国家级艾滋病哨点监测问卷(2015) Word版 (1)

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基本公共卫生服务项目题库-艾滋病性病 (1)

2015年基本公共卫生服务项目题库——艾滋病/性病一、单选题1、艾滋病医学全名为：（B）Ａ．免疫缺陷综合征Ｂ．获得性免疫缺陷综合征Ｃ．先天性免疫缺陷综合征Ｄ．细胞免疫缺陷病2、下面说法正确的是：（D ）Ａ．目前艾滋病不能治愈，也没有有效的疫苗，所以艾滋病是不能预防的Ｂ．安全套可以避孕，但不能预防艾滋病Ｃ．共用注射器吸毒可以感染艾滋病，是因为毒品中有艾滋病病毒Ｄ．正确使用安全套可以预防艾滋病3、关于艾滋病窗口期，下列哪个说法不正确：（ C ）A. 从感染HIV到机体产生抗体的这一段时间检测不到HIV抗体或者HIV抗原，称为窗口期B. 感染艾滋病病毒的个体在窗口期内同样具有传染性C. 在窗口期内会有明显的艾滋病症状D. 人体感染HIV后，一般需要2-3周，最多6周左右血液中才可检测到HIV抗体或者HIV抗原4、人感染了HIV的评价标准是：（B ）A. 艾滋病初期症状B. 艾滋病病毒抗体检测C. 窗口期艾滋病病毒抗体检测D. CD4淋巴细胞计数5、世界艾滋病日是哪一天。

（D ）A. 3月24日B. 6月26日C. 11月14日D. 12月1日6、下面哪种行为不会传播艾滋病？（D ）Ａ．卖淫嫖娼Ｂ．文身、穿耳环Ｃ．在街边摊档拔牙Ｄ．与艾滋病病人面对面谈话7、下列哪类人群不属于艾滋病病毒感染的高危人群？（D ）Ａ．同性恋者Ｂ．性乱交者Ｃ．静脉注射吸毒者Ｄ．无偿献血人员8、最容易受艾滋病病毒感染的几个人群是：（A ）Ａ．性乱人群、男性同性恋、吸毒人群Ｂ．高收入人群、青少年人群Ｃ．贫困群体、白领阶层Ｄ．社交活动较多人群9、哪些人具有感染ＨＩＶ的高危险性？（D ）Ａ．有多个性伙伴者Ｂ．进行不安全的性行为，如：性交时未使用安全套Ｃ．注射毒品者Ｄ．以上都是10、下列哪种行为可能传播艾滋病病毒？（C ）Ａ．与艾滋病病人共用卫生间Ｂ．与艾滋病病人一般接触Ｃ．患艾滋病的母亲哺乳婴儿D．与艾滋病病人同桌吃饭11、以下关于避孕套的使用方法错误的是：（C ）Ａ．使用质量合格、不过期的避孕套Ｂ．使用前要检查外观，如果发现粘、破损不要使用Ｃ．重复使用避孕套D．全过程使用避孕套12、下列哪类人群不属于艾滋病病毒感染的高危人群？（D ）Ａ．同性恋者Ｂ．性乱交者Ｃ．静脉注射吸毒者Ｄ．医护人员13、在抗病毒治疗开始前，务必要确保患者对抗病毒治疗具有高度的依从性。

艾滋病调查问卷设计模板

一、问卷背景随着艾滋病在全球范围内的传播，我国艾滋病疫情也日益严峻。

为了提高公众对艾滋病的认识，了解艾滋病防治知识，我们特设计此调查问卷，旨在全面了解公众对艾滋病的认知程度、传播途径、预防措施等方面的知识。

二、问卷目的1. 了解公众对艾滋病的认知程度；2. 评估公众对艾滋病防治知识的掌握情况；3. 分析公众在艾滋病防治方面的需求；4. 为我国艾滋病防治工作提供参考依据。

三、问卷结构本问卷共分为四个部分，包括基本信息、艾滋病知识、艾滋病防治行为和艾滋病态度。

1. 基本信息（1）性别：□男□女（2）年龄：□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56岁以上（3）文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专及以上（4）职业：□学生□工人□农民□教师□医生/护士□公务员□其他2. 艾滋病知识（1）以下哪些是艾滋病的传播途径？（多选）□性传播□血液传播□母婴传播□日常生活接触（2）以下哪些不是艾滋病的传播途径？（多选）□蚊虫叮咬□共用餐具□握手（3）艾滋病病毒（HIV）的主要存在于以下哪种体液中？（单选）□血液□精液□唾液□尿液（4）艾滋病病毒感染者在潜伏期是否具有传染性？（单选）□是□否3. 艾滋病防治行为（1）你是否了解艾滋病的预防措施？（单选）□是□否（2）以下哪些是正确的艾滋病预防措施？（多选）□使用安全套□避免共用针具□避免与艾滋病病毒感染者发生性关系□及时就医（3）你是否愿意为艾滋病病毒感染者提供帮助？（单选）□是□否4. 艾滋病态度（1）你是否歧视艾滋病病毒感染者？（单选）□是□否（2）以下哪些是你对艾滋病病毒感染者的态度？（多选）□同情□理解□关心□歧视□冷漠四、问卷结束感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我国艾滋病防治工作的开展。

五、注意事项1. 问卷设计应遵循科学性、客观性、实用性原则；2. 问题设置应简洁明了，避免使用专业术语；3. 问卷长度适中，确保被调查者能够在短时间内完成；4. 问卷设计应充分考虑被调查者的隐私，保护个人信息安全。

【调研问卷模板】艾滋病调查问卷

【调研问卷模板】艾滋病调查问卷1. 世界艾滋病日是每年哪一天＿＿10月1日5月1日11月1日12月1日2. 下面哪些是艾滋病的传播途径＿＿危险性行为互相亲吻血液传播和艾滋病人握手拥抱母婴传播蚊虫叮咬3. 您是通过什么途径知道艾滋病的＿＿电视广播节目的介绍看书报杂志的时候知道的从网络上了解的自己身边有人得这个病才知道的其他4. 您平时会关注艾滋病的新闻吗＿＿是的，我特别留意，而且主动了解相关情况偶尔关注，看到艾滋病新闻会看一下从来不关心这方面的新闻5. 您关注艾滋病的原因＿＿我是艾滋病病毒感染者媒体经常在报道所以也看看身边有人患此病想多了解一些提高个人防护能力其他6. 你是否认为学校向学生讲授艾滋病方面的知识非常重要＿＿是否不知道7. 如果你的朋友患有艾滋病，你是否会与他断绝来往＿＿是否不知道8. 如果你感染了艾滋病，你会告诉别人吗＿＿不会，害怕被排斥可能会，至少告诉熟悉的亲人肯定会9. 你想过成为援艾志愿者吗＿＿想过，并且已经成为其中一员想过，但是种种原因让我没有行动起来从来没想过，不过现在有点兴趣了没想过，似乎和我没有什么关系10. 血液传输有可能感染艾滋病，会去义务献血吗＿＿不会去，好恐怖，害怕被感染以前献过，将来不再去了我会去正规医院或献血中心去献血不知道，看具体情况11. 您认为艾滋病再我国流行程度怎么样＿＿轻微增长期快速增长期12. 您认为国家应该怎样帮助艾滋病人＿＿不用帮助他们帮助他们找工作帮助他们治疗帮助他们不受歧视无所谓13. 您认为在目前条件下，艾滋病能否被治愈＿＿能不能不知道14. 如果怀疑自己感染了艾滋病，你知道去哪里检查吗＿＿知道不知道15. 请填写您对目前艾滋病工作的看法与建议.____________。

国家级艾滋病哨点监测问卷(2015)-Word版

DUS调查问卷健康调查问卷（Ⅰ）A01监测地点浙江省（自治区、直辖市）嘉兴市强制戒毒所单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码330402A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①强制戒毒所√②社区③美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫……，来自……。

我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。

请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

我们希望你的回答是你个人的真实情况。

调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望你支持我们的工作。

谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

B01性别①男②女B02出生年年B03婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B04户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B06）B05民族族B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项）①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）D02你曾经注射过毒品吗? ①是②否（跳至E01）③拒答D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是②否（跳至D05）③拒答D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？①次②拒答D05你曾经与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？①未共用②有时共用③每次都共用④拒答E01最近一个月，你是否有过性行为？①是②否（跳至E03）③拒答E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。

抗艾防艾调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对艾滋病的认知程度、预防意识和行为习惯，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您的职业：（1）学生（2）教师（3）医生/护士（4）公务员（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他二、艾滋病相关知识认知5. 您是否了解艾滋病？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为艾滋病的传播途径有哪些？（1）性传播（2）血液传播（3）母婴传播（4）以上都是（5）以上都不是7. 您是否知道艾滋病的症状？（1）知道（2）不太清楚（3）完全不知道8. 您是否了解艾滋病的预防措施？（1）了解（2）不太了解（3）完全不了解三、预防意识与行为习惯9. 您是否愿意参加艾滋病相关的宣传教育活动？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意10. 您是否在日常生活中采取以下预防措施？（1）使用安全套（2）不共用针具（3）避免不必要的血液制品输注（4）注意个人卫生（5）以上都是（6）以上都不是11. 您是否支持无偿献血？（1）非常支持（2）比较支持（3）中立（4）不太支持（5）不支持12. 您是否愿意为艾滋病患者提供帮助？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）中立（4）不太愿意（5）完全不愿意四、其他意见和建议13. 您认为我国在艾滋病防治方面还存在哪些问题？（可多选）（1）宣传教育力度不够（2）防治政策不完善（3）医疗资源分配不均（4）社会歧视现象严重（5）其他（请说明）14. 您对艾滋病防治工作有哪些建议？（请简要说明）感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国艾滋病防治工作产生积极影响。

艾滋病防治知识调查问卷

-/艾滋病防治知识检盘问卷（ 1 ）感谢您在百忙之中抽出时间来参加此次问卷检查，本次检查由福建中医药大学药学院主办，旨在认识大家对艾滋病知识的认识状况。

最后，再次感谢您能参加此次问卷检查。

Q1 ：一个看起来健康的人有可能携带艾滋病病毒吗○有○没有○不知道Q2 ：蚊虫叮咬会流传艾滋病病毒吗○会○不会○不知道Q3 ：与艾滋病感染者同桌吃饭会感染艾滋病吗○会○不会○不知道Q4 ：感染艾滋病病毒的孕妇有可能将艾滋病病毒流传给她的孩子吗○有○没有○不知道Q5 ：输入含有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q6 ：与艾滋病感染者同用注射器会感染艾滋病吗○会○不会-/○不知道Q7 ：与艾滋病感染者握手，拥抱会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q8 ：咳嗽，打喷嚏会造成艾滋病流传吗○会○不会○不知道Q9 ：与艾滋病感染者公用劳动工具会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q10 ：与感染者、病人一同游泳会流传艾滋病吗○会○不会○不知道Q11 ：假如有位艾滋病人希望与你握手、拥抱，你会○.赞同，感觉没关系，友善地握手○立刻拒绝，并感觉这是个无理的要求○有点踌躇，不知道如何是好○.没有拒绝，但以后立刻洗手Q12 ：假如有位艾滋病人希望和你一同吃饭，你会○赞同，不妥一回事，抱着快乐的心情○立刻拒绝，惧怕被传染○想拒绝，但又怕让人悲伤○没有拒绝，但到处防止与他接触检查结束，感谢您的参加！本次检查在福建医科大学新校区内进行，共发放100 份问卷，检查 100 人。

结果：第一题： 92 人选择“有”， 8 人选择“没有”第二题： 72 人选择“会”，28人选择“不会”第三题： 53 人选择“会”，47人选择“不会”第四题： 43 人选择“会”，45人选择“不会”，12 人选择“不知道”第五题： 100 人选择“会”第六题： 98 人选择“会”，2人选择“不会”第七题： 13 人选择“会”，87人选择“不会”第八题： 20 人选择“会”，80人选择“不会”第九题： 3 人选择“会”，97人选择“不会”第十题： 9 人选择“会”，91人选择“不会”第十一题 :25 人选择“赞同”，30 人选择“立刻拒绝”，45 人选择“举棋不定”第十二题： 27 人选择“赞同”，29 人选择“立刻拒绝”，44 人选择“举棋不定”艾滋病防治知识检盘问卷（ 2 ）感谢您在百忙之中抽出时间来参加此次问卷检查，本次检查由福建中医药大学药学院主办，旨在认识大家对艾滋病知识的认识状况。

艾滋病调查问卷

关于艾滋病防治知识的调查问卷艾滋病已成为严重威胁世界人民健康的公共卫生问题。

据统计，截至2013年1月31日，全国报告现存活艾滋病病毒（HIV）感染者/AIDS病人389443例，死亡115855例。

现存活HIV感染者242627例，AIDS病人146816例。

多么惊人的数字！但是，你又对艾滋病了解多少呢？为了宣传艾滋病防治知识，我们发放该调查问卷，希望您认真填写。

谢谢！1、您的性别（男、女），年龄（）2、世界艾滋病日是哪一天？（）A、5月1日B、10月1日C、11月1日D、12月1日3、你会关注有关艾滋病的新闻消息吗？（）A、特别留意B、一般般C、偶尔D、从来不4、如果你身边有人不幸感染了艾滋病，你会怎么办？（）A、同情B、厌恶C、鄙视D、帮他治疗5、假如你不幸感染了艾滋病，你会怎么办？（）A、想办法隐瞒B、告诉好友和家人，寻求帮助C、自己上网查资料，寻求治疗D、到医院就诊，配合医生治疗6、当前艾滋病的最主要传播途径是什么？（）A、血液传播B、母婴传播C、性传播D、静脉注射吸毒7、艾滋病感染者就是艾滋病病人吗？（）A、是B、不是C、不知道8、你是否了解预防艾滋病的基本常识？（）A、很了解B、知道一点C、一无所知9、与他人共用牙刷、剃须刀等针刺器械有感染艾滋病的危险吗？（）A、有B、没有C、不清楚10、如果怀疑自己感染了艾滋病，您是否知道到哪里检查？（）A、是B、否谢谢您的配合，您的答案对我们来说至关重要！华北科技学院青年志愿者协会（防艾队伍）2013年12月。

投稿艾滋病调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-40岁- 41-50岁- 51-60岁- 60岁以上3. 您的学历：- 小学及以下 - 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上4. 您的职业：- 学生- 工人- 农民- 事业单位员工 - 企业员工- 自由职业者- 其他二、艾滋病相关知识5. 您是否听说过艾滋病？- 是- 否6. 您认为艾滋病主要通过哪些途径传播？- 性传播- 血液传播- 母婴传播- 其他（请注明）7. 您知道艾滋病病毒（HIV）的主要传播途径有哪些？ - 与艾滋病病毒感染者或病人共用注射器- 与艾滋病病毒感染者或病人发生性行为- 母婴传播- 接触艾滋病病毒感染者的血液或体液- 其他（请注明）8. 您认为以下哪些行为有可能导致艾滋病的传播？- 与艾滋病病毒感染者握手- 与艾滋病病毒感染者共用游泳池- 与艾滋病病毒感染者共用马桶- 与艾滋病病毒感染者共用餐具- 与艾滋病病毒感染者共用电话- 其他（请注明）9. 您是否了解艾滋病的症状？- 是- 否10. 如果您知道艾滋病病毒感染者或病人，您会如何对待他们？ - 一视同仁，给予关心和帮助- 保持距离，避免接触- 不了解，不知道如何处理三、艾滋病预防与宣传教育11. 您认为以下哪些预防措施可以有效预防艾滋病的传播？- 使用安全套- 定期进行HIV检测- 不共用注射器- 洁身自爱，遵守性道德- 接受正规医疗机构的治疗- 其他（请注明）12. 您是否了解世界艾滋病日的日期？- 是- 否13. 您认为以下哪些途径可以增加人们对艾滋病的了解？- 电视、广播、网络等媒体宣传- 学校教育- 社区宣传- 医疗机构宣传- 其他（请注明）14. 您是否愿意参与艾滋病防治知识的宣传活动？- 是- 否四、其他15. 您对艾滋病防治工作还有什么建议或意见？感谢您的参与！您的回答将有助于我们更好地了解社会大众对艾滋病的认知程度，为今后开展防治工作提供参考。

艾滋病调查问卷模板素材

一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-40岁（）41-50岁（）51-60岁（）60岁以上3. 教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 职业：（）学生（）公务员/事业单位（）企业员工（）自由职业者（）农民二、艾滋病相关知识1. 您是否听说过艾滋病？（）是（）否2. 您认为艾滋病的传播途径有哪些？（）性传播（）血液传播（）母婴传播（）其他（请注明：________）3. 您认为以下哪些行为有可能导致艾滋病传播？（）共用针具吸毒（）使用未经消毒的医疗器械（）与艾滋病病毒感染者共用游泳池（）与艾滋病病毒感染者握手拥抱（）其他（请注明：________）4. 您知道艾滋病病毒的主要潜伏期是多少年吗？（）1-2年（）2-5年（）5-10年（）10年以上5. 您认为艾滋病是否可以通过日常接触（如：握手、共用餐具等）传播？（）是6. 您认为艾滋病病毒感染者或病人是否应该受到歧视？（）是（）否7. 您是否知道我国艾滋病的防治政策？（）是（）否三、艾滋病防治态度1. 您是否愿意参加艾滋病防治宣传活动？（）是（）否2. 您认为在公共场所张贴艾滋病防治宣传海报有必要吗？（）是（）否3. 您是否支持政府加大对艾滋病防治工作的投入？（）是（）否4. 您认为以下哪些措施可以有效预防艾滋病传播？（）提高个人防护意识（）推广使用安全套（）加强血液制品管理（）开展艾滋病防治知识普及（）其他（请注明：________）5. 您是否愿意为艾滋病防治工作提供帮助？（）是（）否四、艾滋病相关行为1. 您是否曾进行过艾滋病检测？（）是（）否2. 您是否使用过安全套？（）是（）否3. 您是否曾与他人共用过针具？（）是（）否4. 您是否了解艾滋病病毒感染者或病人的权利？（）是（）否5. 您是否愿意与艾滋病病毒感染者或病人交往？（）是（）否五、其他1. 您认为当前我国艾滋病防治工作还存在哪些问题？（）________2. 您对今后我国艾滋病防治工作有何建议？（）________感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地开展艾滋病防治工作。

2015年全国艾滋病哨点监测实施方案及工作要求

3、艾滋病知识知晓率（C）在了解目标人群有关个人隐私的敏感问题之前，首先了解一些知识方面的非敏感问题，有助于调查对象在调查开始时能够感受到一种轻松的氛围，为进一步获取敏感问题的真实答案作好铺垫。艾滋病病毒感染者：艾滋病病毒感染者是指感染了艾滋病病毒，能将病毒传染给他人，但没有临床症状的人。艾滋病病人：艾滋病病人是指感染了艾滋病病毒，能将病毒传染给他人，并且表现出临床症状的人。性行为：是指将阴茎插入阴道、口腔或肛门，只要将阴茎插入三者部位之一，就称之为发生性行为。
监测内容
（一）一般人口学信息
出生年、婚姻、户籍、民族等。
（二）血清学信息艾滋病病毒抗体、梅毒抗体、丙肝病毒抗体检测等。（三）行为学信息性行为、吸毒行为等艾滋病相关高危行为等。（四）艾滋病防治有关信息包括艾滋病防治知识知晓率、接受检测和行为干预服务等。
详见监测人群调查问卷
性病门诊男性就诊者监测方法
现场问卷调查和采血
• 根据监测人群的类别选择不同的调查问卷。 • 对于调查中拒绝参加调查或中途退出调查的调查对象，需填写附录中的《哨点监测现场拒访人员信息登记表》备查。 • 血样采集按照《全国艾滋病检测技术规范（2009 版）》相关要求操作。
由专人负责血标本的采集、保存和运送，以保证生物安全。
A04 问卷编号：由三位数字组成。问卷完成后，经督导员检查审核，确定合格后再统一按顺序从 001 开始依次编写。每个监测年度调查问卷的编号应具唯一性，即同一地区同类监测人群中编号不能重复。每个监测年度的调查问卷都重新编号。 A05 调查日期：填写顺序为年、月、日，年份为四位数字，月和日均为两位数字，如 2009 年05 月10 日。 A06 样本来源：根据调查场所，调查对象的样本来源由调查员在相应的选项上画勾。

艾滋病知识问卷调查1

艾滋病知识问卷调查1.艾滋病的全名是（）A.人类获得性免疫缺陷综合征B.免疫缺陷症C.传染性疾病2.引起艾滋病的病原体是（）A.HIVB.葡萄球菌C.肺炎链球菌3.以下哪种液体可以彻底消灭艾滋病毒（）A.酒精B.漂白剂C.蒸馏水4.消除艾滋病的工作重点是（）A.治疗B.预防C.护理5.艾滋病的特点是（）A.传染性B.无治愈性C.高危害性6.艾滋病传染必须符合哪些条件（）A.皮肤、黏膜有缺口B.足够数量和浓度的液体交换C.必须有特定的传播途径7.下面那些液体会传播艾滋病（）A.精液B.血液C.阴道分泌物D.母乳8.艾滋病的传播途径有（）A.性传播B.血液传播C.母婴传播9.艾滋病的预防主要有哪几个方向（）A.安全的性行为B.勿共用针具C.定期检查10.艾滋病的伦理原则包括（）A.隐私保密原则B.尊重原则C.公平的原则D.不伤害的原则11.对艾滋病患者歧视带来的后果有（）A.妻离子散B.偏离社会、远离人群C.医疗服务难D.产生破坏心理12.歧视问题产生的根源（）A.无知B.错觉C.偏见D.边缘化13.怎样减少歧视（）A.将艾滋病正常化B.消除伦理观念的偏见C.加强理解和宣传D. 组建关注艾滋志愿者人群14.患者的心态应如何（）A.绝望B.坚强活下去C.自我封闭D.报复社会15．你认为目前艾滋病在我国流行程度怎样？A.轻微B.增长期C.快速增长期D.高危人群向普通人群扩散本活动有红丝带社全权解释。

艾滋病的调查问卷

艾滋病的调查问卷1.你认为艾滋病在我国的流行情况严重吗?A、很严重B、不严重C、不清楚2.你觉得艾滋病可怕吗?A、无所谓,没有那么可怕B、一般,随遇而安C、很可怕3.您认为艾滋病目前是否能治愈?A、能B、不能C、不知道4.下面哪一项象征着我们对艾滋病患者和感染者的关心与支持?A、绿丝带B、红丝带C、黄丝带5.您认为应该让艾滋病感染者继续正常的工作吗?A、应该B、不应该C、随便6.如果怀疑自己感染了艾滋病,您是否知道到哪里检查?A、知道B、不知道7.我国目前大概有多少艾滋病病毒感染者?A、3—10万B、20—50万C、70—90万D、100万以上8.您知道第一例艾滋病患者是在哪里发现的?A、知道B、不知道C、没有想了解过9.您是否会担心义务献血会传染艾滋病?A、是B、不是C、没想过10.如果您的一位朋友向您隐瞒了他是艾滋病人的事实,发现后您会怎么做?A、非常生气,断绝与他交往B、很恐惧,慢慢与其拉开距离C、继续与他交朋友,像以前一样D、其他11.如果您怀疑自己可能感染了艾滋病,您会采取什么行动? ( )A、上网或者查阅书籍,自我诊断B、到医院检查C、告诉亲人,寻求帮助D、什么也不做,和以前一样生活12.您认为国家是否有向艾滋病人提供免费医疗的义务?( )A、有,为了更好的防治艾滋病B、没有,浪费钱财C、可以提供部分药物或福利13.您平时是否会关注艾滋病的新闻信息?( )A、会B、不会C、不曾留意14.您主要是从哪些渠道了解的艾滋病知识?( )A、电视,网络B、书籍。

课本C、社会宣传 D.不清楚再次感谢您的支持与帮助非常感激您的帮助!祝您一生平安！。

艾滋病防治知识调查问卷(附答案)

艾滋病防治知识调查问卷您好,艾滋病号称人类第一杀手,为了了解当前社会各个群体对艾滋病以及艾滋病预防知识的了解掌握程度，希望您根据个人的真实情况及真实看法进行作答，调查大概会占用你5分钟的时间.您的性别：A.男B。

女您的年龄：A。

18岁以下 B.18—25岁一、单选题（本大题共有10小题,共60分）1。

当艾滋病病毒侵入机体后,未进入发病期者被称为（B）.A、艾滋病病人B、艾滋病病毒感染者C、窗口期2。

艾滋病病毒是一种能生存于人的血液中并攻击（ A ）的病毒。

A、免疫系统B、神经系统C、骨骼系统D、肌肉系统3.艾滋病病毒通过血液和血液制品传播的概率大约是( D ）。

A、40％B、60％C、80%D、100%4.对艾滋病病毒易感的人群是（D ）。

A、静脉吸毒者B、性乱者C、同性恋者D、每个人5.对于HIV/AIDS的诊断,最重要的依据是（B）。

A、临床表现B、经确认HIV抗体阳性C、具有高危行为6下列哪个不是艾滋病的传播途径？（C）A、性接触B、血、血制品、器官移植和污染的注射器C、蚊虫叮咬D、母婴垂直传播7。

( C）是预防经性途径传染艾滋病的根本措施.A、坚持使用安全套B、拒绝毒品C、洁身自爱，遵守性道德8。

艾滋病病毒不可以通过下列哪种方式传播？( C)A、公用针头或注射器B、性接触C、日常生活接触D母婴传播9.血液传输有可能感染艾滋病,你回去义务献血吗？( B）A、不会去，好恐怖,我害怕被感染B、我会去正规医院或血液中心献血C、不知道,要看具体情况D、以前献过血，将来不再去了10。

你认为在目前条件下，艾滋病能否治愈？（B）A、能B、不能C、不知道二、是非题（本大题共有8小题，共40分）1.艾滋病（AIDS)是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以机会性感染和机会性肿瘤为特征的一种传染病，又称为获得性免疫缺陷综合征。

（√）2。

与艾滋病病毒感染者及艾滋病病人日常生活和工作不会感染艾滋病。

（√）3.一般用于乙型肝炎的消毒药物，完全可以用于艾滋病病毒的消毒.（√）4.保护艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的合法权益，是做好预防和控制艾滋病的重要内容之一。

艾滋病知识调查问卷及答案

附件1：艾滋病知识调查问卷调查对象签名：核实联系电话:性别：①男②女年龄：民族：①汉族②少数民族文化程度: ①不识字/识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/大学⑥硕士及以上现职业：①公务员②教师③医务人员④其它事业单位人员⑤学生⑥农民⑦工人⑧其它企业人员⑨其它一、基本知识（请在您认为正确的那一项打“√”，每题5分满分40分）A1、艾滋病是一种既无治愈药物，又无预防疫苗的致死性疾病。

①是②否A2、性病患者比一般人更易感染艾滋病？①是②否A3、艾滋病的传播途径有哪些？①性传播②血液传播③母婴传播④咳嗽、打喷嚏A4、蚊子叮咬可以传播艾滋病吗？①是②否A5、与别人共用注射器是否容易患上艾滋病吗？①是②否A6、艾滋病病毒携带者怀孕时可将艾滋病病毒传给胎儿吗？①是②否A7、哪些行为不会传染艾滋病病毒？①共用剃须刀、针具、牙刷、修脚刀等。

②握手、拥抱、抚摸、礼节性亲吻。

③共用厕所、泳池、电话、公共汽车站。

④咳嗽、打喷嚏。

A8、您认为下面的说法哪种正确？①感染了艾滋病毒的人就是艾滋病人；②感染了艾滋病毒的人是感染者，经过较长的潜伏期后才发展为艾滋病人。

二、相关行为（请在符合您平时习惯或认同的那一项上打“√”，每题6分满分36分。

）B1、因病需输血时有无询问血液是否经过合格的艾滋病病毒抗体检测？①有②没有B2、到医院或诊所接受拔牙、注射、针刺等治疗时，如发现医务人员操作消毒不严格，会不会拒绝治疗？①会②不会③不知道、你或者家人有无与别人共用剃须刀？①有②偶尔有③没有、你对性伴侣的态度是：①可以有多个性伴侣②单一性伴侣③有2个性伴侣④无所谓、如怀疑自己感染了艾滋病，你会不会去疾控机构做艾滋病病毒抗体检测？①会②不会③不知道、怎样对待艾滋病病人或艾滋病病毒感染者？①为保护自己，不与他来往。

②社会要关心、帮助、不歧视他们。

③与他正常来往。

④告诉其他朋友不与他来往。

三、防治知识(每题6分满分24分)、只与一个性伴侣发生性行为是否可以降低艾滋病传播的风险？①是②否、预防艾滋病最有效的方法包括：①使用安全套②不共用针具静脉吸毒③不握手④不共同进餐。

艾滋病防治知识调查问卷(附答案)

艾滋病防治知识调查问卷您好，艾滋病号称人类第一杀手，为了了解当前社会各个群体对艾滋病以及艾滋病预防知识的了解掌握程度，希望您根据个人的真实情况及真实看法进行作答，调查大概会占用你5分钟的时间。

您的性别：A.男 B.女您的年龄：A.18岁以下 B.18—25岁一、单选题（本大题共有10小题，共60分）1.当艾滋病病毒侵入机体后，未进入发病期者被称为（B）。

A、艾滋病病人B、艾滋病病毒感染者C、窗口期2.艾滋病病毒是一种能生存于人的血液中并攻击（ A ）的病毒。

A、免疫系统B、神经系统C、骨骼系统D、肌肉系统3.艾滋病病毒通过血液和血液制品传播的概率大约是（ D ）。

A、40%B、60%C、80%D、100%4.对艾滋病病毒易感的人群是（D ）。

A、静脉吸毒者B、性乱者C、同性恋者D、每个人5.对于HIV/AIDS的诊断，最重要的依据是（B）。

A、临床表现B、经确认HIV抗体阳性C、具有高危行为6下列哪个不是艾滋病的传播途径？（C）A、性接触B、血、血制品、器官移植和污染的注射器C、蚊虫叮咬D、母婴垂直传播7.（C）是预防经性途径传染艾滋病的根本措施。

A、坚持使用安全套B、拒绝毒品C、洁身自爱，遵守性道德8.艾滋病病毒不可以通过下列哪种方式传播？（C）A、公用针头或注射器B、性接触C、日常生活接触D母婴传播9.血液传输有可能感染艾滋病，你回去义务献血吗？（B）A、不会去，好恐怖，我害怕被感染B、我会去正规医院或血液中心献血C、不知道，要看具体情况D、以前献过血，将来不再去了10.你认为在目前条件下，艾滋病能否治愈？（B）A、能B、不能C、不知道二、是非题（本大题共有8小题，共40分）1.艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以机会性感染和机会性肿瘤为特征的一种传染病，又称为获得性免疫缺陷综合征。

（√）2.与艾滋病病毒感染者及艾滋病病人日常生活和工作不会感染艾滋病。

（√）3.一般用于乙型肝炎的消毒药物，完全可以用于艾滋病病毒的消毒。

卫生系统传染病防控知识题库

1.婴幼儿肺结核最常见的X线表现是：（）【正确答案】DA、胸水B、结核瘤C、空洞和肺门淋巴结肿大D、肺内浸润和肺门淋巴结肿大2.涂片镜检灵敏度较低，每毫升痰标本中含至少（）条抗酸菌才能被检测到。

【正确答案】DA、10-100B、100-1000C、500-1000D、5000-100003.分离培养时，每毫升痰标本中至少含（）条结核分枝杆菌即可被检测到，是目前诊断肺结核的金标准。

【正确答案】BA、1-10条B、10-100条C、100-1000条D、1000-10000条4.下列哪项分子检测技术是以核糖核酸（RNA）为检测靶标的？（）【正确答案】DA、GeneXpertB、环介导等温扩增技术（LAMP）C、交叉引物法检测技术（CPA）D、实时荧光核酸恒温扩增检测技术（SAT）5.哪种PrEP方式适用于所有存在获得性HIV感染风险的人群？（答案：A）A、TDF/FTCB、TAF/FTCC、CAB LAD、达匹韦林阴道环6.国家级艾滋病哨点监测人群有哪些（）（答案：C）A、吸毒者、男男性行为者、卖淫妇女、性病门诊男性就诊者、孕产妇、老年人B、吸毒者、男男性行为者、卖淫妇女、性病门诊男性就诊者、孕产妇、大众人群C、吸毒者、男男性行为者、卖淫妇女、性病门诊男性就诊者、孕产妇、青年学生D、吸毒者、男男性行为者、卖淫妇女、性病门诊男性就诊者、孕产妇、流动人群7.根据《全国艾滋病检测技术规范》，哨点监测中发现的任一初筛阳性血样至少保存（）年。

（答案：D）A、4年B、6年C、8年D、5年8.以下常见的艾滋病相关性机会性感染中，需要延迟启动抗病毒治疗的是：（答案：A）A、新型隐球菌脑膜炎B、弓形虫脑病C、肺孢子菌肺炎D、马尔尼菲篮状菌感染9.婴儿HIV感染早期诊断进行HIV DNA检测的时间点是：（答案：D）A、出生后48小时内、3月领、6月龄B、出生后48小时内、4周、3月龄C、出生后48小时内、6周、6月龄D、出生后48小时内、6周、3月龄10.关于HIV/AIDS合并结核病启动HARRT的时机，哪个是错误的？（答案：C）A、HIV/AIDS合并结核病的患者应在抗结核治疗后2周内尽早启动ARTB、HIV孕妇合活动性结核病，开始抗结核治疗后尽早开始抗病毒治疗C、HIV/AIDS合并耐药结核病，在使用有效抗结核药物后4周内开始ART 。

(完整版)艾滋病知识问卷调查

(圆满版)艾滋病知识问卷检查 1 / 1怀远县中学生艾滋病问卷检查表怀远县中学姓名：性别：问题：1、一个感染了艾滋病病毒的人能从表面上看出来吗？①能 ②不可以 ③不知道 2、蚊虫叮咬会流传艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道3、与艾滋病病毒感染者或病人一同吃饭会感染艾滋病吗？①会 ②不会③不知道 4、输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会 ②不会 ③不知道 5、与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可以能③不知道6、感染艾滋病病毒的妇女生下的儿童有可能得艾滋病吗？①可能 ②不可以能③不知道7、正确使用安全套可以减少艾滋病的流传吗？ ①可以 ②不可以够 ③不知道8、只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的流传吗？ ①可以 ②不可以够③不知道9、无偿献血能否会流传艾滋病？ ①是 ②否 ③不知道10、当前艾滋病能否可以治愈？ ①是 ②否 ③不知道11、当前能否有药物可以治疗艾滋病，控制病情？ ①是 ②否③不知道 12、当地有没有免费艾滋病自觉咨询检测服务？①有②没有 ③不知道 13、在当地哪些地方可以获取免费的自觉咨询检测服务？① 医院 ②疾控中心 ③妇幼保健院14、你获取艾滋病知识信息的主要根源是什么？（可多项选择）①电视 ②广播 ③报刊书本 ④文艺演出 ⑤朋友 ⑥医生 ⑦咨询服务 ⑧ 免费宣传资料⑨宣传栏广告栏 ⑩讲堂讲解 ○11网络 12○其余（请注明）15、你希望经过哪一种门路获取艾滋病知识信息？（可多项选择）①电视 ②广播 ③报刊书本 ④文艺演出 ⑤朋友 ⑥医生 ⑦咨询服务 ⑧ 免费宣传资料⑨宣传栏广告栏 ⑩讲堂讲解 ○11网络 12○其余（请注明）检查员署名督导员署名：检查日期：年月日怀远县教育局印制怀远县疾控中心设计。

教育部全民爱滋病防治问卷--知识题.

教育部全民愛滋病防治問卷--知識題本問卷共15題，包涵四大主題：壹、流行現況（2題）；貳、定義（2題）；參、傳染途徑：(一)較安全性行為（2題）、(二)迷思（6題）、(三)危險行為（1題）；肆、瞭解性病的症狀與立即就醫及檢驗與追踨（2題）請仔細閱讀以下每一題的敘述，並勾選出最適合(你)的答案，自我檢驗您對愛滋病的的認知有多少？正確不正確不知道壹、流行現況1.世界衛生組織定每年12月1日為「世界愛滋日」，呼籲全人類重視愛滋病傳染的問題。

□□□2.愛滋病的感染人數近幾年正在急速增加中。

□□□貳、定義3.愛滋病的全名是「後天免疫缺乏症候群」，簡稱AIDS，會破壞人體的「免疫系統」。

□□□4.感染愛滋病毒而未發病並不表示病毒不見了。

□□□參、傳染途徑(一)較安全性行為5.用過的保險套只要清洗乾淨，下一次還可以重複使用。

□□□6. 保險套的使用，可以降低傳染愛滋病毒的機會，但是必須全程正確的使用。

□□□(二)迷思7.輸血時，輸入含有愛滋病毒的血液可能會感染愛滋病毒。

□□□8.與愛滋病毒感染者共用針頭、牙刷、刮鬍刀等，會感染愛滋病毒。

□□□9.與愛滋病毒感染者擁抱、握手、或一起上課，不會感染愛滋病毒。

□□□10.與愛滋病毒感染者共用食具、馬桶等，不會感染愛滋病。

□□□11.任何性交行為或黏膜接觸皆可能感染愛滋病毒。

□□□12.接受愛滋病毒感染者之器官移植，有被感染的可能。

□□□(三)危險行為13.為預防愛滋病毒感染，在幫助受傷流血的人時，必須戴手套。

□□□肆、瞭解性病的症狀與立即就醫及檢驗與追踨□□□14.未發病的愛滋病毒感染者，不會將病傳染給他人。

□□□15.在愛滋病病毒感染初期，因為有空窗期，所以可能檢查不出來。

□□□教育部愛滋病防治問卷--態度題本問卷共有5題，包涵三大主題：壹、對愛滋病的態度（1題）；貳、關懷與接納愛滋感染者的態度（3題）；參、對愛滋病防治的態度（1題）。

回答方式採五等分量表，依「非常不同意」、「不同意」、「中立意見」、「同意」、「非常同意」勾選出你自己的意見。

有关艾滋病的问卷调查

有关艾滋病的问卷调查1、您的性别（）A、男B、女2、您的身份（）A、学生B、老师C、家长3、您有没有听说过艾滋病？（）A、有B、没有4、您对艾滋病的传播途径了解吗？（）A、非常清楚B、一般C、完全不了解5、艾滋病可以通过蚊虫叮咬传播吗？（）A、可以B、不可以C、不知道6、提起艾滋病，您是否感到紧张，恐惧？（）A、是B、否C、说不清7、对有关艾滋病的话题，你是否关心？（）A、关心，这是社会问题，与自己息息相关B、不关心，跟我无关C、无所谓，看到就看看8、你想过成为保护艾滋病人的志愿者吗？（）A、想过，并且已经成为其中的一员B、想过，但是因为种种原因让我没能去做C、想过，但就是想想而已D、从来没想过，似乎和我没什么关系E、没想过，不过现在有点感兴趣了9、和感染病毒的人一起进餐可以感染艾滋病吗？（）A、可以B、不会C、不知道10、如果有位艾滋病人希望与你握手、拥抱，你会：（）A、同意，觉得没关系，友好地握手B、马上拒绝，并觉得这是个无理的要求C、有点犹豫，不知如何是好D、礼貌上不会拒绝，但之后马上洗手11、如果有位艾滋病人希望和你一起吃饭，你会：（）A、同意，不当一回事，抱着愉快的心情B、马上拒绝，害怕被传染C、很矛盾，想拒绝，但又怕让人伤心D、不会拒绝，但会处处避免与他接触12、你是否曾经关注过有关艾滋病人或艾滋病的新闻：（）A、十分关心，会主动关注B、觉得与我无关，不曾关注C、在国际艾滋病日前后才会了解一些13、您是否介意与艾滋病人接触：（）A、很介意B、不介意C、不介意，但不会与病人做朋友D、不清楚14、您对艾滋病人的态度是：（）A、觉得可怕要远离他们。

B、虽然理智上说没关系，但是自己面对是还是会尽量避免接触。

C、同情D、觉得他们与常人一样。

E．其他15、您认为艾滋病感染者和病人是否允许他（她）们继续工作和学习吗？（）A、允许B、不允许C、视情况而定D、不知道16、如果您的朋友或亲戚得了艾滋病，您是否愿意继续同他（她）来往？（）A、愿意B、不愿意你C、视情况而定D、不知道17、对于艾滋病人做教师，你的态度是（）A、支持，不歧视艾滋病患者传递社会正能量B、反对，学生健康风险太大，有安全隐忧C、中立，但家长应有知情权及择校权D、不好说E、虽然支持，但是不会把自己的孩子送到这个学校。

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DUS调查问卷健康调查问卷（Ⅰ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①强制戒毒所②社区③美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫……，来自……。

我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。

请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

我们希望你的回答是你个人的真实情况。

调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望你支持我们的工作。

谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项）①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）D02你曾经注射过毒品吗?①是②否（跳至E01）③拒答D03最近一个月，你注射过毒品吗?①是②否（跳至D05）③拒答D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？①次②拒答D05你曾经与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？1未共用②有时共用③每次都共用④拒答E01最近一个月，你是否有过性行为？①是②否（跳至E03）③拒答E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。

为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字：督导员签字：MSM调查问卷健康调查问卷（Ⅱ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）A02哨点类型MSMA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募⑤其它（请注明）你好，我叫……，来自……。

我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。

请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

我们希望你的回答是你个人的真实情况。

调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望你支持我们的工作。

谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

B01出生年年B02与异性的婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05在本地居住时间：①＜3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？①次②拒答D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答G01你吸毒吗？①是②否（跳至H01）③拒答G02你注射过毒品吗？①是②否（跳至H01）③拒答G03你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至H01）③拒答G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用④拒答H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？①是②否（跳至I01）③拒答H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）⑦拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否I02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否I03同伴教育①是②否J03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）J04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。

为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字督导员签字FSW调查问卷健康调查问卷（Ⅲ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型FSWA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①桑拿/洗浴中心②夜总会③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧④宾馆/酒店⑤洗脚屋/发廊⑥路边店/小饭店⑦街头⑧其它（请注明）A07场所档次①低档（包括街头）②中档③高档你好，我叫……，来自……。

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请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

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调查大约占用你10分钟，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

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B01出生年年B02婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B06你本次在本地工作时间：①一年或以上②6~12月③1~6月④不足一月B07你前一个工作地点①外省②本省外市③本市④无C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答D02最近一个月，你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何？1从未使用②有时使用③每次都用④拒答E01你吸毒吗？（包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉(氯氨酮)、摇头丸、麻古）①是②否（跳至F01）③拒答E02你注射过毒品吗？①是②否（跳至F01）③拒答E03你平均每天注射吸毒多少次？①次②拒答E04你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至F01）③拒答E05最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用④拒答F01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）⑦拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。