与持续改进管理

住院诊疗管理与持续改进管理住院诊疗管理与持续改进目录一、住院诊疗管理组织结构1.按职务组织结构：科室主任→ 科室副主任→ 医疗小组组长→ 医疗小组主管医师→ 研究生实、小组内住院医师进修医师或本科实医师。

2.按职称组织结构：主任医师→ 副主任医师→ 主治医师→ 住院医师→ 进修医师→ 轮转生或见医生。

二、住院诊疗管理小组及工作职责组长、副组长、组员的职责：1.在科主任领导下，落实医疗核心制度及诊疗规范，规范化、同质化医疗服务，提供全过程诊疗管理。

2.定期组织住院患者诊疗管理专项检查，分析汇总问题并提出改进意见，持续改进科室住院病人诊疗管理质量。

3.加强住院超30天患者管理，及时登记并上报医务科，总结分析原因体现持续改进。

4.加强患者平均住院日管理，不断改进住院诊疗管理和流程，达到科室平均住院日目标值并力争不断缩短平均住院日。

5.与医院住院诊疗管理小组沟通，对医院住院诊疗管理小组督导检查发现的问题及时反馈并整改，向医院住院诊疗管理小组汇报。

工作计划与方案：1.加强住院诊疗管理相关制度的培训研究，培训要有相关记录并存档。

2.加强科室专业知识研究更新，制定更新科室诊疗指南与操作规范，每年召开一次临床诊疗指南与操作规范更新相关会议。

3.科室对住院诊疗管理每月自查一次并及时记录，对发现的问题提出整改意见并在下月检查中对整改的情况进行重点检查。

4.对医院住院诊疗管理小组督导检查发现提出的问题及时反馈并制定整改意见，及时落实医院住院诊疗管理小组的各项制度。

为了加强住院诊疗流程管理和优化，科室和医院应根据检查督导发现的问题不断改进住院诊疗工作，缩短平均住院日。

对住院超过30天的患者每半年应进行总结分析，评价经验教训，不断降低住院超30天患者人数。

为了规范住院诊疗管理，医院应制定相关制度。

其中包括患者病情（风险）评估管理制度、患者知情同意告知制度、疑难危重病例诊疗工作管理规定、会诊制度、临床诊疗指南与操作规范的管理规定、出院、随访及复诊预约制度、出院患者随访流程、缩短平均住院日的管理规定、住院时间超过30天的患者管理与评价制度、科室临床诊疗指南与操作规范以及山东省病历书写基本规范（2010年版）。

护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表1. 背景护理科在住院诊疗管理中扮演着重要的角色。

为了确保诊疗质量和持续改进，本督导检查表旨在评估护理科的工作表现，发现存在的问题，并提出相应的解决方案。

2. 检查项目2.1 入院护理管理- 是否按照标准程序完成患者的入院护理记录- 入院评估的内容是否全面、准确- 是否及时规划并安排入院护理计划- 是否针对不同患者需求，制定个性化的入院护理方案2.2 日常护理管理- 护理记录是否清晰、准确，涵盖了患者的基本情况、病情变化和护理措施- 是否按照规定执行护理操作，保证操作的安全和有效性- 护理文书是否及时完整，包括患者观察记录、体温单、输液记录等- 是否按时巡视，了解患者病情变化，并及时采取必要的护理措施2.3 护理质量控制- 是否定期进行护理质量评估和反馈，发现问题并制定改进措施- 是否严格执行手卫生、感染控制和医疗废物管理等规章制度- 是否根据患者的需求和疾病特点，进行个性化的健康宣教并记录- 是否及时处理患者和家属的投诉和意见，并妥善解决问题2.4 持续改进和研究- 是否积极参与科内学术交流和培训活动- 是否关注护理科技术的更新和推广，并尝试应用到实际工作中- 是否参与护理管理和质量控制的改进活动，并提出合理化建议- 是否定期评估和更新护理文件、制度和流程，保持与最新标准的一致性3. 解决方案根据督导结果，发现的问题应立即采取相应的解决方案，并建立跟踪机制以确保改进的有效性。

护理科应定期进行督导检查，逐步总结经验，加强与其他科室的沟通协作，促进护理质量的持续提升。

4. 结论通过护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表的使用，可评估护理科的工作表现，并及时发现存在的问题。

采取相应的解决方案，有助于提高护理质量，为患者提供更安全、高效、个性化的护理服务。

住院诊疗管理与持续改进

1、患者出院小结记录重要内容完整，与住院病历记录内容一致,有责任医师签名。
２、积极向患者告知出院记录中重要内容,并提供相应征询。
4.5．6.1
由科主任、护士长与具有资质旳人员构成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。
１.质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室
医务科
督查科室
时间
督查项目
督查内容
存在问题
整治建议
4．5.1.1
由具有法定资质旳医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1.根据患者病情评估旳成果，为患者制訂诊断方案提供根据和支持。
4.5．4.1
有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。
１.有院内会诊管理有关制度与流程，涉及:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写规定，并贯彻。
3．有合用旳各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
５.定期自查、评估、分析、整治。
4．5.6．5
对住院时间超过30天旳患者进行管理与评价。
１.科室将住院时间超过3０天旳患者,作大查房重点，有评价分析记录。
2.对重症与疑难患者实行多科联合会诊。
３、有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊制度贯彻状况旳追踪和评价,保证会诊质量。
4.５.5.1
医院对患者旳出院指引与随访有明确旳制度与规定。
1、科室随访登记。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指引、营养指引、康复训练指引等服务，涉及在生活或工作中旳注意事项等。
４.5．5.２
出院患者有出院小结，重要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

住院诊疗管理与持续改进督查表完整

住院诊疗管理与持续改进督查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
年季度住院诊疗管理与持续改进督查表
备注：执行良好打对号，发现问题在对应框中填写。

检验科质量安全管理与持续改进评价标准
XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进
等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。

第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。

第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。

又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：。