张华-自身免疫性脑炎

• 可能的自身免疫性脑炎与自身抗体阴性的拟诊为自身免疫 性脑炎的区别在于：
•
①两者诊断级别不一样，后者属于拟诊级别，需要掌
握更严格的支持和排除证据后方可诊断；
•
②前者是在抗体检测尚未进行时即可作出的诊断，而
AE按特异性抗原抗体进行分类
• 1.特异性抗原抗体相关性脑炎 • 1.1 中枢神经系统副肿瘤综合征 • 存在针对各种神经元成分的抗体，根据其相应抗原的部位可分为两类：细胞内抗原抗体相关脑炎与细胞表面抗原抗
体相关脑炎。 • 1.1.1细胞内抗原抗体相关脑炎 • 为传统的副肿瘤综合征，其抗原成分存在于神经元内，包括Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2 (CRMP5)、amphiphysin、G
•
确诊这一级别中，唯一不依赖于自身抗体检测而可进行确诊的是
自身免疫性边缘系统脑炎。但值得强调的是， 在确诊自身免疫性边
缘系统脑炎时，影像学表现需要符合双侧的颞叶内侧受累表现而非单
侧，这与单纯疱疹病毒性脑炎、胶质瘤、颞叶癫痫患者可出现一侧颞
叶内侧异常信号相鉴别。
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可能的自身免疫性脑炎的诊断需要强调的是排除其他原因。在一
统脑炎的可能原因有：
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①抗NMDAR 脑炎有着除边缘系统脑炎典型临床表现以外的其他较为特
征性的表现，如口面部的不自主运动、言语障碍、自主神经功能障碍和中枢
性通气不足；
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②尽管无法确切统计各种类型自身免疫性脑炎的发病率，但从目前资料
看抗 NMDAR 脑炎病例数远高于其他类型自身免疫性脑炎；
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③抗NMDAR脑炎与畸胎瘤存在明确的关联性；
AE的流行病学
• 脑炎的常见病因：病毒、细菌、免疫 • 2010年，英国一项多中心前瞻性研究显示：AE占脑炎病例的比例为4
0%，其中最主要的是近几年发现的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMD AR)脑炎。 • 2012年，美国加利福利亚一项脑炎研究项目报道：其新诊断的抗NM DAR脑炎病例数已超过了肠病毒脑炎和单纯疱疹病毒脑炎等任何单 一的病毒性脑炎。 • 北京协和医院神经科的研究结果显示：在病因不明的脑炎中抗NMDA R脑炎的比例达16.2%。
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④抗NMDAR脑炎的MRI表现往往为皮质或皮质下非特异性信号异常，
且阳性率低，而双侧边缘系统受累的影像学证据则是临床确诊自身免疫性边
缘系统脑炎的必要条件。
• 自身抗体阴性的自身免疫性脑炎
• 临床上存在符合“可能的自身免疫性脑炎”诊断标准的病例，是针对采用基于 转染细胞免疫荧光法 （cell-based assay，CBA） 检测自身抗体为阴性的情况 。对于这类情况而言，自身免疫脑炎临床诊断标准及排除标准提出“自身抗 体阴性但拟诊为自身免疫性脑炎”的诊断标准，见表4。
个疾病新发现和认识阶段可能存在过度诊断的问题。因此在自身免疫
性脑炎诊断中更应谨慎，避免泛化，不仅应符合阳性症状、体征和实
验室证据，还需仔细排除与这些表现重叠或类似的其他疾病。此外，
该诊断指南仅适用于成年人，尚不完全适用于儿童。
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其诊断是基于该病特有的症状群、辅助检查及自身抗体检测和肿瘤证据
的支持。抗NMDAR脑炎被单独列为独立的诊断而未纳入自身免疫性边缘系
自身免疫性脑炎
（Autoimmune Encephalitis, AE）
重庆医科大学附属第一医院神经内科 张华
自身免疫性脑炎的定义
• 自身免疫性脑炎(Autoimmune Encephalitis, AE)是机体 对神经元抗原成分的异常免疫反应所致的中枢神经系统炎 症性疾病，主要临床特点包括急性或亚急性发作的癫痫、 认知障碍及精神行为异常，神经病理学上脑实质以淋巴细 胞为主的炎症细胞浸润，并在血管周围形成套袖样结构， 虽然类似病毒性脑炎表现，脑组织却检测不到病毒抗原、 核酸及包涵体。
AR脑炎、伴强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎、小脑性共 济失调等。细胞表面抗原抗体相关脑炎病理改变相对较轻 ，可有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。细胞表面抗原 抗体相关脑炎可伴发畸胎瘤、胸腺瘤、小细胞肺癌、乳腺 癌等，但多数不伴肿瘤。
AE的诊断
• 近期，The Lancet Neurology 杂志发表了一篇综述，详细 介绍了如何通过临床表现来诊断自身免疫性脑炎，该自身 免疫性脑炎临床标准及排除标准提出自身免疫性脑炎的诊 断可分为3级： 可能（possible）、拟诊（probable） 和 确诊（definite），前两者不依赖于自身抗体检测结果， 而确诊一般需要抗体检测为阳性。每一级别诊断都需要若 干证据支持点和排除点。其最新诊断标准要点归纳如下。
AD、SOXl/2等。相关肿瘤包括小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、睾丸生殖细胞瘤等。 • 1.1.2 细胞表面抗原抗体相关脑炎 • 抗原成分存在于细胞表面，包括NMDAR、AMPAR、GABABR、mGluR、GlyR、LGI1、Caspr2、VGKC等。多数
无肿瘤，少数也可伴发肿瘤，如畸胎瘤、胸腺瘤、小细胞肺癌、乳腺癌等。 • 1.2非中枢神经系统副肿瘤综合征 • 包括桥本脑病、Sjogren综合征、狼疮脑病、抗NMO-IgG相关脑病/视神经脊髓炎等。 • 2.非特异性抗原抗体相关性脑炎 • 包括神经系统结节病、Behcet病、急性播散性脑脊髓炎、原发性中枢神经系统血管炎等。
中枢神经系统副肿瘤综合征的临床特点
• 1.细胞内抗原抗体相关脑炎 • 细胞内抗原抗体相关脑炎为传统的副肿瘤综合征
。神经系统受累的类型包括副肿瘤性小脑变性、 脑脊髓炎、边缘叶脑炎、脑干脑炎，临床出现相 应症候群。病理改变主要为神经元丢失，胶质增 生，T细胞浸润。
中枢神经系统副肿瘤综合征的临床特点
• 2.细胞表面抗原抗体相关脑炎 • 临床类型主要包括边缘叶脑炎、Morvan综合征、抗NMD
AE的பைடு நூலகம்类
• 1.根据病变部位可分为：灰质受累为主型、白质受累为主型以及血管 炎型。
• 2.根据临床影像学特征可分为：边缘叶型、边缘叶以外型、混合型及 无明显改变型。
• 3.根据Rosenbloom等和Zuliani等的建议，国内有学者提出按特异性抗 原抗体进行分类，具有一定临床指导意义。
• 目前临床所指严格意义的“AE”是神经元细胞内或细胞表面抗原抗体 相关脑炎。