第7章 全科医疗健康档案(全科医学基础)

案。
3. 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应 由基层卫生服务机构通过门诊服务、上门服 务等方式建立居民电子健康档案。 4. 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关 记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居 民电子健康档案的数据存放在电子健康档案 数据中心。
（二）家庭健康档案
1.家庭基本资料
家庭基本资料(family profile)包括 家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、 年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健 康资料等，以及家庭类型、内在结构、 居住环境等。
2.家系图

家系图(genogram)是以绘图的方式来描 述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间 的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件 等，可使医生快速掌握大量信息，评判 家庭成员的健康状况、家庭生活周期、 家庭功能以及家庭资源等资料的最好工 具。
(4)病情流程表

病情流程表(Flow sheet)是对某一主要 健康问题的进展情况进行跟踪的动态记 录，多用于慢性病人的病情记录。内容 一般为事先设定好的，可包括症状、体 征、实验室检查、用药、转归、转会诊 结果等。
2.长期用药清单

在健康档案中用表格的形式记录患者长
期使用药物的情况，以利于提醒医生进
全科医疗健康档案的使用
1. 已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊 时，应持居民健康档案信息卡在调取其健 康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及 时更新、补充相应记录内容。
2. 入户开展卫生服务时，应事先查阅服务对 象的健康档案并携带相应表单，在服务过 程中记录、补充相应内容。已建立电子健 康档案信息系统的机构应同时更新电子健 康档案。
SOAP
S：病人的主观资料（Subjective Data) O：客观资料 (Objective Data) A：评价 (Assessment)：关键部分，诊断、 鉴别诊断、问题的轻重和预后 P：计划 (Plan)：三维或多维计划，包括鉴 别诊断、处理、健康教育
POMR中的SOAP书写范例
问题1：糖尿病
P：诊断计划 • ①测定尿糖、尿酮体； ②测定血糖、血脂、血酮体； ③检查 眼低； ④检查尿常规、肾功能； • 治疗计划
• ①糖尿病饮食； ②体重监测；③使用口服类降糖药物；④使 用胰岛素(在应激、感染等情况下使用)；⑤注意皮肤护理， 防止感染；⑥定期监测血糖、尿糖 • 病人指导
• ①介绍有关糖尿病常识；②避免加重糖尿病病情的各种因素 (包括饮食、心理因素)；③介绍控制饮食的方法和意义；④ 预防或减少并发症发生的措施（如注意个人卫生）；⑤注意 血糖控制，帮助病人学会自查尿糖；⑥介绍使用降糖药物的 注意事项；⑦对子女进行血糖、尿糖检查
3. 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊
医生填写转诊、会诊记录。
4. 所有的服务记录由责任医务人员或档案管
理人员统一汇总、及时归档。
第三节 社区卫生服务信息 管理技术
一）社区卫生服务信息收集方法



社区卫生服务信息可通过收集常规资料、 问卷调查和个别访谈等而获得。 常规资料的收集 日常工作记录和报告卡 统计报表 问卷调查 访谈法
1. 个体到社区卫生机构接受服务时，由医务人员负
责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问 题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对 象填写并发放居民健康档案信息卡。 2. 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等
多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档
行药物副作用的随访和监测。记录时按
照健康问题／疾病发生先后顺序进行。
3.辅助检验记录

记录实验室检查、超声检验、X线检验等
检验结果
结果的描述
4.住院记录



住院病历号 医院 科别 诊断 处理 结果 „
5.转、会诊记录

全科医生在患者病情需要时，应及时地 做出转诊或会诊决定。患者在转出之后， 全科医生仍对其负有追踪和关注其医治 情况的责任。除接收和保存其他医生或 照顾者转回来的病人资料外，还需要自 己在病人的健康档案中写一份病人在社 区外就医情况的小结。
二）全科医疗信息的作用

是决策和计划的基础
是控制和监督各项工作的依据 是评价系统实现目标的手段 是沟通系统内部和外部联系的纽带 是研究工作延续的保证
三）全科医疗信息内容



社区环境信息 居民健康状况信息 居民卫生行为信息 卫生资源信息 卫生服务信息 卫生产出信息 卫生管理信息
6.家庭病床记录

问题名称 问题发生日期 建床日期 撤床日期 患者转归
7.周期性健康检查

周期性健康检查是运用格式化的健康筛 检表格，针对不同年龄、性别而进行的 终身健康检查计划。
体现以预防为导向的记录

记录范例
8.特殊人群保健记录

儿童保健


老人保健
妇女保健
9.慢性病随访记录
• S：乏力、多尿两个半月 • 既往有消化性溃疡史 • 父亲患有糖尿病，母亲死于脑卒中 • O：身高175cm，体重62.5kg • 血压18.6/12kPa(140/90mmHg) • 尿糖＋＋＋，空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl) • A：根据以上资料，该病人可解释为成年型糖尿病，但应 排除其他原因引起的糖尿。本病可能并发多种感染、动 脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等。


问题描述

病情流程表
（1）基本资料
Ａ.人口学资料 （年龄、性别、教育、职业等） Ｂ.健康行为资料 Ｃ.临床资料
问题目录按问题性质，分
主要问题目录(master problem list) 所记录的 问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还 会影响个人健康的疾病或生活事件等。具体内容 如：已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会或家庭问题(如丧偶、失业)、行为问题、异 常的体征或实验室检查结果、难以解释的症状或 反常态度、健康危险因素等。 有慢性、长期的特点。 常制成表格形式。
二）社区卫生服务信息
加工处理方法

信息处理的内容：



信息的获取 信息的加工 信息的传输 信息的存贮 信息的检索 信息的输出
三）基层医疗国际分类及其在 健康档案中应用



疾病国际分类(International Classification of Disease,ICD) 基层医疗国际分类(International Classification of Primary Care, 简称ICPC)，1987年出版 ICPC-2 ，1998年出版
第四节 电子计算机在社区卫生 服务信息管理中的应用

办公自动化 财务管理 药品管理 健康档案管理 诊疗活动管理 远程医学教育
社区卫生服务信息化建设
信 息 网 络 结 构
省卫生厅
一级
市卫生局
二级
源自文库
区卫生局
三级 四级
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
五级
社区卫生服务信息来源于基层，并逐级汇总
2．暂时性／自限性问题目录
(the temporary or self-limited problemlist) 指急性或短期问题，对暂 时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索。
（3）问题描述

问题描述(problem statements)又称为 接诊记录，是以问题／病人为导向 （POMR）记录的核心部分，是每次病人 就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP 的形式对就诊问题逐一进行描述。
(4) ICPC分类系统可与疾病严重度量表 （DUSO/WONCA）关联使用，可以使ICPC按照 严重度对健康问题进行分类；同时，ICPC可 以与功能状态量表（COOP/WONCA）对病人所 处的功能状态进行记录和分类。 (5) ICPC分类系统对全科医疗的核心概念如 “医疗片段”加以阐述，使得具体编码人员 对医疗过程及其医疗片段的概念有一个详尽 的了解，利于对就诊原因、医疗干预过程及 诊断编码。
绘 制 家 系 图 常 用 符 号
3.家庭生活周期
4.家庭卫生保健记录
5.家庭主要问题目录及其描述
家庭主要问题目录

主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存 在或发生的较为重大的生理、心理和社 会问题，家庭功能评价结果等。主要记 录家庭生活周期各阶段存在或发生的重 大生活压力事件及其家庭功能评价的结 果等。
(6) ICPC中描述治疗过程的单元2-单元6包涵 的内容非常广泛而非特异性。 (7) ICPC分类系统不能对病历记录系统中的物 理检查和辅助检查等客观资料进行分类。 (8) ICPC单元7“问题或诊断”部分，相对于 ICD来讲，各条目特异性较抵，如果想使某 种特定疾病进一步特异化，还需与ICD转换。
（三）社区健康档案

社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况
三）居民健康挡案的 建立与使用

居民健康档案记载了居民一生中有关健 康问题的全部，应集中存放，专人负责， 居民每次就诊时，调档、就诊、登记、 归档。有条件的单位应逐步发展微机化 管理。
全科医疗健康档案的建立
特点： (1) ICPC按身体器官系统进行分类的二轴结构， 编码是由代表章节的一个英文字母和代表单 元（医学组分）的两位阿拉伯数字组成。 (2) ICPC除了可以对诊断进行分类外，还可以 对就诊原因和医疗干预过程进行分类，弥补 了ICD的不足。 (3) ICPC分类系统中涵盖了对心理问题、家庭 和社会问题的分类，并且在绝大多数条目的 下面，都列出了该条目的包含、除外标准及 注意事项，能够帮助医务人员减少编码失误。
四）建立居民健康档案的意义

作为社区卫生规划的资料来源 是全科医生掌握居民健康状况的基本工具 是全科医疗教学的重要参考资料 规范的居民健康档案是宝贵的科研资料 可用于考核全科医生技术水平 司法工作的重要参考资料
第二节 社区卫生服务管 理系统中的健康档案
一）居民健康档案编写要求
社区卫生服务信息化建设
预 防 医 疗
计划生育技术
居民健康档案
保 健
健康教育
康 复
以健康档案为中心，全面实现“六位一体”功能。
社区卫生服务信息的管理


信息系统的组织管理 信息系统的技术管理 信息系统的人才管理 信息系统的设备管理 信息系统的文档管理 信息系统的安全管理
第七章
全科医疗健康档案
公共卫生学院 周小彦
一、信息化和健康档案


信息（information）：是按一定的规则组织 在一起的数据的集合，这些数据是经过加工 处理，并按一定规律组织在一起。 全科医疗信息：是蕴含于各种数据、符号、 信号、实物等中的有助于消除全科医疗内外 环境方面的不确定性的一种存在，它是相关 卫生工作者发现、分析和解决全科医疗与管 理中问题的必不可少的东西。

原则：灵活性、结构化 形式：统一、简明、实用 要求：完整性 逻辑性 准确性 严肃性 规范性
二）居民健康档案的内容


个人健康档案
家庭健康档案

社区健康档案
1.个人健康问题记录
POMR — 以问题为导向的记录方式
(problem-oriented medical record)
基本资料 问题目录