AECOPD机械通气策略2014

AECOPD的评估与人工通气策略广州医学院第一附属医院呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所重症医学科陈思蓓AECOPD临床处理的要点1、寻找急性加重的诱发原因（感染、空气污染或气候变化导致的气道痉挛和分泌物增加、不适当的药物治疗等）2、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物3、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全身激素）4、AECOPD合并呼吸衰竭的处理（氧疗和机械通气）5、防治可能存在的并发症、伴发病等。

6、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗的计划7、对患者的指导教育主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结AECOPD机械通气的基本原则☐改善肺泡通气量和供氧☐减轻气促和呼吸做功☐适应呼气流速受限的特点☐改善肺过渡充气☐减轻PEEPi的影响为基础疾病的治疗争取时间和提供基础条件主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制 ☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择 ☐无创正压通气的实施 ☐有创通气的实施与auto-PEEP ☐人工通气的撤离 ☐小结有创与无创选择过程的考虑☐有紧急插管的指征吗？(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)☐有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）☐有无创通气的禁忌症吗？☐基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间脱机依据AECOPD 的严重程度选择无创或有创通气无创通气有创通气严重的COPD 急性加重 呼吸衰竭 的早期 严重的 呼吸衰竭 预防 呼吸衰竭 防止病 情恶化无创通气基础疾病的治疗呼吸费力或窘迫治疗1－2小时后的反应气管插管常 规 治疗开始NPPV 治疗有禁忌症吗？ （参照NPPV 禁忌症）需要辅助通气吗？ （参照NPPV 指征）是是否是考虑NPPV 辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？否是改善继续NPPV 治疗无改善无创－有创动态选择流程否AECOPD 机械通气中的重要问题如何降低插管需要☐积极的基础病治疗（控制感染等） ☐（持续）雾化吸入支气管舒张剂 ☐无创正压通气☐氦氧混合气（Heliox ，60 - 80% helium with oxygen)有创通气实施过程的考虑☐经口 vs 经鼻插管 ☐通气模式和参数设置 ☐降低气体陷闭☐通气过程中的吸入支气管舒张剂治疗 ☐尽快撤机NPPV的适应症(GOLD 2011)NPPV禁忌症☐呼吸停止☐心血管系统不稳定 (低血压、心律紊乱、心肌梗塞) ☐神智异常、不合作☐误吸可能性高☐粘稠或大量分泌物☐近期脸部或胃肠道手术☐头面部创伤☐固定的鼻烟部异常☐烧伤☐严重肥胖(GOLD 2011)AECOPD 中 NPPV应用指征的变化1992-1996 1997-1999成功失败成功失败pH(baseline)7.26± 0.07 7.21±0.06 7.21±0.08 7.18±0.10pH (1hrNPPV)7.31±0.06 7.20±0.09 7.30±0.06 7.18±0.08PaCO2(baseline)83±17 91±14 88±16 99±22PaCO2(1hr NPPV)75±14 95±18 77±13 100±22Carlucci A, et al, Intensive Care Med 2003NPPV的益处☐成功率80~85%☐改善CO2的排出和呼吸性酸中毒（A级）☐降低呼吸频率（A级）☐减轻呼吸肌负荷（A级）☐降低院内感染率（A级）☐降低插管率（A级）☐缩短通气时间（A级）☐缩短住院时间与降低死亡率（A级）(GOLD 2011)NPPV治疗AECOPD的循证医学依据☐多中心☐RCT☐85例AECOPD(其中43例NPPV组，42例标准治疗组)☐NPPV早期可降低插管率☐NPPV后PaCO2下降，PaO2升高Figure 4. The Length of the Hospital Stay among the Surviving Patients in the Two Treatment Groups. ☐多中心、RCT☐236例AECOPD（两组各118例）☐降低插管率NPPV:18/118 vs. CON:32/118 ☐降低住院死亡率NPPV:12/118 vs. CON:24/118☐7个RCT研究☐529例AECOPD ☐NPPV能有效降低死亡率减少插管率降低住院天数降低呼吸频率主要结果Conclusions☐NPPV 应作为全部合适的AECOPD患者常规治疗之外的一线干预手段should be the first line intervention in addition to usual medical careto manage respiratory failure secondary to an acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease in all suitable patients.☐NPPV 应该在呼衰的早期和出现酸中毒之前应用，有效降低死亡率，避免插管，减少治疗失败should be tried early in the course of respiratory failure and beforesevere acidosis, to reduce mortality, avoid endotracheal intubation,and decrease treatment failure.小结：NPPV治疗AECOPD☐已经有充分的循证医学依据☐对合适的病人有明显的辅助通气作用可以☐减轻气促症状☐减少插管率☐减少病死率和并发症☐NPPV 是AECOPD 的常规治疗手段。

(A 级)☐对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咯痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。

(E 级)☐对于病情较轻(动脉血pH>7.35，PaCO >45 mm Hg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。

(C级)☐对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH>7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次／min)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。

(A级)☐对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(1～2 h)试用NPPV。

(C 级)☐对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。

(D级)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007）无创通气指南31CMAJ 2011 183: E195-E214☐COPD 心源性肺水肿 首选而且：术后 免疫抑制患者同样可用 ☐严重的AECOPD pH < 7.35 PaCO2 ↑ 应在监护条件下接受NPPV 。

主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制 ☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择 ☐无创正压通气的实施 ☐有创通气的实施与auto-PEEP ☐人工通气的撤离 ☐小结NPPV 实施中需注意的问题☐把握指征、禁忌症和成败预测 ☐治疗后有效/无效的判断☐应用程序☐常见问题和不良反应的认识和处理疗效判断开始治疗疗效判断的指标：临床＋血气 判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。

血气：PaCO 2下降>16%，pH>7.30，PaO 2>8 Kpa （初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他NPPV 治疗后的反应☐症状和血气改善，基础疾病控制 ☐症状和血气改善，基础疾病稳定 ☐症状和血气维持，基础疾病有所进展（但无紧急插管的指征） ☐病情明显恶化或出现紧急插管指征NPPV 应用程序1、患者的评估：适应证和禁忌证8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)2、选择治疗场所和监护的强度9、密切的监护(漏气﹑咳痰等) 3、患者的教育10、治疗1～4 h 后评估疗效4、患者的体位：常用30 半卧位 11、决定治疗的时间和疗程5、选择和试配带合适的连接器 12、监控和防治并发症和不良反应6、选择呼吸机13、辅助治疗（湿化，雾化等）7、开动呼吸机﹑参数的初始化和连接患者（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM ，2001）NPPV的通气模式选用☐缺乏系统的研究☐常用PSV+PEEP (BiPAP)☐其它的通气模式：CPAP、压力调控容量转换（PRVC）、容量辅助(VS)、比例辅助通气（PAV）等NPPV常用的通气参数☐潮气量：7－15ml/Kg☐RR：15－30次/分☐吸气流量：首选自动调节性（如：PSV等）☐吸气压力：10－25cmH2O☐呼气压力：4－6cmH2O☐吸气时间：0.8-1.2秒主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症☐合理选择无创或有创通气☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结NPPV失败的预测1.漏气2.APACHE II ≥293.人机不同步4.大量分泌物5.Glasgow 昏迷评分≤116.不依从或不耐受7.pH <7.258.RR>35次/分9.肺炎10.严重低氧血症11.伴发病（休克、多脏器功能衰竭等）（Crit Care Med 2007）哪些患者应该入住ICU？(GOLD 2011)NPPV 转为插管的指征☐意识状态恶化☐不能清除分泌物☐不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法☐循环不稳定☐氧合功能恶化☐CO2潴留加重☐NPPV治疗1-4h 后无改善(PaCO2 <16%, pH<7.30， PaO2≤60mmHg or OI<164mmHg)Respiratory Care 1997; 42:364-367有创通气的指征(GOLD 2011)COPD急性加重的诱发因素呼出气流受限气体陷闭过度充气吸气肌(膈肌)力量↓呼吸功↑呼吸肌肉(膈肌)负荷↑动力/负荷失衡呼吸衰竭气促加重COPD呼吸衰竭的力学机制活动减退健康状况下降气促有创通气的基本原则☐尽早恢复自主呼吸（降低或停用镇静药物）☐调节合适的辅助通气水平，允许高碳酸血症（保留自主吸气vs避免明显的呼吸费力）☐避免气体陷闭（足够的呼气时间）☐避免肺过度充气（控制吸气压力<30cmH2O和潮气量6~10ml/kg ）☐对抗PEEPi的不良作用（设置PEEP为PEEPi的75％左右）☐人机同步（灵敏的流量触发等）内源性PEEP☐气道阻塞☐低I/E☐高呼吸频率☐低流速导致肺动态过度充气（DPH）内源性PEEP DPH☐呼气流速受限☐高频率☐呼吸时间缩短DPH 的产生☐呼吸负荷的增加☐各种原因导致的气道阻塞 炎症、黏液、气道痉挛 etc.☐呼气时间过短Am Rev Respir Dis 1989, 139:242–246 Eur Respir J 1997, 10:1663–1674DPH 的后果☐Resulting in:☐起始呼吸的吸气负荷增加Increased inspiratory threshold load for breath initiation ☐呼吸功增加Increased work of breathingIntensive Care Med 2001, 27:166–178AB C合理监测auto PEEP如何减少DPH☐减少分钟通气量☐减轻气道阻塞：分泌物清除 舒张气管 ☐相对低TV(6~8ML/KG) ☐低频率（8~10/min ）☐延长呼气时间（低I/E 比） ☐提高送气流速☐适当增加PEEPAECOPD 中设置PEEP 的方法☐PEEPi 的75-85%（临床上难以实施） ☐临床简易的设置方法 ☐IC 的下降<10%☐人机同步性（观察或检测无明显不触发）☐增加PEEP ---Pplat 和 PIP 开始增加常用的通气模式☐镇静状态下（短时）：可选用PC或VC＋PEEP☐辅助通气常用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+PEEP也可选用的其它模式：压力调节容量控制（PRVC)、适应性支持通气（ASV)、比例辅助通气（PAV）、双相气道正压（BIPAP)等☐模式的选用原则理想的人机协调性，患者感觉舒适，调节简单，满足AECOPD通气的要求（如上述）常用的参数☐吸气时间：0.8 - 1.2 s☐呼吸频率：10 - 15 次/分I/E 1：3 延长呼气时间以减少DPH☐潮气量：6 - 10mL/Kg☐吸气平台压：<30 cmH2O☐FiO2使PaO2>55~60cmH2O 维持SpO2在 > 90% ☐流速>60L/M☐Trigger:2L/M 或 -2cmH2O☐PEEP:0PEEPi的75％左右通气过程中的雾化吸入方法☐定量气雾剂：通过专用接头（1）简便易用（2）不干扰呼吸机气流（3）给以的剂量相对低（4）需要专用接头☐氧气驱动雾化：通过T管连接（1）可以给以较大的剂量（2）可持续雾化吸入（3）部分呼吸机配有此功能（4）干扰吸气流量和对呼吸流量监测有影响通气过程中的注意问题☐基础疾病的治疗☐机械通气并发症（呼吸机相关性肺炎、气压伤、痰液阻塞等）☐全身的伴发病☐营养支持☐呼吸肌肉功能和康复锻炼主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结撤机的前提条件☐引起呼吸衰竭的诱发因素（如感染等）得到有效控制☐神志清楚，可主动配合☐气道分泌物不多☐自主呼吸能力有所恢复☐血流动力学稳定☐动脉血气指标：PaO2/FiO2＞200mmHgPaCO2恢复急性加重前水平 pH＞7.35☐通气的参数：PSV<12cmH2OPEEP＜5-8cmH2OFiO2<0.4撤机方法☐自主呼吸试验（SBT ） ☐逐渐递减PSV 水平和SIMV 频率 ☐NPPV 辅助撤机NPPV 辅助AECOPD 早期撤机246810121416有创通气（天）总通气（天）V AP (例)再插管I CU 天数死亡NPPV 常规******中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18☐1998-至今☐从1360项研究中符合标准：12项研究，530pts 大部分：COPD 患者 结果：撤机后即应用NIV-降低死亡率-减少VAP-缩短ICU 天数及总住院天数 -缩短通气天数及有创通气天数But ：撤机失败和撤机天数没有影响BMJ 2009;338:b1574结 果结 果COPDVAP结 论应用无创通气辅助撤机可以 ☐降低死亡率 ☐减少VAP☐缩短通气时间☐减少ICU 住院天数及总的住院天数COPD 患者应在严密观察的环境中 应用无创通气Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 152–159, Jan 15, 2012可能原因：接受无创通气的培训操作者对无创通气的认识实施的场所总结☐积极治疗基础疾病和诱发因素，避免疾病进展☐在合适的病例中，无创通气可改善通气、氧合、呼吸困难和减少插管需要☐有插管指征时，首选气管插管（经口或经鼻）建立人工气道，气管切开用于长期通气者☐避免长时间使用镇静麻醉药物，尽早恢复自主呼吸☐调节合适的辅助通气水平，允许高碳酸血症☐避免气体陷闭和肺过度充气☐对抗PEEPi的不良作用☐注意人机同步☐防控常见的并发症☐创造条件，尽早撤机。