水痘流行病学个案调查表教学文案

水痘流行病学个案调
查表
水痘病例流行病学个案调查表
_______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委
会）
区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□
乡(镇、街道)编码：_______________________ □□
年度: _______________________ □□□□
病例编号: _______________________ □□□□
一、病例调查情况
1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□
□报告单位：________________
2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□
□调查单位：_______________
3．调查人员：_______________
4. 病例姓名：_______________
5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□
□
或年龄（只在无法获得出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□
6. 性别：①男②女□
7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中
学生
⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其
□
如为幼托儿童或
中小学生，则班级为：_______________
停课日期：______年______月______日□□/□□/□
□
8. 居住地址：____________________________
9. 是否失访：①是②否□
10. 外来人口：①是②否⑨不详□
如果是，来自省：_______________ □□
来京日期：______年______月______日
或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□
11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________
12. 联系电话：_______________
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
二、临床表现
1. 是否发热： ①是 ②否
2. 发热日期： ______年______月______日 □□/□□/□□
3. 出疹日期 ______年______月______日
□□/□□/□□ 出疹程度： ① 轻度（＜50个散在皮疹） ② 中度（50-500个皮疹）
③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
□ 4. 肺炎： ①是 ②否 ⑨不详 □ 5. 脑炎：
①是 ②否 ⑨不详 □ 6. 小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详 □ 7. 皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 8. 其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 10. 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 11. 住院： ①是 ②否 ⑨不详 □ 12. 死亡： ①是 ②否 ⑨不详 □
死亡日期：
______年______月______日
□□/□□/□
□ 13.住院/死亡病例摘抄 ______________________________
三、流行病学史
发病前3周内接触史：
①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹病人 ⑨不详
□ 如有接触史，接触地点 ①医院 ②学校 ③家中 ④社区 ⑤其他 □ 四、免疫史
接种过水痘疫苗 ①是 ②否 ⑨不详
□ 如是, a.免疫史来源：
①接种证 ②接种卡（信息系统） ③家长回忆 ④其它
□ b.接种次数 ①1次 ②2次及以上
□ c.第1剂接种时间 ______年______月______日
或接种时间距
发病
①≤42天 ②满43天但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详 □ d. 第1剂接种
地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它 e. 第1剂疫苗
类型
①进口 ②国产 ⑨不详
f.第2剂接种时间______年______月______日
或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1
年但不足3年④满3年但不足5年⑤满
5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详
□
g. 第2剂接种地
点①北京②原户籍地③其它□
h. 第2剂疫苗类
型
①进口②国产⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发
（学校疫情判定需截止至最后一例病例发
病后21天）
□
暴发或突发疫情编号
(区县+年份+2位编号)
_______________________
六、分类
1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：______年______月______日□□/□□/□
□
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除。