水痘流行病学个案调查表教学文案

水痘流行病学个案调

查表

水痘病例流行病学个案调查表

_______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委

会）

区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□

乡(镇、街道)编码：_______________________ □□

年度: _______________________ □□□□

病例编号: _______________________ □□□□

一、病例调查情况

1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□

□报告单位：________________

2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□

□调查单位：_______________

3．调查人员：_______________

4. 病例姓名：_______________

5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□

□

或年龄（只在无法获得出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□

6. 性别：①男②女□

7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中

学生

⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其

□

如为幼托儿童或

中小学生，则班级为：_______________

停课日期：______年______月______日□□/□□/□

□

8. 居住地址：____________________________

9. 是否失访：①是②否□

10. 外来人口：①是②否⑨不详□

如果是，来自省：_______________ □□

来京日期：______年______月______日

或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□

11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________

12. 联系电话：_______________

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二、临床表现

1. 是否发热： ①是 ②否

2. 发热日期： ______年______月______日 □□/□□/□□

3. 出疹日期 ______年______月______日

□□/□□/□□ 出疹程度： ① 轻度（＜50个散在皮疹） ② 中度（50-500个皮疹）

③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）

□ 4. 肺炎： ①是 ②否 ⑨不详 □ 5. 脑炎：

①是 ②否 ⑨不详 □ 6. 小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详 □ 7. 皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 8. 其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 10. 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 11. 住院： ①是 ②否 ⑨不详 □ 12. 死亡： ①是 ②否 ⑨不详 □

死亡日期：

______年______月______日

□□/□□/□

□ 13.住院/死亡病例摘抄 ______________________________

三、流行病学史

发病前3周内接触史：

①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹病人 ⑨不详

□ 如有接触史，接触地点 ①医院 ②学校 ③家中 ④社区 ⑤其他 □ 四、免疫史

接种过水痘疫苗 ①是 ②否 ⑨不详

□ 如是, a.免疫史来源：

①接种证 ②接种卡（信息系统） ③家长回忆 ④其它

□ b.接种次数 ①1次 ②2次及以上

□ c.第1剂接种时间 ______年______月______日

或接种时间距

发病

①≤42天 ②满43天但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详 □ d. 第1剂接种

地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它 e. 第1剂疫苗

类型

①进口 ②国产 ⑨不详

f.第2剂接种时间______年______月______日

或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1

年但不足3年④满3年但不足5年⑤满

5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详

□

g. 第2剂接种地

点①北京②原户籍地③其它□

h. 第2剂疫苗类

型

①进口②国产⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发

（学校疫情判定需截止至最后一例病例发

病后21天）

□

暴发或突发疫情编号

(区县+年份+2位编号)

_______________________

六、分类

1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：______年______月______日□□/□□/□

□

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