安全警示教育

二、安全警示教育——如何看待不良事件
添加LOGO
将个体行为与组织间联系 割裂开来，忽略了“最好的 人也会犯错误” “相同的 错误总是发生”
仅仅指责当事人，形成 “责备文化”氛围
评审标准
评审要点
3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并 让医务人员充分了解。 3．9．1．1 有 主动报告医疗 安全（不 良） 事件的制度与 工作流 程。 （★）
添加LOGO 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降 低漏报率。
二、安全警示教育——安全指标
添加LOGO
不良事件：每百张床位年报告≥10件(C), ≥15件(B),≥20件(A) 压疮： 高危患者入院时压疮的风险评估率 ≥90%(C), 100%(A) 医嘱查对：医嘱处理正确执行核对程序 ≥90%(C),100%(A) 手卫生：手术室、新生儿室等重点科室， 医务人员手卫生正确率达100%(C) 医务人员洗手正确率≥90%(B) 洗手正确率≥95%(A)
添加LOGO
在此处添加标题
添加LOGO
此处添加正文内容
一、概念——关于理念与观念
添加LOGO
树立一个理念： 即：树立“一切事故都是可以预防和 避免的”、“违章就是事故”的理念。 树立“三个观念” 即：重视人的生命价值观的观念； 安全治疗就是提高经济效益的重要保障观念；医院要向 社会负责的观念； 树立三个观点：没有干不好的工作，就看你努力 不努力；没有预防不了的事故，就看工作做到位了没； 没有克服不了的不良习惯，就看你有没有下工夫，有没 有为了安全而敢于得罪人的魄力。
添Fra Baidu bibliotekLOGO
自愿性 保密性
非处罚性
信息共享性
二、安全警示教育——报告原则
添加LOGO
非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括 报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科 室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的 科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。
三、十大安全目标之一
添加LOGO
3. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程 序与记录文件。 (1).急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的 具体措施、交接程序与记录； (2).手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具 体措施、交接程序与记录； (3).产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序 与记录。
一、概念——护理不良事件的范围
添加LOGO
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑 脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他 与患者安全相关的护理意外; 2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院 时间延长或住院费用增加等; 3、 严重药物不良反应或输血不良反应; 4、严重院内感染。
三、十大安全目标之一
添加LOGO
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度
(1).对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在 诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗 活动时辨识病人的一种必备的手段。 (2).在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使 用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识 病人的一种必备的手段。
安全警示教育与安全目标
上饶市人民医院 刘 玲
2015.12
在此处添加标题
添加LOGO
概念
安全警示教育
安全目标
一、概念——关于理念与观念
添加LOGO
理念和观念都是意识的产物，它们的区别就在于，理念是 通过理性思维而得到的，是对观念的一种再认识，是从观 念之中提取出来的理性的观念。举例，我们人人都有观念， 而像马克思主义哲学那样，就是从人们日常的观念中经过 理性思维加工得到的理念。
二、安全警示教育——上报范围
添加LOGO
1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
3.在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对 口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
4.在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包 括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整、准确地 记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复 述确认无误后方可提供医师使用。 5.建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式 的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、 便捷。
二、安全警示教育——不良事件上报意义
添加LOGO
通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可 有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不 良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的 不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事 故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告 后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
一、概念——关于理念与观念
比如，床这个东西，世界上有千千万万个不同的床， 为什么这些床都是床呢?它们必然具备了某种共同的 本质的东西，才使得它们成为床。这个共同的本质， 就是理念。 观念则相对于理念而言，较为侧重主观。观念就是人 的感知经验构成的。观念论认为，没有脱离于人的意 识而能独立存在的东西。当我们说一个杯子存在时， 意味着什么?意味着你看见了杯子的颜色，你摸到了 杯子的温度和硬度，你闻到了杯子里茶水的味道等等 但是这些颜色，硬度，温度，味道什么的，都是你的 感知经验，都不能离开人的意识。只是你的意识把这 些不同的经验综合在一起，你才形成了杯子的观念。 因此观念和理念在西方哲学语境里，有主观和客观的 倾向差异。
添加LOGO
一、概念——关于安全意识、、、
安全意识——关注全体？ 火灾 院内感染 后勤保障 所有员工的安全意识 对存在问题的认识 有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性
添加LOGO
安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！
一、概念——关于不良事件
添加LOGO
不良事件定义：在医疗机构发生的，预料之外的，不期望的 或潜在的危险事件。包括警讯事件、医疗差错、临界差错等。
三、十大安全目标之二
强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误
安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生， 是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。
建立手术部位识别标示制度与工作流程 第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀 请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术； 第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要 的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥； 第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、 手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
二、安全警示教育——主要体现
添加LOGO
非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 “1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理
二、安全警示教育——“1+3”管理模式
找到根本原因
发现一个问题
完善或建立一套制度和流程
分享一批人
二、安全警示教育——身边的不良事件
添加LOGO
二、安全警示教育——不良事件防范
警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和 永久性功能丧失的事件。 警讯事件的范围： 病人意外死亡 与病人所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失 手术错误：包括病人错误、手术方式的错误、部位错误
一、概念——护理不良事件
添加LOGO
是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到 的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发 生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
在此处添加标题
添加LOGO
概念
安全警示教育
安全目标
二、安全警示教育——身边的不良事件
添加LOGO
此处添加正文内容
二、安全警示教育——如何看待不良事件
添加LOGO
传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件， 是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为 点名批评、通报、惩罚等 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的 隐瞒，不能分享经验
添加LOGO
护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证 护理质量，确保患者生命安全的需要。 护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理 水平高低的准绳。
实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进 不变的主题。
在此处添加标题
添加LOGO
概念
安全警示教育
安全目标
三、十大安全目标之一
添加LOGO
一、概念——关于安全与质量
安全含义也有两种，一是一种平安、无危险的状态， 二是保护、保全的行为实施。
质量是符合规定，满足要求。 质量和安全是不可分割的。安全的前提是质量，同时衡量 质量的标准是安全，没有质量，则安全无从谈起。质量是 安全的一个重要保障因素，安全是质量的基本体现。质量 出问题，安全无保，出事故就是迟早的事。
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别 的准确性
通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性， 确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 1.在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施 正确的操作。 在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至 少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 2. 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属） 沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与 有效的监管措施。
三、十大安全目标之三
加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确 及时传递关键信息。
医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证 措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的 临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安 全的医疗服务的权利。
1.建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、 患者转诊转运、跨专业团队协作。 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用 口头或电话通知的医嘱或检验数据。 2.规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程
添加LOGO
三、十大安全目标之三
添加LOGO
三、十大安全目标之四
减少医院感染的风险
添加LOGO
清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时 获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和 代价。 医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、 晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的 危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能 够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执 行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低 医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI
二、安全警示教育——上报形式
添加LOGO
1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员 立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报 告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报 告单》 3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良 事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
二、安全警示教育——上报原则