第06章 高危妊娠管理

•畸形或 心血管系 统功能障 碍
•脐带脱垂 是严重并 发症
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《妇产科护理学》
胎儿窘迫病理生理
心血管 系统
中枢神 经系统
泌尿 系统
胃肠 系统
呼吸 系统
代谢 系统
缺
氧（基本病理生理变化）
胎心率 变化
脑水肿、 肾功能 坏死 不全
胎粪 排出
呼吸窘 迫综合 征
酸中毒
尿量生成减少， 羊水减少
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• 血压，心脏功能，阴道出口
• 胎位，胎心，胎动
• 分娩情况：有无胎膜早破、羊水
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心理社会评估
• 早期：流产、畸形
• 中晚期：早产、胎死宫内
• 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落 • 应对机制、心理承受能力 • 社会支持系统
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可能的护理诊断
• 照顾者角色紧张
• 评价(Evaluation)
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护理措施-2
• 保暖：30--32℃ • 氧气吸入：鼻内插管给氧
气管插管加压给氧
新生儿吸氧罩
• 复苏后护理：继续监测，延迟哺乳
• 母亲护理：提供情感支持
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小
结
• 掌握高危妊娠的定义和范畴
• 掌握高危妊娠的监护措施，重点掌握胎心监护 • 掌握胎儿窘迫和新生儿窒息的定义 • 熟练运用护理程序对高危妊娠孕妇、胎儿及新 生儿进行整体护理
• 重点评估窒息的程度
• 1分钟、5分钟Apgar评分
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可能的护理诊断
• 新生儿：气体交换受损有受伤的危险 • 母亲：功能障碍性悲伤恐惧
预 期 目
• 新生儿被抢救成功
标
• 新生儿并发症降到最小
• 母亲情绪稳定
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护理措施
• 复苏抢救
• 保暖 • 吸氧 • 复苏后护理 • 母亲护理
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高危因素
• 社会经济及个人因素： • 疾病因素： • 经济、居住条件、教育、1.产科病史 婚姻、营养、年龄、体 2.各种妊娠合并症 3.目前产科情况 重、身高、遗传因素 4.不良习惯：吸烟、 饮酒
高危评分：Nesbitt评分≤70分
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1. 气体交换受损 2. 焦虑 3. 预感性悲哀
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护理措施
1. 左侧卧位，吸氧，监测FHR 2. 宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3 厘米，行阴道助产 3. 术前准备 4. 新生儿抢救准备 5. 心理护理：避免触景生情
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新生儿窒息（neonatal asphyxia）
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护理评估
• 病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并 发症、分娩经过 • 身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状
• 辅助检查：胎盘功能检查（尿E3） 电子胎心监测（基线变异<3次/分） 胎儿头皮血血气分析（PH<7.20）
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可能的护理诊断
监护措施（一）
胎儿体重=宫高×腹围+200
1.人工监护： 确定孕龄、宫高及腹围、高危 妊娠评分、 胎动计数、妊娠图 2.家庭自我监护：胎动、胎心、远程胎儿监护 B超 3.仪器监护 4.实验室检查 胎心听诊 胎儿心电图监测 羊膜镜检查 电子胎心监护（内/外监护）
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妇产科护理学第四版配套光盘
（二）预测胎儿宫内储备能力
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早期减速
妇产科护理教研室 《妇产科学》第六版 图6—13
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变异减速
妇产科护理教研室 《妇产科学》第六版 图6—14
《妇产科护理学》
晚期减速
《妇产科学》第六版 图6—15 妇产科护理教研室
《妇产科护理学》
减
早期 减速 变异 减速 晚期 减速
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处理原则
• 急性胎儿窘迫：
1. 宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位， 观察 2. 如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽 快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即 停药 3. 上述处理无效，立即手术
•
慢性胎儿窘迫：
1. 积极治疗各种合并症和并发症。 2. 促胎儿成熟后迅速终止妊娠。
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课 后 思 考
• 一位孕妇常规做NST实验为无反应型，应该进一步做什 么实验？如果连续出现晚期减速有什么意义？
• 分娩过程中发生胎儿窘迫与新生儿将来发生脑瘫有何联 系？ • 面对一位37岁妊娠12周的初产妇，你如何对其进行产前 检查的咨询和指导？ • 评估一下你的母亲在妊娠时是否属于高危妊娠，有哪些 高危因素？
松弛
无反射 全身苍白
四肢稍屈曲
有些动作 躯干红，有些青紫
四肢屈曲活动好
咳嗽、恶心 全身粉红
临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→喉反射→心率
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临床表现
评分 皮肤 呼 吸 心 跳 反应 喉反射 肌张力
青紫 窒息 苍白 窒息
4-7
0-3
青紫 表浅或不 规则，有 规律 力80-120
• 催产素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）；宫缩压力试验（contraction stress test, CST）
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《妇产科护学》
无应激试验（non-stress test, NST）
• 20分钟内至少3次胎动伴 FHR加速>15次/分称 NST有反应。 • 如胎动少于3次或FHR加速不足15次/分称NST 无反应。 • 应延长至40分钟，如仍无反应，表明胎儿胎 盘储备功能差，应行OCT试验 。
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胎儿窘迫及新生儿 窒息的护理
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胎儿窘迫（Fetal Distress）
• 定义：胎儿在宫内有缺氧征象，危 及胎儿健康和生命。 • 综合症状
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病 因
母体因素 •妊娠合并 症、异常分 娩、子宫过 度膨胀、胎 膜早破、催 产素使用不 当等 胎儿因素 脐带、胎盘因素
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监护措施--实验室检查
• 血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间 • 甲胎蛋白（AFP）测定 • 胎儿成熟度检查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌 酐/胆红素类/淀粉酶及脂肪细胞出现率 • 胎儿头皮血pH测定：pH ＜7.2 酸中毒严重 • 胎盘功能检查： • 血/尿雌三醇测定，E/C(雌激素/肌酐) ＜10mg • 血胎盘生乳素：HPL＜4mg/L • 阴道脱落细胞检查
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临床表现
• 胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：
浅绿（Ⅰ） 黄绿而混浊（Ⅱ） 棕黄而稠厚（Ⅲ）
• 急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁 晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染 • 慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平 直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染
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第六章
高危妊娠管理
Management of High Risk Pregnancy
主讲人: 张 巍 职 称:讲师
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定 义
• 在妊娠期有个人或社会不良因素及有 某种并发症或合并症等可能危害孕妇、 胎儿及新生儿或导致难产者，称为高 危妊娠（High Risk Pregnancy） 。
速
开始时间 持续时间 减速幅度 原 因 与宫缩同 持续时间短， 50次/分 胎头受压， 时开始 宫缩后恢复 脑血流量减 正常 少 70次/分 脐带受压， 不定 不定 迷走神经兴 奋 50次/分 子宫胎盘功 宫缩开始 长 后一段时 能不良，胎 间 儿缺氧
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电子胎心监护 • 无应激试验（non-stress test, NST）
• 定义：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无 呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。 • 病因：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢
受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形
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Apgar 评分表
体征
每分钟心率 呼 吸
0 分
0 0
1 分
＜100 浅慢，不规则
2分
≥100 佳
肌 张 力
喉 反 射 皮肤颜色
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护理措施-1
• 复苏程序：（A
• 清理呼吸道（Airway）
• 建立呼吸(Breathing）
（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）
B
C
D
E）
• 维持正常循环(Circulation） （体外胸廓按压，100次/分）
• 药物治疗(Drug) （肾上腺素、纠酸、扩容）
苍白 无或仅有 不规则， 微弱呼吸 <80
有
无
存在
消失
好
松弛
出生后5分钟Apgar评分对评估预后很有意义。
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处理原则
• 预防为主
• 早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖 监护
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