体外循环
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2018/9/15 4
氧合器
2018/9/15
5
体 外 循 环的 基 本 设 备
变温器
调节体外循环中血液温度的装置。 按设计可分为独立式与结合式。
滤过器
滤过体外循环中可能产生气泡 、血小板凝块、 纤维素脂肪粒，硅油栓以及体内脱落的组织碎块等。 根据用途可选用合适的过滤网眼大小， 静脉端为40-60u，动脉端为25-40u
2018/9/15
10
体 外 循 环的 灌 注 管 理
• 预充液成分 晶体预充液为复方乳酸钠 20ml-40ml/kg 20%甘露醇 0.5g/kg 5%碳酸氢钠 3-5mEq/kg 10%氯化钾 1-1.5mEq/kg 低分子右旋糖酐 5-10ml/kg 血定安 以维持晶胶比值在0.3-0.5之间 库血 以补充Hct达到预计值。
2018/9/15
11
体 外 循 环的 灌 注 管 理
•
流量的控制：
-- 适当的灌注流量和灌注压是达到灌注的目的的关键。 -- 计算流量的方法右两种，按体表面积计算或按体重计算 低流量：<1.8L(m2.min) <50ml(kg min) 中流量：2.0-2.2（m2 min） 50-80nl(kg min) 高流量：>2.4L(m2 min) >80ml(kg min) -- 流量对于不同年龄组病人有区别，婴儿最高流量可达 150-200ml（kg min），成人80-100ml/（kg min） -- 长时间的灌注流量低于40ml/kg min将造成组织灌注不足 而过高的流量又必然使血管扩张，体内液体负荷过多而导 致组织脏器充血水肿。 -- 检测灌注流量是否充分的指标是： 1. 混合静脉血氧饱和度在70%以上。 2. 尿量不应少于2ml/kg h
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体 外 循 环中 监 测
动脉压力
• 动脉压是指体外循环中一定的灌注流量产生的压力。 • 常用桡动脉和股动脉部位测定。 • 其压力与灌注流量密切有关，但并非成正比变化。 • 转流中压力一般维持在60-80mmHg之间。
2018/9/15
13
体外循环中监测
• 体外循环中动脉压波动常有以下特点 --早期压力偏低： 原因 1. 血液稀释后粘滞度下降，血流阻力降低 2. 血管活性物质快速稀释，血管张力降低 3. 搏动性血流消失，微循环血管内血液淤 滞，有效循环血量下降 --后期压力逐渐上升： 原因 体内儿茶酚胺分泌增加，血管阻力上升， 压力上升。 在体外循环中灌注流量是最重要的 在组织灌注充足的基础上控制血压 必要时选用血管收缩药及血管扩张药物。
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
• 血液稀释的优点 --降低红细胞浓度，减轻体外循环对红 细胞及血小板的损害。 --降低血液黏度，增加微循环内血流速 度，改善微循环的灌注 --减少血源性疾病 --节省库血，减轻病人负担。 现临床上一般采用中度血液稀释，稀释 后Hb 7-8g，Hct2.0-25%之间。
机器预充液的配置：
• 总预计液的量的估计 根据氧合器及体外管道的最低预充量+CPB期间 灌注量的1/3（min）左右的容量计算。 • 预充液的配置： 体外循环中多根据温度采用不同程度的血液稀释， 在体外循环领域可分为5度 轻度血液稀释Hct≥30% 中度血液稀释Hct≥20%-29% 中深度血液稀释≥15%-19% 深度血液稀释≥10-14% 极度血液稀释≥10%
体外循环
体外循环是一种特殊装置替代人的心脏及肺脏功能， 进行血液循环及气体交换，以能施行心脏及肺 部手术及其他治疗的技术。
体 外 循 环 图
2018/9/15
1
体 外 循 环的 基 本 设 备
人工心肺机
人工心肺机示意图
2018/9/15
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体 外 循 环的 基 本 设 备
人工心肺机
一个完整的人工心肺机应由4-5个血泵及其他装置 共同组成，其中包括血平面，气泡，温度，压力，生 化，血气等检测的装置 • 主泵 （人工心）代替心脏排血功能，供应全身 血液 循环 根据射血方式分为平搏动泵及搏动泵两种。 主泵的要求：定向流动 泵压可调节控制应有 较大的流量范围 • 辅助泵： 左心血液回收泵，右心血液回收泵， 停跳液灌注泵
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体外循环中监测
• 温度
– 体外循环中测温部位常有鼻咽温、血温、肛温， – 根据手术要求决定降温速度。 – 复温时血温与水温差不得大于10-12ºC 以免发 生气栓 水温最高不得超过42ºC，预 防血内蛋白变性及血液 – 成分破坏。
2018/9/15
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谢 谢！
2018/9/15
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体外循环中意外的处理
体外循环中的意外大体上可分为机械性故障、器材坏损、 操作不当及血液抗凝不当等方面。 • 机械性故障 -机器电源的脱落，泵头的失灵及停电 -变温箱失灵（温控失灵） • 器材的坏损
-泵管破裂 -氧合器氧合祛泡不好 -微栓过滤器阻塞 -管道内异物阻塞
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Hale Waihona Puke Baidu
>50 24--26 32--34 34--36
插管单位为FR法制单位
2018/9/15
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
转流前的准备工作：
• • • • 体外循环设备、仪器的准备。 药品的准备，物品准备 术前访视病人 选定合适的体外循环方式及所需用品。
2018/9/15
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
体外循环中意外的处理
• 操作不当 -主动脉插管不当 -体外循环管道进气
（优势灌注或滑入主动脉夹层） （体循环或 冠状血管）
• 抗凝不当
-抗凝不充分，血块形成 -抗凝过量，出血
2018/9/15
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体外循环中监测
• 静脉压的监测
– 中心静脉压是体外循环中重要的监测指标之 一。 – 在体外循环中，经锁骨下静脉、劲内静脉测 得压力 – 作为上腔静脉引流是否通畅的参考 – 股静脉测压多反映体内血容量及引流情况， – 压力过高均应找出原因，对因处理。
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14
•
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体外循环中监测
ACT（激活全血凝固时间）
在体外循环中用ACT监测肝素化程度，ACT值应维持 在480“-600”之间，低于300秒严禁转流。
血液电解质
• 体外循环中电解质受预充液稀释，排尿、低温、二 氧化碳分压下降、钾细胞内外转移等原因常使血钾明 显下降，应及时补充，否则易引起心律紊乱。 • 预充液的稀释及大量库血预充可使血钙下降，影响 心肌得收缩功能，根据监测结果及时补充。
2018/9/15
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体外管道与插管
建立体外循环需用动脉，静脉插管及管道将人体 与体外循环系统连接，起着连接和体外血管的作用。 要求管道及插管内壁光滑，动静脉插管大小合适。 体重与插管口经选择参照表如下：
体重 Kg 主动脉 上腔静脉 下腔静脉
<10 10--15 15--20 20--30 30--40 40--50 10--12 14--16 16--18 18--20 20--22 22--24 20--22 22--24 24--26 26--28 28--30 30--32 22--24 24--26 26--28 28--30 30--32 32--34
2018/9/15
15
体外循环中监测
尿量
• 排尿反应灌注量、血容量、肾脏功能等方面的情况。
• 观察尿量、尿的性状，早期发现和及时排除引起肾 功能衰竭的诱因，防止手术后的肾功能损害。
2018/9/15
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体外循环中监测
• 血气监测
– 动脉氧分压是监测供氧是否充分及氧合器性 能好坏 的 指标。 – 静脉氧饱合度则反应灌注流量是否充足 – 在体外循环中维持PH接近正常，BE值±3， 静脉血氧饱合度在75%以上。
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体 外 循 环的 基 本 设 备
氧合器
氧合器是将其装入静脉血充分氧合使氧分压升高， 排除二氧化碳的一种人工装置，以代替肺的功能。 氧合器按设计原理分为三种类型。 • 血膜式 使静脉血形成薄的血膜直接暴露在氧气中达到氧合。 • 鼓泡式： 氧气直接吹入静脉血形成的血泡氧合再经祛泡完全 氧合的目的。 • 膜式 气体交换是通过一层可通气的离分子膜进行，其特 点是血气不直接接触，仿生性强，对人的损害小。
氧合器
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体 外 循 环的 基 本 设 备
变温器
调节体外循环中血液温度的装置。 按设计可分为独立式与结合式。
滤过器
滤过体外循环中可能产生气泡 、血小板凝块、 纤维素脂肪粒，硅油栓以及体内脱落的组织碎块等。 根据用途可选用合适的过滤网眼大小， 静脉端为40-60u，动脉端为25-40u
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
• 预充液成分 晶体预充液为复方乳酸钠 20ml-40ml/kg 20%甘露醇 0.5g/kg 5%碳酸氢钠 3-5mEq/kg 10%氯化钾 1-1.5mEq/kg 低分子右旋糖酐 5-10ml/kg 血定安 以维持晶胶比值在0.3-0.5之间 库血 以补充Hct达到预计值。
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
•
流量的控制：
-- 适当的灌注流量和灌注压是达到灌注的目的的关键。 -- 计算流量的方法右两种，按体表面积计算或按体重计算 低流量：<1.8L(m2.min) <50ml(kg min) 中流量：2.0-2.2（m2 min） 50-80nl(kg min) 高流量：>2.4L(m2 min) >80ml(kg min) -- 流量对于不同年龄组病人有区别，婴儿最高流量可达 150-200ml（kg min），成人80-100ml/（kg min） -- 长时间的灌注流量低于40ml/kg min将造成组织灌注不足 而过高的流量又必然使血管扩张，体内液体负荷过多而导 致组织脏器充血水肿。 -- 检测灌注流量是否充分的指标是： 1. 混合静脉血氧饱和度在70%以上。 2. 尿量不应少于2ml/kg h
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体 外 循 环中 监 测
动脉压力
• 动脉压是指体外循环中一定的灌注流量产生的压力。 • 常用桡动脉和股动脉部位测定。 • 其压力与灌注流量密切有关，但并非成正比变化。 • 转流中压力一般维持在60-80mmHg之间。
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体外循环中监测
• 体外循环中动脉压波动常有以下特点 --早期压力偏低： 原因 1. 血液稀释后粘滞度下降，血流阻力降低 2. 血管活性物质快速稀释，血管张力降低 3. 搏动性血流消失，微循环血管内血液淤 滞，有效循环血量下降 --后期压力逐渐上升： 原因 体内儿茶酚胺分泌增加，血管阻力上升， 压力上升。 在体外循环中灌注流量是最重要的 在组织灌注充足的基础上控制血压 必要时选用血管收缩药及血管扩张药物。
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
• 血液稀释的优点 --降低红细胞浓度，减轻体外循环对红 细胞及血小板的损害。 --降低血液黏度，增加微循环内血流速 度，改善微循环的灌注 --减少血源性疾病 --节省库血，减轻病人负担。 现临床上一般采用中度血液稀释，稀释 后Hb 7-8g，Hct2.0-25%之间。
机器预充液的配置：
• 总预计液的量的估计 根据氧合器及体外管道的最低预充量+CPB期间 灌注量的1/3（min）左右的容量计算。 • 预充液的配置： 体外循环中多根据温度采用不同程度的血液稀释， 在体外循环领域可分为5度 轻度血液稀释Hct≥30% 中度血液稀释Hct≥20%-29% 中深度血液稀释≥15%-19% 深度血液稀释≥10-14% 极度血液稀释≥10%
体外循环
体外循环是一种特殊装置替代人的心脏及肺脏功能， 进行血液循环及气体交换，以能施行心脏及肺 部手术及其他治疗的技术。
体 外 循 环 图
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体 外 循 环的 基 本 设 备
人工心肺机
人工心肺机示意图
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体 外 循 环的 基 本 设 备
人工心肺机
一个完整的人工心肺机应由4-5个血泵及其他装置 共同组成，其中包括血平面，气泡，温度，压力，生 化，血气等检测的装置 • 主泵 （人工心）代替心脏排血功能，供应全身 血液 循环 根据射血方式分为平搏动泵及搏动泵两种。 主泵的要求：定向流动 泵压可调节控制应有 较大的流量范围 • 辅助泵： 左心血液回收泵，右心血液回收泵， 停跳液灌注泵
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体外循环中监测
• 温度
– 体外循环中测温部位常有鼻咽温、血温、肛温， – 根据手术要求决定降温速度。 – 复温时血温与水温差不得大于10-12ºC 以免发 生气栓 水温最高不得超过42ºC，预 防血内蛋白变性及血液 – 成分破坏。
2018/9/15
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谢 谢！
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体外循环中意外的处理
体外循环中的意外大体上可分为机械性故障、器材坏损、 操作不当及血液抗凝不当等方面。 • 机械性故障 -机器电源的脱落，泵头的失灵及停电 -变温箱失灵（温控失灵） • 器材的坏损
-泵管破裂 -氧合器氧合祛泡不好 -微栓过滤器阻塞 -管道内异物阻塞
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Hale Waihona Puke Baidu
>50 24--26 32--34 34--36
插管单位为FR法制单位
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
转流前的准备工作：
• • • • 体外循环设备、仪器的准备。 药品的准备，物品准备 术前访视病人 选定合适的体外循环方式及所需用品。
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体 外 循 环的 灌 注 管 理
体外循环中意外的处理
• 操作不当 -主动脉插管不当 -体外循环管道进气
（优势灌注或滑入主动脉夹层） （体循环或 冠状血管）
• 抗凝不当
-抗凝不充分，血块形成 -抗凝过量，出血
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体外循环中监测
• 静脉压的监测
– 中心静脉压是体外循环中重要的监测指标之 一。 – 在体外循环中，经锁骨下静脉、劲内静脉测 得压力 – 作为上腔静脉引流是否通畅的参考 – 股静脉测压多反映体内血容量及引流情况， – 压力过高均应找出原因，对因处理。
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体外循环中监测
ACT（激活全血凝固时间）
在体外循环中用ACT监测肝素化程度，ACT值应维持 在480“-600”之间，低于300秒严禁转流。
血液电解质
• 体外循环中电解质受预充液稀释，排尿、低温、二 氧化碳分压下降、钾细胞内外转移等原因常使血钾明 显下降，应及时补充，否则易引起心律紊乱。 • 预充液的稀释及大量库血预充可使血钙下降，影响 心肌得收缩功能，根据监测结果及时补充。
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体外管道与插管
建立体外循环需用动脉，静脉插管及管道将人体 与体外循环系统连接，起着连接和体外血管的作用。 要求管道及插管内壁光滑，动静脉插管大小合适。 体重与插管口经选择参照表如下：
体重 Kg 主动脉 上腔静脉 下腔静脉
<10 10--15 15--20 20--30 30--40 40--50 10--12 14--16 16--18 18--20 20--22 22--24 20--22 22--24 24--26 26--28 28--30 30--32 22--24 24--26 26--28 28--30 30--32 32--34
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体外循环中监测
尿量
• 排尿反应灌注量、血容量、肾脏功能等方面的情况。
• 观察尿量、尿的性状，早期发现和及时排除引起肾 功能衰竭的诱因，防止手术后的肾功能损害。
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体外循环中监测
• 血气监测
– 动脉氧分压是监测供氧是否充分及氧合器性 能好坏 的 指标。 – 静脉氧饱合度则反应灌注流量是否充足 – 在体外循环中维持PH接近正常，BE值±3， 静脉血氧饱合度在75%以上。
2018/9/15 3
体 外 循 环的 基 本 设 备
氧合器
氧合器是将其装入静脉血充分氧合使氧分压升高， 排除二氧化碳的一种人工装置，以代替肺的功能。 氧合器按设计原理分为三种类型。 • 血膜式 使静脉血形成薄的血膜直接暴露在氧气中达到氧合。 • 鼓泡式： 氧气直接吹入静脉血形成的血泡氧合再经祛泡完全 氧合的目的。 • 膜式 气体交换是通过一层可通气的离分子膜进行，其特 点是血气不直接接触，仿生性强，对人的损害小。