中国医保制度

一、中国社保体系及医保制度简介

《中华人民共和国社会保险法（草案）》第二条：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下依法获得物质帮助的权利。

《中华人民共和国社会保险法（草案）》第三条：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

《中华人民共和国社会保险法（草案）》第四条：中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费（羊毛出在羊身上）；个人依法享受社会保险待遇。

中国的社保体系框架：

（一）统账结合的基本养老保险

1984年中国开始对原有退休金制度进行改革的探索，1997年构建了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险金制度框架。该制度的目标只是为被保险人提供基本的生活保障，退休金的工资替代率从改革前的近100%下降到60%左右。

基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合，由企业和雇员共同负担费用。在北京，企业以全部职工缴费工资基数之和作为企业缴费工资基数，按照20%的比例缴纳基本养老保险费；个人账户的规模统一为本人缴费工资的8%，单位缴费不再划入个人账户。

退休时的基本养老保险金的给付由基础养老金和个人账户养老金组成，给付条件是个人缴费年限累计满15年。

为增强企业的人才竞争能力，企业可为职工建立企业年金，采取市场化的方式进行管理和运营。

（二）统账结合的医疗社会保险（详见后文）

⏹（三）失业保险

1999年1月22日，《失业保险条理》发布并实施。企事业单位应按照本单位工资总额的1.5%—2%缴纳保险费，职工本人按照工资的0.5%—1%缴纳。

⏹保险金的给付条件：所在单位和本人已缴费满1年；非因本人意愿

中断就业；已办理失业登记，并有求职要求。累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；满5年不足10年的，领取的最长期限为18个月；10年以上的，领取的期限最长为24个月。重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，领取期限可以与前次失业应领取而尚未领取的期限合并计算，但最长不得超过24个月。

⏹（四）工伤保险

⏹２００４年１月，修改后的《工伤保险条例》施行。用人单位缴纳

工伤保险费，职工个人不缴纳。费率：国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。

（五）生育保险

⏹生育保险一般只有女性享有，但有26个省、市、自治区设立了“男

方护理假”或“配偶护理假”。生育保险也是单位缴纳，职工个人不缴纳。在北京，企业按照职工缴费基数的0.80％缴纳生育保险费。

⏹生育保险共保四项内容：生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术

医疗费用、国家和本市规定的其他费用。生育保险支付最低金额1900元，最高金额为4000元。由于生育险的诊疗项目和药品名录是和医疗保险一致的，所以很多不符合条件的人要靠医疗保险报生育的费用。

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。国际上基本有三种制度模式（英美法系与大陆法系）：

⏹（一）全民健康服务型（National Health Service）

这类医疗保险实行全民覆盖。筹资由政府通过税收解决，设定预算。医疗服务由公立卫生机构提供。实行这一模式的典型是英国。加拿大、意大利与英国相似，只是加拿大的医疗服务由私人机构提供，意大利的筹资来源中税收与社会保险费各占一半。

全民健康服务型覆盖面广，社会公平性强，公民的社会保险权利得以充分的体现。但是该类型没有体现个人的责任，容易导致医疗资源的浪费，对政府的财政压力较大。

⏹（二）基于市场机制的私人保险型（Private Insurance）

美国是该模式的典型。雇主或者雇员个人购买私人商业医疗保险。医疗服务主要由私立机构提供。但国家也有一定的责任：1965年美国建立的医疗保健计划（Medicare）覆盖全国人口的11%，主要对象是低收入者、妇女儿童和盲人等残疾人。

另外，国家还负担占总人口3%的军人的医疗保险。

私人保险模式突出个人责任，充分发挥市场配置资源的作用，有利于对医疗资源浪费行为的遏制。对参保人而言，可以自由选择医疗服务。但是该类型的覆盖面窄，社会共济性差，部分人群因缴不起费用而被排除在保险体系之外。此外，私人保险模式的医疗费用高。

⏹（三）社会保险型（Social Insurance or National Health Insurance）

这类医疗保险的覆盖范围由法律强制规定。医疗服务的资金来源为雇主和雇员共同缴费形成的非盈利性保险基金。医疗服务由公立机构与私立机构混合提供。

这种模式以德国最为典型，法国、韩国、日本、新加坡等也可归入此种类型。

中国的医保制度采用了第三种模式，但在其基础上，又有所创新。

二、中国医保制度的历史沿革（1949-1977）

⏹1、劳保医疗制度（1951 年《劳动保险条例》）

对象：国营企业职工，集体所有制企业职工参照执行。

内容：诊疗费、手术费、住院费及普通药费；其直系亲属患病时，企业负担手术费及普通药费1/2。

资金来源：1953年以前全部由企业负担，之后按工资比例提取。

弊端：一是不公平。大量非公有制单位的劳动者，大多没有实行医疗保险。且新老企业之间，不同行业、不同企业之间负担畸轻畸重，缺乏社会互济。

二是企业负担过重。企业办医院，药品浪费严重，“泡病号”、“小病大治”等现象突出。

一些个体户在城市街头公开收购吃剩药品，然后到农村贩销（“借药”）。

⏹2、公费医疗制度（1952年《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属

事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》）

对象：机关及直属事业单位的国家工作人员。

内容：诊疗费、手术费、住院费、药费等；住院的膳费、就医路费也可由机关给予补助，在行政经费内报销。

资金来源：各级财政拨款，事业单位从提取的医疗基金中开支。

弊端：人均经费定额随财政收入变化而“浮动”，无统一的标准，医疗卫生资源浪费严重。