事故案例分析与煤矿安全管理

许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次 数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数 不再多了，并非永远是事故频发倾向者。
通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故 频发者的稳定的个人特征。换言之，许多人发 生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的 。
根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施 是人员选择(Screen)。但是许多研究表明，把事 故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生 率并没有降低。
– 国外发达国家对事故致因和分析的认识过程
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本 质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在 不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的 事故致因理论和事故模型。
3.1 事故频发倾向论
事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生 事故的、稳定的、个人的内在倾向。 1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生 次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验： (1)泊松分布(Poisson Distribution) 当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存 在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服 从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂 里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他 偶然因素引起的。
应用变化的观点进行事故分析时，可由下列因素 的现在状态、以前状态的差异来发现变化：
– (1)对象物、防护装置，能量等；
– (2)人员；
– (3)任务、目标、程序等；
– (4)工作条件，环境，时间安排等；
– (5)管理工作，监督检查等。
约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成 的，包含着一系列的变化一失误连锁。从管理 层次上看，有企业领导的失误，计划人员的失 误、监督者的失误及操作者的失误等。该连锁 的模型见图6。
当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发 生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个 人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故 的发生主要是由于人的因素引起的。
为了检验事故频发倾向的稳定性，他们还计算 了被调查工厂中同一个人在前三个月里和后三 个月里发生事故次数的相关系数，结果发现， 工厂中存在着事故频发倾向者，并且前、后三 个月事故次数的相关系数变化在0.37±0.12到 0.72±0.07之间，皆为正相关。
–从某种意义上煤矿的确存在事故频发倾向者.例如: 在井下经常有一些不遵守规章制度的人员,对于这 部分人员一方面通过培训改变他们的作业习惯;另 一方面应当从制度上强迫去制约他们.
–所以对于事故频发倾向者的管理在于培训和规章制 度的严格执行.
3.2 亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类 似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出， 见表1。
事故案例分析与煤矿安全管理
２ 概述
２.1 事故发生的内因
根据事故调查和大家共识，造成事故发生的原 因是人和对人的管理（瓦斯事故为例）：
(1)煤矿管理体系有漏洞：具体表现在日常工作不细、 员工无安全意识。
(2)安全技术措施不到位：如瓦斯抽放措施、自燃防 治技术措施；
(3)安全治理技术没有形成体系：没有从矿井系统的 角度来进行治理.
该理论的应用价值:
– 规划了煤矿现场安全管理的三个层次:即决策层,中 间技术管理层和具体操作层
– 规定了三个层次的职能和相互关系
– 从这三个层次可以看出,三个层次的关键在于决策层. 所以对于煤矿来说,关键问题是矿级领导对安全重视.
– 例如:2005年的孙家湾煤矿的事故为了单纯增加煤 炭的产量,造成采掘部署不合理,造成采区通风能力 不足,且不重视安全管理(事故调查过程中发现下井 人员未带自救器和瓦斯检定器),是事故发生的原因 之一.
事故发生必然性的管理原因的哲学基础
事故发生必然性的技术原因： 一旦条件具备，事故一定发生。 事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例） 原因、安全双保护层（举例）
氧气>12%
瓦斯 5-16%
安全
火源
控制瓦斯 控制火源
爆炸三角形
煤矿安全双保护层
煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性
对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多
– 无数次瓦斯爆炸事例证明，煤矿井下能引燃(爆)瓦斯的火源 有：自然发火、外因火灾、放炮火焰、电火花、摩擦火花、 冲击碰撞火花、矿灯火花、电火焊、明火以及静电火花等火 源。
微观变化是指一些具体事物的改变，如供应商 的变化，机器设备的工艺调整、维护等。
(3)计划内与计划外的变化．对于有计划进行的 变化，应事先进行安全分析并采取安全措施； 对于不是计划内的变化，一是要及时发现变化， 二是要根据发现的变化采取正确的措施。
(4)实际的变化和潜在的变化。通过检查和观测 可以发现实际存在着的变化；潜在的变化却不易 发现，往往需要靠经验和分析研究才能发现。
(8)劳动组织的变化。当劳动组织发生变化时，可 能引起组织过程的混乱，如项目交接不好，造成 工作不衔接或配合不良，进而导致操作失误和不 安全行为的发生。
(9)操作规程的变化。新规程替换旧规程以后，往 往要有一个逐渐适应和习惯的过程。
需要指出的是，在管理实践中，变化是不可避免 的，也并不一定都是有害的，关键在于管理是否 能够适应客观情况的变化。要及时发现和预测变 化，并采取恰当的对策，做到顺应有利的变化， 克服不利的变化。
基于具体的角度，是人的不安全行为和不安全 环境。
２.2 事故发生的必然性
为什么存在人的不安全行为？ 1、安全哲学：人的两大基本特性 2、认为事故发生的小概率事件特征
– 100次违章可能不发生一次事故 – 人的本性－以最少的付出获得最大的收益 – 违章心理：违章→直接经济效益＋省能心理→产生
侥幸心理、继续违章→产生大事故
– 特点时间点：变化（或累加变化）→失误 – 且管理体系没有应对这种失误的能力。
３ 事故致因理论
事故致因理论目的
– 从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故机 理和事故模型。
– 这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事 故原因定性、定量分析，为事故预测预防，为改进安 全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
瓦斯积聚情形众多
– 掘进工作面（揭煤、开掘） – 采煤工作面（回采） – 孔洞（冲击地压） – 采空区 – 其它地方
瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸
所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造 成事故发生的必然性。
２.3 事故发生的偶然性
事故发生的特殊性（偶然性）？
– 对于国营大矿，从安全管理角度分析，同样的管理 体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间 发生？
管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决 策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。
管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题 包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目 标，如何计划、如何实施等。
管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及 规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作 基准及指导方针等重大问题。
这些都充分证明了存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确 提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾 向者的存在是工业事故发生的主要原因。
根据事故发生次数是否符合非均等分布，可以 判断企业中是否存在事故频发倾向者。
对于发生事故次数较多、可能是事故额发倾向者的人、 可以通过一系列的心理学测试来判别。
例如，韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基 (Bernacki)对铁路调车员的调查，都证实了调离 或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事 故发生率 。
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事故频发倾向理论对于煤矿安全管理的意义:
–事故频发倾向者的共有特点如前面所提到的.
–我们国家煤矿大型企业有很多人还存在这样的观点, 但是事故频发倾向者的存在不是个人原因所造成的, 而是企业和社会原因所造成的.
在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。
这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做 现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行 为和不安全状态的性质。
亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深 入的研究。
操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场 失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。
例如，从对新中国成立以后全国工业伤害事故发 生状况的分析可以发现，在大跃进和“文化大革 命”两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打 乱，伤害事故均大幅度上升。
(2)企业内部的宏观变化和微观变化。宏观变化 是指企业总体上的变化，如领导人的变更，经 营目标的调整，职工大范围的调整，录用，生 产计划的较大改变等。
许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。 当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时 期内发生事故次数服从泊松分布。 根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只 出一次，只有极少数工人发生二次以上事故。大量的 事故统计资料是服从泊松分布的。例如，莫尔 (D．L．Morh)等人研究了海上石油钻井工人连续两年 时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没 有超出泊松分布范围的结论。
例如，日本曾采用内田—克雷贝林测验(Uchida Krapelin Test)测试人员大脑工作状态曲线，采用YG测 验(Yatabe—Guilford Test)测试工人的性格来判别事故 频发倾向者。
另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故 频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进 行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在 操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。
(2)偏倚分布(Biased Distribution)
一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病， 如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会 造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有 重复发生第二次、第三次事故的倾向。
造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神 或心理缺陷的人。
(3)非均等分布(Distribution of Unequal Liability)
(5)时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险 的戒备会逐渐松弛，设备、装置性能会逐渐劣化， 这些变化与其他方面的变化相互作用，引起新的 变化。
(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始 新工程、新项目时发生的变化，人们由于不熟悉 而易发生失误。
(7)人员的变化。这里主要指员工心理、生理上的 变化。人的变化往往不易掌握，因素也较复杂， 需要认真观察和分析。
按照变化的观点，变化可引起人失误和物的故 障，因此，变化被看做是一种潜在的事故致因， 应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安 全管理人员，应该对下述的一些变化给予足够 的重视：
(1)企业外部社会环境的变化。企业外部社会环 境，特别是国家政治或经济方针、政策的变化， 对企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较 大影响，必然也会对安全管理造成影响。
事故频发倾向者往往有如下的性格特征：
–感情冲动，容易兴奋； –脾气暴躁； –厌倦工作、没有耐心； –慌慌张张、不沉着； –动作生硬而工作效率低； –喜怒无常、感情多变； –理解能力低，判断和思考能力差； –极度喜悦和悲伤； –缺乏自制力； –处理问题轻率、冒失； –运动神经迟钝，动作不灵活。
事故频发倾向理论的缺点
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且每个人发生事故概率不等的统计分布。
他计算了一些工厂中前五个月和后五个月里事故次数的 相关系数，其结果为0.04±0.09～0.71±0.06。
马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现，第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发 生0.30～0.60次事故；第一年里发生过一次事故的工人 在以后平均发生0.86～1.17次事故；第一年里出过两次 事故的工人在以后平均发生1.04～1.42次事故.
3.3 变化一失误理论（微观安全管理）
约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的， 这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有 适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了 计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不 安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生 了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产 损失。 图5为约翰逊的变化一失误理论示意图。