四肢骨折后的功能评定与康复治疗

１ 概述１．１　骨折的定义 骨折（Ｆｒａｃｔｕｒｅ）是指骨或骨小梁的完整性和连续性发生中断。

１．２　骨折的分类１．２．１　根据骨折处是否与外界相通，可分为闭合性骨折和开放性骨折。

１．２．２　根据导致骨折的原因，可分为外伤性骨折、疲劳性骨折和病理性骨折。

１．２．３　根据骨折的稳定性，可分为稳定性骨折和不稳定性骨折。

１．２．４　根据骨折的程度，可分为不完全骨折（裂纹骨折、青枝骨折）和完全骨折（横骨折、斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折、骨骺分离）。

１．３　骨折的愈合骨折愈合过程是通过血肿诱导，纤维血管性肉芽组织机化，软、硬骨痂形成乃至重建，以恢复骨的连续性及结构。

一般将骨折的愈合分为四期，即肉芽修复期、原始骨痂期、成熟骨板期和塑型期。

其愈合过程，各期之间是相互交织演变的。

１．４　骨折的治疗原则骨折的整复、固定和功能训练是骨折治疗的三大原则，也是康复治疗的基本原则。

骨折的整复（复位）在临床上分为解剖复位和功能复位，其复位方法分为手法复位（闭合复位）和切开复位两种。

骨折的固定分为外固定和内固定。

常用的外固定方法主要有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵四肢骨折后的功能评定与康复治疗Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｉｎ　Ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ引和外固定器等。

内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位处予以固定之。

功能训练是骨折后康复治疗的主要手段，应鼓励患者早期进行功能训练，以促进骨折愈合，防止或减少后遗症、并发症的发生。

１．５　康复目的康复目的是采取积极措施，以消除创伤及长期固定造成的负面影响，最大程度地促进骨折愈合和功能恢复。

２ 康复评定２．１　骨折的诊断２．１．１　症状：骨折发生后均有不同程度的疼痛，局部肿胀、瘀斑、畸形（成角、旋转、重迭等），肢体活动障碍。

２．１．２　体征：局部压痛和叩击痛，异常活动及骨擦音。

若骨折合并神经损伤时，往往出现运动功能障碍或感觉功能障碍。

２．１．３　影像学检查：Ｘ线检查是确定骨折部位、程度及骨折类型的常规检查。

２．２　骨折临床愈合标准当骨折达到临床愈合时，方可拆除外固定，进行功能训练，逐渐恢复患肢功能。

判断骨折临床愈合的标准是：（１）局部无压痛及纵向叩击痛；（２）局部无异常活动；（３）Ｘ线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线己模糊不清；（４）拆除外固定后，在上肢若能向前平举ｌ　ｋｇ重物持续达１分钟；在下肢若不扶拐，能在平地连续步行３分钟，并多于３０步；连续观察２周骨折处不变形。

临床愈杜宝琮，男，教授、主任医师、硕士研究生导师，中华医学会物理医学与康复学分会常务委员、中华医学会辽宁分会物理医学与康复学会名誉主任委员、国际物理与康复医学会国家学会会员、中国超声医学与工程学会理事。

杜宝琮（中国医科大学附属第一医院，沈阳，１１０００１）ＤＵ　Ｂａｏ－ｃｏｎｇ合天数为最后一次复位之日至达到临床愈合之日为止。

在检查肢体负重情况和肢体异常活动时，应特别慎重，不宜在解除固定后立即进行。

２．３　康复评定内容 （１）骨折愈合情况：注意骨折对位对线、骨痂形成情况；注意发现是否存在延迟愈合或未愈合、假关节形成、畸形愈合等愈合不良情况；注意有无感染及血管、神经损伤、关节挛缩、骨化性肌炎等并发症。

（２）关节活动度。

（３）肌力。

（４）肢体长度及周径。

（５）感觉功能。

（６）日常生活活动能力：上肢骨折时重点评定饮食、写字、更衣等功能障碍。

下肢骨折主要评定步行、负重等功能。

３ 康复治疗３．１　康复治疗的机制与作用骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾，预防或减轻并发症的发生，使其朝向骨折愈合的方向发展。

康复治疗常用方法有物理疗法和作业疗法。

科学地使用物理治疗可有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化瘢痕等。

运动疗法则是以恢复功能为目标的治疗性训练。

３．１．１　促进肿胀消退机体损伤后，局部组织出血、体液渗出，加上因疼痛反射造成的肌肉痉挛，唧筒效应消失，静脉、淋巴回流障碍，导致局部肿胀。

同时，因疼痛反射引起的交感性动脉痉挛而导致的损伤部位缺血，亦加重了局部的疼痛。

在骨折整复、固定的基础上，早期行理疗（２４小时以上），并指导患者进行肌肉等长练习，恢复其唧筒效应，可有助于血液循环，促进肿胀消退。

３．１．２　预防或减轻肌萎缩骨折后，由于肢体长期制动，必然会引起肌肉的废用性萎缩和肌力下降。

通过肌肉收缩训练，可改善血液循环和肌肉营养，促进肌肉的生理作用，可预防或减轻废用性肌萎缩。

此外，还可以使大脑始终保持对有关肌肉的支配，无需在固定解除后重新建立这种联系。

３．１．３　防止关节粘连、僵硬固定有利于骨折的愈合，但也限制了关节的活动。

由于肌肉不运动，静脉和淋巴淤滞，循环缓慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节皱襞和滑膜反折处及肌肉间形成粘连、僵硬。

理疗能促进血肿及炎症渗出物的吸收，减轻关节内外组织的粘连。

适当的关节运动，能牵伸关节囊及韧带、改善关节的血液循环、促进滑液分泌，从而防止废用性关节粘连、僵硬。

３．１．４　促进骨折愈合康复治疗可促进局部血液循环，加速新生血管的成长，正确的功能训练可保持骨折端的良好接触，产生轴向应力刺激，促进骨折愈合。

对关节内骨折，通过早期有保护的关节运动，也可以使关节塑形。

３．１．５　提高功能障碍后期手术的效果邻近关节部位的骨折或关节的损伤所造成的功能障得，多由关节内或关节周围粘连所致。

其中某些关节可采用松解术以改善功能。

尤其是肘关节、膝关节应用较多。

上述关节经松解术后的康复治疗是手术能否成功的重要因素。

３．２　康复治疗方法为便于临床康复治疗，四肢骨折后的康复大致以时间划分为骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）两个阶段。

３．２．１　骨折固定期（早期）因持续肿胀乃是骨折后致残的主要原因，故早期康复治疗的重点是消除肿胀，缓解疼痛。

３．２．１．１　患肢抬高：有助于肿胀消退，为了使患肢抬高奏效，患肢的远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。

３．２．１．２　物理疗法：作用为消炎，减轻肿胀，缓解疼痛，改善血液循环，促进骨痂形成，促进骨折愈合，软化瘢痕，松解粘连。

（１）超短波：患部对置，骨折１周内，无热量，１０分钟／次，１周以后，微热量，１０～１５分钟／次，１次／　天　，２０～３０次为１疗程。

此法可在石膏外进行，但有金属内固定物时禁用。

（２）紫外线：骨折体表部位，弱红斑量或中红斑量，每日或隔日１次，６～８次为１疗程。

如局部石膏固定，可在健侧相应部位照射。

（３）磁疗：选用脉冲电磁疗法，患肢位于环状磁极中，或采取患部对置法，２０分钟／次，１次／天，２０次为１疗程。

（４）超声波、音频电或超声－中频电疗均可应用。

（５）按摩：在骨折部位的近心端进行按摩，使用向心性手法，１５分钟／次，１～２次／天。

　３．２．１．３　运动疗法：主动运动是预防和消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。

主动运动有助于静脉和淋巴回流。

（１）伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给予助力。

每次１０分钟左右，每日数次。

注意逐渐增加活动强度，以免影响骨折端的稳定。

上肢应注意肩关节外展、外旋与手掌指关节屈伸运动及手的功能位；下肢应注意踝关节背屈运动及背屈位。

老年患者更应注意防止肩关节粘连和僵硬发生。

（２）行固定部位肌肉有节奏的等长收缩训练，以预防废用性肌萎缩，并使骨折端对合有利，促进骨愈合。

每次训练１０分钟左右，每日数次。

（３）关节内（面）骨折，应尽早开始功能训练，既可促进关节软骨面的修复塑形，亦可减轻关节内粘连。

一般在固定２～３周后，每日短时取下外固定装置，进行损伤关节不负重的主动运动或被动运动，运动结束后，继续原位固定。

若固定时无特殊需要，关节应置于功能位。

这样，既可促进关节软骨的修复，利用相应关节面的研磨塑形，并减少关节内的粘连。

（４）健肢和躯干部应尽可能维持其正常活动，以改善全身状况，防止合并症（压疮、呼吸系统疾患等）的发生。

３．２．２　骨折愈合期（后期）每种骨折都有个大致的愈合时间，但每个骨折都必须根据自己的愈合过程和征象来判断其是否完成了愈合。

当骨折尚未愈合，而判断错误并去除固定，甚至过早地使用患肢，就会使本来位置良好的骨折变形，最终造成畸形愈合。

这种情况多见于下肢，如股骨粗隆间骨折的髋内翻，股骨干骨折的成角畸形等。

骨折从临床愈合到骨性愈合需相当长的时间，因此，功能训练的强度和时间有个循序渐进的过程。

既不能超前，也不能滞后。

要根据患者骨折的部位、程度、年龄以及整复、固定的方式做出科学的选择。

骨折后患肢从非使用性运动过渡到正常运用，应具备三个条件：（１）骨愈合；（２）足够的肌力；（３）一定范围的关节ＲＯＭ。

康复治疗的目的是消除残存的肿胀，软化和牵伸纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力和训练肌肉的灵巧度。

３．２．２．１　运动疗法（１）助力运动和被动运动：初去石膏的肢体难以自主活动，可采用助力运动，以后随着关节活动度的改善，可减少助力。

对有组织挛缩及粘连严重，造成主动运动及助力运动无效者，可采用被动牵拉或关节松动技术，来松动僵硬的关节，但牵拉应平稳、轻柔，不应引起明显疼痛和肿胀。

切忌暴力，以免造成新的组织损伤。

（２）主动运动：受累关节进行各运动轴方向的主动活动，包括摆动训练、牵张训练等。

运动幅度应逐渐增大，在患者耐受范围内进行，每次３０分钟左右，每日数次。

有时为提高治疗效果，宜每小时进行一次，每次５～１０分钟。

（３）肌力和耐力训练：骨折不伴随神经损伤时，肌力训练常采取抗阻训练，训练时，既要发展原动肌肌力，又要发展拮抗肌肌力。

常用的抗阻训练方法为渐进抗阻法，即重负荷（抗阻）、重复次数可少些（１０次左右），２次／天　。

耐力训练则取中等负荷（抗阻）、多次重复（超过２０～３０次），每次２０分钟左右，１次／天。

（４）夹板和矫型器的应用：当关节挛缩严重时，为保持治疗效果，可在治疗间歇期内，用夹板或矫型器固定患肢，以减少纤维组织的弹性回缩。

随着关节ＲＯＭ的改善，夹板和矫型器也应做相应的更换。

３．２．２．２　物理治疗：局部紫外线照射，可促进钙盐沉积及镇痛；蜡疗、红外线、短波、热敷能促进血液循环，软化纤维瘢痕组织，改善关节活动度，可作为手法治疗前的辅助治疗；超声波疗法、音频电疗、超声－中频电疗、碘离子导入能软化瘢痕，松解粘连等。

根据病情，可灵活选用之。

在这里，值得提出的是，对于骨折延迟愈合和骨折不愈合的治疗，除上述治疗外，我再强调一下以下三种疗法。

（１）直流电阴极电刺激治疗：将直流电阴极（用不锈钢、铂、铂－铱、金、钛等制成）经皮穿刺或植入骨折部位，是一种侵入性法。

据文献报导用此法治疗之一组２５８例骨折不愈合，总有效率为７８％。