我国医疗保障制度改革的实施方案(ppt 41页)

我国社会医疗保障制度改革 方案的形成和实施过程
医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医 疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障 制度。
一、改革前我国城镇职工医疗保障的状况 1、我国城镇职工医疗保障制度的构成
我国是从20世纪50年代开始建立和形成城镇职工医疗 保障制度。具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度两个部 分。
公费医疗制度是由国家通过医药卫生部门向国家工作 人员提供必要的医疗保健服务，并由国家负担医疗费用的 医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国家机关、党派、 人民团体的工作人员（包括离退休人员）；（2）事业单 位工作人员（包括离退休人员）；（3）二等乙级以上革 命残疾军人；（4）高等院校在校学生；（5）现役军人。 公费医疗的费用由各级政府的财政预算拨款，由各级卫生 行政部门或财政部门统一管理使用，从各单位的“公费医 疗经费”项目中开支，实行专款专用。
改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹医疗 基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障制度。改 革的主要内容有以下几个方面：
其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。医疗保险费 用由用人单位和职工共同缴纳。四部委《试点意见》提出： 单位缴费，参照本城市上年实际支出的职工医疗费用换算 成职工工资总额的一定比例缴纳，不超过职工工资总额 10%的，由省人民政府决定，今后根据经济、社会发展情 况和实际医疗费用水平适时调整。超过职工工资总额10% 的由省人民政府审核后，报经国家财政部批准。根据以上 意见，镇江、九江两市经过测算，按照本市的实际情况， 规定单位缴费标准，按用人单位上年度在职职工工资总额 与离退休人员费用总额之和的10%，确定为1995年单位 筹资比例。
1992年5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，标 志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。医疗 制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门人员， 进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提出了改革 的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员会对方案进 一步修改和完善。
2、镇江市和九江市的试点（1994-1996年）
四、我国社会医疗保障制度改革的逐步推开（2000年-至 今）
1998年12月，国务院下发《国务院关于建立城镇职 工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署 全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，建立了 该制度的大致框架，要求1999年内全国基本建立职工基 本医疗保险制度，给各省市以充分的灵活性。到2001年 底，全国已有97%的地市启动实施，覆盖人数达到7630 万人。
我国从20世纪80年代中期开始，逐步进行了医疗保障 制度的改革探索。从改革的历程看，大致经过了三个阶段， 即方案研究阶段、方案试点阶段和全面推开阶段。
1、研究和制定初步方案阶段（1988-1993年）
1988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改 革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的状况及 存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗 保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度 的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改革的思路和 设想。
范围，涉及到全国100多个城市，以进一步反映和了解医 疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。
试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些 城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有 下降，反而加重，企业参加保险的比例也比较小；还有一 些城市社会统筹医疗基金超支较多。
出现这些问题的原因有多个方面，但主要是有关部门 对社会医疗保险的主要功能是保障基本医疗认识不清，因 此过多考虑医疗消费的需求，脱离当地生产力发展水平， 确定的筹资比例过高。同时，习惯于过去公费医疗、劳保 医疗的管理方式，对社会医疗保险基金的收缴、管理、支 付等缺乏经验。同时，医疗机构改革的滞后、医疗保险管 理水平低等因素，也增加了职工医疗保险制度改革的难度。
二、社会医疗保障制度改革的原则 1、政府参与社会医疗服务的必要性
医疗服务是一种特殊的服务。首先，疾病的不可预测 性。疾病的发生具有偶然性和突发性，治病费用无法预先计 划，在突发的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家庭经 济一下子陷入困境。
其次，信息的不对称性。由于疾病治疗需要专业知识 和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，因此， 对疾病的诊断和治疗方案的确定主要是医生的职责。再次， 医疗机构的特殊地位。具体的治疗方案是由医生决定的， 这使医院（或医生）处于一种特殊的、带有一定垄断性的 地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者； 对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械 的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的 角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。
对退休人员的政策，镇江、九江两市都规定，退休人员 个人不缴纳医疗保险费；退休人员在个人医疗账户用完后， 直接进入社会统筹医疗基金支付；退休人员医疗费用进人社 会统筹医疗基金支付时，个人负担比例是在职职工的一半。
其五，医疗费用报销办法。九江市的医疗费用报销办 法是，职工凭医疗社会保险手册到定点医院就诊、治疗。 每次就诊、治疗费用，由定点医院在医疗社会保险手册上 进行记载，并且采用记账三联单，其中一联送达医疗保险 机构结算。具体结算办法是：属于个人医疗账户内开支部 分以记账方式结算；属于个人医疗账户以外开支部分原则 上以现金结算；本地住院治疗的医疗费，除个人自负部分 外，以记账方式结算；属于个人自负部分的医疗费，一律 以现金支付。
其次，医疗经费来源单一。医疗经费由政府或企业承 担，来源和渠道比较单一。特别是由企业承担的劳保医疗 费用，与企业的生产经营状况直接相关，相对来说稳定性 较低。同时，医疗经费缺少积累机制，无法在不同单位或 不同时期进行必要的调节。
再次，医疗保障覆盖面窄。长期以来，我国医疗保障 的受益者主要是城市具有正式单位的居民。广大农民以及 城市中没有正式单位的居民无法享受医疗保障服务。同时， 医疗保障管理和服务主要是由政府有关部门以行政化的方 式直接承担，社会化的程度非常低。
劳保医疗制度是由企业提供职工医疗费用的医疗保障 制度。实施的范围包括：（1）国有企业、城镇集体企业的 职工（包括离退休职工）；（2）职工家属享受半费医疗待 遇。劳保医疗的费用是企业按职工工资总额14%的比例提取 的福利费，不足部分从企业税后留利中提取。
2、我国城镇职工医疗保障制度存在的问题 我国城镇医疗保障制度提供基本医疗服务，对于改善
对于某些特种医疗检查和治疗，以及转外地治疗等， 需经医疗保险机构审批，但个人自负医疗费用要适当增加。
其四，对离退休人员的照顾政策。关于离休人员的医 疗保险政策，镇江市规定离休人员个人不缴医疗保险费， 不建立个人医疗账户，符合规定的基本医疗费用，全部由 社会统筹基金支付。九江市对离休人员的规定是，对解放 战争时期参加革命的、享受副地级以下待遇的离休干部实 行自付少量医疗费用的办法。对老红军、抗日离休老干部 和享受副地级以上待遇的离休干部，医疗费用全部由社会 统筹医疗基金支付。
其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。 单位缴纳保险费的一半左右，集中于社会统筹医疗基金； 另一半划入职工的个人医疗账户。个人缴纳的保险费，也 记入个人账户。两个城市企事业单位和职工个人缴费相当 于工资总额的11%。考虑到老职工年老多病的实际情况， 对个人医疗账户按年龄分成两个档次，其中45岁以下的职 工都按本人工资的5%（单位缴纳的4%，个人缴纳的1%） 分别记入个人账户。
员都能获得基本医疗保障，有利于减轻政府和企业的负担， 有利于整个社会保障制度的完善。
第二，基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产 力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不 能包揽全部医疗费用。
第三，公平与效率相结合。社会成员享受基本医疗保 障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩。
第四，建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费， 保障基本医疗。
1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部 联合印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》的通知， 对医疗保障制度改革作出了部署，从而开始了医疗保障制 度的改革试点。
国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进 行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和九江市的主要 原因是这两个城市在各方面都处于比较中间状态，其试点 结果对其它地区具有借鉴意义。
镇江市规定，超过本人年工资总额5%以上至5000元 的部分，个人负担10%，超过5000元以上至10000元的部 分，个人负担8%，超过10000元以上部分，个人负担2%。 九江市的规定是，超过本人年工资收人5%以上至5000元 部分，个人负担15%，超过5000元至10000元部分，个人 负担9%，超过10000元部分，个人负担2%。
人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量起到了积 极的作用。但是，随着社会经济的发展，城镇职工医疗保 障制度也暴露出一些突出的问题。
首先，医疗经费严重浪费。由于医疗费用由国家和企 业承担，患者和医院在医疗经费使用上吃“大锅饭”，医 患双方缺乏有效的制约机制，造成医疗经费使用上出现严 重浪费现象，使医疗经费的支出连年上升，给国家和企业 带来了很大的压力。
第五，实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章 和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对 独立的社会医疗保险事业机构承担。
第六，社会医疗保障制度实行属地管理，中央和省 （自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要 参加所在地的社会医疗保障，执行当地统一的缴费标准和 方案。
三、我国社会医疗保障制度改革方案的制定及试点
45岁以上的职工，镇江按7%（单位缴纳的6%，个 人缴纳的1%），九江按6.5%（单位缴纳的5.5%，个人缴 纳的1%）分别记入个人账户，其余部分集中于社会统筹 基金。社会统筹基金由社会医疗保险机构集中统筹使用， 通过营运使其得到保值增值。两市都规定在医疗保险基金 中提取一定比例作为调剂基金（镇江规定10%，九江规定 5%），主要用来防止突发性、传染性疾病的大面积暴发 流行。个人医疗账户的本金和利息为职工所有，可以结转 使用和继承，但不得提取现金或挪作他用，职工在本市范 围内调动工作，需办理个人医疗账户转移手续。
因此，患者在医疗机构面前总是处于弱势地位，其权 益容易受到侵害，需要政府予以保护。政府在社会医疗保 障制度运作中具有创造体制环境和提供政策支持等作用， 承担着监管、协调和服务等职能。政府在社会医疗保障制 度的运作和改革中，是一个十分主要的参与者，发挥着非 常关键的作用。
2、社会医疗保障制度改革的原则 第一，适应社会主义市场经济体制的要求，使社会成
镇江市和九江市的改革试点从1994年开始，到1996年 4月对试点进行初步总结。基本结论是建立社会统筹和个 人账户相结合的职工医疗保障制度改革的方向是正确的， 四部委提出的《试点意见》通过试点的验证，基本上是可 行的，实践证明也是行之有效的。
3、扩大试点（1996-2000年） 在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的
职工调离本市时，其结余的个人医疗账户资金可以随同转 移或一次性发还本人。
其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。试点方案 规定，职工医疗费用分三段付费，一是账户段；二是自付 段；三是共付段。账户段是指职工就医先由个人医疗账户 支付医疗费（限于规定范围内的医疗费和基本医药费）； 自付段是指个人医疗账户已用完，不足支付时，由职工现 金支付，全年自付费用限于本人年工资的5%；共付段是 指自付的医疗费超过本人年工资收人的5%以上部分，由 社会统筹基金中支付，但个人仍要负担一定比例。
镇江市的医疗费用报销规定，职工患病应在定点医疗 机构就诊，其医疗费用先由个人垫付，然后凭复式处方、 医疗费结算单和票据回参保单位报销；职工在定点医院住 院，先由个人向医院缴纳预付金，其住院费用在患病出院 时由参保单位同医院进行结算；处方外配费用先由职工个 人垫付，然后按规定回参保单位报销。
其六，加强对医疗单位的管理和制约。试点方案对定 点医院的选择、医药费用的总额控制及结构调Baidu Nhomakorabea、医疗费 用定额结算办法、基本药物和报销范围的确定等方面都作 了详细规定。