便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

便秘系因饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪，导致大肠传导失常，以大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而便而不畅的病证。便秘既可以作为独立病证存在，亦可见于许多疾病病变过程中。

《内经》中称便秘为“后不利”、“大便难”；《伤寒论》称“阴结”、“阳结”、“不更衣”“脾约”等；后世又因其病因不同有“风秘”、“气秘”、“寒秘”、“热燥”、“风燥”等病名。张仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，并设立了承气汤的苦寒泻下，大黄附子汤的温里泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导等法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。

本章仅讨论以便秘为主要表现的临床病证。临床上许多病证如胃痛、腹痛、臌胀、黄疸、噎膈等出现便秘症状时不属本病范围，应参考有关章节辨证论治。

西医学中的功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等临床以便秘为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

便秘的病因主要有饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪。其基本病机是大肠传导功能失常。

(一)病因

1．饮食所伤过食醇酒辛辣厚味，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道失于濡润，粪质干燥，难以排出，形成便秘；或恣食生冷，阴寒凝滞胃肠，胃肠传导失司，糟粕停留而成便秘；或过服辛香燥热之物，耗伤阴血，导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下难解。

2．情志失调忧愁思虑，脾伤气结，凝滞胃肠；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失调，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，致大便干结而成便秘。

3．年老体虚素体虚弱，或病后、产后、或失血，或年老体虚，气血亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失润，导致大便难下。若气血亏虚未复，可发展为阴阳两虚，阴虚则大肠失荣，而致便结难解；阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，大便艰涩难出。

4．感受外邪外感燥热之邪伤肺，燥热之邪下移大肠，肠燥津枯而大便秘结；或外感寒邪，直趋胃肠，大肠传导失司；或外感它邪化热伤津，大肠失润，可致大便干结难出。

(二)病机

便秘的基本病机为大肠传导失司，同时与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。若过食辛辣厚味，致肠胃积热，津液耗伤，肠道失润，大便干结难出而形成热秘；或外感燥热之邪伤肺，或感受它邪从热化燥，或气郁日久可化热，燥热下移大肠，则肠燥津枯，大肠传导失司，亦可形成热秘。或素体阳虚，或恣食生冷，或过用苦寒药，损伤脾阳，脾肾阳虚，温煦无权，阴寒内生，糟粕内停，大肠传导失司而形成冷秘。若因忧愁思虑，或抑郁恼怒，均可使气机郁滞；或久卧久坐少动，易致气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失调，大肠传导失司而形成气秘。若年高体虚，或产后、病后，气血亏虚；或思虑过度，脾气受损，阴血暗耗；或久病肺气不足，肺脾气虚均可导致大肠传导失司，排便困难，形成虚秘。气虚则大肠传导无力，而形成气虚便秘；血虚则肠道失润，而形成血虚便秘。若气血亏虚久延不复，久病及肾，或年高体虚肾亏，或房劳过度伤肾，均可致肾阳亏虚，肾阳不足，不能蒸化津液，温煦肠道，阴寒凝滞，大便艰涩难出，大肠传导无力则形成阳虚便秘；若或过服辛香燥热之物，耗伤阴血，导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下难解，大肠传导失司形成阴虚便秘。

1．基本病机大肠传导功能失常。

2．病位便秘的病位在大肠，但常与脾、胃、肺、肝、

肾等脏腑功能失调有关。

3．病理性质便秘的病理性质有寒、热、虚、实之分，燥热内结者为热秘，阴寒凝滞者为冷秘，气机郁滞者为气秘。阴阳气血不足者属虚。实者为邪滞肠腑，壅塞不通；虚者为大肠失于温润或濡养，传导失常。

4．病机转化便秘寒热虚实之间可相互兼夹和转化，可由实转虚，可因虚致实，或形成虚实夹杂之证。如热邪久延可伤阴，由实秘转为虚秘；寒积日久可伤阳，形成阳气虚衰因实致虚证；气郁日久可化热，导致气滞与热结并存；阴血不足常易化热而形成热结便秘；气虚阳虚之人，常易导致阴寒内生而形成冷秘，成为虚中夹实之证。

5．预后便秘一般治疗得当，大多可痊愈。对年老体弱、产后、病后气血亏损，治疗宜缓图其效；若便秘日久，可引起肛裂、痔疮等。

【诊断要点】

1．临床表现排便周期延长，超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔超过三天以上；或粪质干燥坚硬，便下困难；或排出无力，艰涩难出。常兼有腹胀、腹痛，或纳呆、头晕、口臭，或肛裂、痔疮，或排便带血以及汗出气短、头晕心悸等症。

2．病史发病常与饮食、情志、坐卧少动、年老体弱或热病津伤、产后失血等因素有关。起病缓慢，多表现为慢

性病变过程。以中老年多发，女性多见。 3．辅助检查大便常规、潜血试验、直肠指检可为常规检查，钡剂灌肠、直肠镜或乙状直肠镜或纤维结肠镜检查，常有助于排除肠道器质性病变。

【鉴别诊断】

1．便秘与积聚积聚与便秘均可触及腹部包块。但便秘的包块在左下腹，为条索状，与肠形一致，而且排便后即消失或减少。积聚的包块则形状不定，多与肠形不一致，排便后包块不消失。

2．便秘与肠结二者均为大便秘结不通。但肠结多发病急、腹痛拒按、无矢气和肠鸣，大便完全梗阻不通，常伴呕吐，甚者呕出粪质，病机为大肠通降受阻；而便秘多发病缓，或慢性久病，可见腹胀痛，大便干结难行。但有矢气和肠鸣，病机为大肠传导失常。

【辨证论治】

(一)辨证要点

1．辨寒热虚实便秘伴小溲短赤，面红身热，口干口臭，嗳气频作，胁腹痞满，甚则胀痛，鼻息气热者，为实证、热证；便秘伴气短汗出，面色无华，头目晕眩，心悸，神疲乏力，小便清长，四肢不温者，多为虚证、寒证。

2．辨排便粪质粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，属燥热内结；大便艰涩，腹痛拘急，多为阴寒凝滞；粪质不