2015儿科佝偻病

维生素D的转化
皮肤合成 维生素D 食物中摄取
肝
25-羟化酶
25-(OH)D
肾
1-羟化酶
1,25-(OH)2D
其后，25-OHD与α-球蛋白结合 被运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞 线粒体中的1-α羟化酶的作用下生成 1,25(OH)2D。它具有很强的生物活性， 是25-OHD的100-200倍，进入血循环， 作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥 其生物效应。
低磷血症直接促进25-(OH)D→1,25(OH)2D↑； 高磷血症则抑制25-(OH)D→ 1,25(OH)2D↓。
3、甲状旁腺素（PTH） PTH促进1-α 羟化过程→1,25(OH)2D合成↑。
（四）维生素D代谢的调节 1、自身反馈作用 1,25(OH)2D血浓度达到一定水平，通过 负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。 2、钙、磷 低钙血症刺激PTH分泌↑→ 1,25(OH)2D合成↑→血钙↑； 高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小 管
逐渐恢复正常
恢复正常
（四）后遗症期 1、多见于＞2岁的儿童。 2、无任何临床症状。 3、血生化检验、骨骼X线检查正常。 4、遗留有不同程度的骨骼畸形。
七、诊断 diagnosis （一）依据：根据临床症状、体征、 血生化检验、骨骼X线检查则可诊断。
（二）早期诊断 血清25-OHD3在早期即明显降低， 是可靠的诊断标准。正常值：11 ～ 60ng/ml。
经上述方法治疗一个月后，应复 查效果，如临床表现、血生化检验、 骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维 生素D佝偻病鉴别。 （三）后遗症期 有严重骨骼畸形的患儿可考虑外 科手术矫治。
十、预防
prevention
（一）围生期 孕妇应多户外活动，饮 食应富含维生素D、Ca、P、蛋白质。 妊娠后期适量补充维生素D 800IU/日。 （二）新生儿期 早产儿、低出生体重 儿、双胎儿，出生1W后每日给予维生 素D 800IU (20μg)/日， 三个月后改服 预防量。足月儿生后2W开始补充维生 素D 400IU/日。
增生层 肥大层
退化层
正 常 骨 干 骺 端 生 长 板 模 式 图
（二）病理
维生素D缺乏性佝偻病时细胞外液中Ca、P浓度不 足，Ca×P↓＜40→骨钙化过程受阻→骨骺骨样组 织堆积→临时钙化线失去正常的形态，成为参差不 齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出→形成临床所见 的肋骨“串珠”，“手、足镯”。
一、概述 summary
营养性维生素D缺乏性佝偻病是 一种以骨骼病变为特征的全身慢性营 养性疾病。主要由于儿童体内维生素 D不足造成钙、磷代谢紊乱，引起生 长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全 而致骨骼病变 。 成人维生素D不足使成熟骨矿化 不全，造成骨质软化症。
一、概述 summary 发病年龄：婴幼儿,特别是小婴儿。 地区：北方患病率高于南方。 流行现状：发病率逐年降低，病情趋 于轻度。
扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨 同样发生障碍。颅骨骨化障碍表现 为颅骨变薄、软化；颅骨骨样组织 堆积→方颅；骨干骨皮质被骨样组 织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易 受肌肉、韧带牵拉和重力影响→弯 曲畸形，甚至病理性骨折。
六、临床表现 clinical manifestations （一）初期（早期） 1、症状 非特异性神经精神症状。 2、体征 枕秃。 3、血生化检验 血Ca↓ 血P↓ AKP正常或稍↑ PTH↑ 血清25-（OH）D3↓。 4、骨骼X线 正常或临时钙化带稍 模糊。
（二）活动期（激期） 1、骨骼系统改变 （1）头部 ①颅骨软化 ③前囟闭合延迟 ②方颅 ④出牙延迟 （2）胸部 ①佝偻病串珠 ③鸡胸 ②郝氏沟 ④漏斗胸
（3）四肢 ①腕、踝畸形 佝偻病手、足镯 ②下肢畸形 膝内翻（O形腿） 膝外翻（X形腿） （4）脊柱畸形 脊柱后突或侧弯。 （5）骨盆 扁平骨盆。
3、对肾的作用：增加肾小管对钙 磷的重吸收，减少尿P排出，使血 磷浓度提高↑，有利于骨的钙化 作用。
三、病因 etiology （一）围生期维生素D不足 （二）日照不足
（三）生长速度Biblioteka Baidu，需要增加
（四）食物中补充维生素D不足 （五）疾病因素
（六）药物影响
四、发病机制 pathogenesis 维生素D缺乏↓→肠道吸收Ca、 P↓，低钙血症→甲状旁腺功能代偿 性亢进→甲状旁腺素分泌↑。一方面， 动员骨钙释出→血清Ca浓度维持在 正常或接近正常水平；另一方面， 抑制肾小管重吸收磷（P）→尿P排 出↑→血P↓。
（三）婴幼儿期 采用综合性预防措施，保证一定 时间的户外活动进行日光浴 ，给予预 防量的维生素D 400IU/日，至2岁。夏 季户外活动多，可暂停服用或减量。 及时添加辅食。一般可不加服钙剂。
2、全身肌肉松弛 （1）原因 低血磷导致肌肉糖代谢 障碍。 （2）表现 全身肌肉松弛、乏力， 肌张力降低，坐、立、行均较正常 晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。 3、其它 脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟 缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下， 易感染。
4、血生化检验: 血清Ca稍↓;血清P↓↓;AKP↑; PTH↑↑；血清25-（OH）D3↓↓。 BALP ↑↑ 5、骨骼X线检查 （1）骨骺端临时钙化带消失，呈杯 口状、毛刷样改变； （2）骨骺软骨带增宽＞2mm。 （3）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有 骨干弯曲畸形或青枝骨折。
2、维生素D依赖性佝偻病 Ⅰ型：肾脏1-羟化酶缺陷。 Ⅱ型：靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。 （1）可发生于1岁以内婴儿。 （2）重症佝偻病表现，生长发育迟 缓，牙釉质发育不良。Ⅱ型脱发。 （3）化验：血Ca↓、血P↓、 AKP↑↑，Ⅰ型有高氨基酸尿症。 （4）治疗：终身用大剂量维生素D3， 最好补充1,25-(OH)2D3。
四、发病机制 pathogenesis 然后，→血中Ca×P↓（钙磷乘 积为每分升血清中钙磷mg数相乘值、 正常值＞40）→骨样组织因钙化过程 发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿 增生、碱性磷酸酶（AKP）分泌↑→ 一系列佝偻病临床症状、体征、血生 化改变。
维生素D缺乏 肠道吸收钙、磷减少 血钙降低 甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 低血磷 PTH分泌增加 破骨细胞作用加强 PTH分泌不足 血钙不能恢复正常
二、发病机制
骨重吸收增加
钙、磷乘积降低 血钙正常或偏低
手足搐搦症
骨矿化受阻
佝偻病
五、病理 pathology （一）正常骨的生长发育 骨的发育有两种方式： （1）软骨成骨，在长骨骺端进行， 使骨增长； （2）膜性成骨，在骨干皮质和扁平 骨骨膜内进行，使骨增粗。
在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干依次分 为以下5层：1、软骨细胞静止层； 2、软骨细胞增生层 ； 3、成熟、肥大软骨细胞层； 4、软骨细胞退化层； 5、成骨区 。
八、鉴别诊断 differential diagnosis
（一）先天性甲状腺功能低下 1、智力明显低下 2、特殊面容 3、身材矮小 4、血生化检验：血Ca、P、AKP均 正常；血T4↓，TSH↑。 5、骨骼X线检查：骨龄落后，骨化 中心出现迟延。骨骼钙化正常。
（二）软骨营养不良 1、病儿外貌给人印象是“成人的躯 干、小孩的四肢” 。 2、手指短粗，五指平齐。 3、特殊姿式。 4、智力正常。 5、血生化检验：血Ca、P正常。 6、骨骼X线检查：长骨短粗弯曲， 干骺端变宽，呈“喇叭口”状，但轮廓 光整。
VitD3 VitD2
UVL
7-DHCC
VitD3
25-OHD
1,25 (OH)2D
（三）1,25(OH)2D的生理功能 1、对肠的作用:促进小肠粘膜细胞 合成钙结合蛋白（CaBP）→肠道吸 收钙、磷增加↑。 2、对骨的作用:促进成骨细胞的增 殖、碱性磷酸酶的合成，促进骨样 组织成熟和钙盐沉积构成骨实质； 促使间叶细胞分化为成熟破骨细胞， 发挥其骨质重吸收效应。
rickets of vitamin D deficiency
营养性维生素D缺乏性佝偻病
苏州市立医院东区儿科 徐亮 副主任医师
目的要求
1.了解维生素D的来源及其生理功能 2.熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因 3.掌握本病的发病机制、临床表现及 其 诊断 4.熟悉本病的鉴别诊断
正常上肢长骨X线
佝偻病上肢长骨X线
（三）恢复期 1、经治疗和日光照射后，临床症状 和体征逐渐减轻、消失，精神活泼， 肌张力恢复。 2、血生化检验：血清Ca、P逐渐恢 复正常，AKP↓约需1～2个月恢复 正常。 3、骨骼X线：治疗2～3周后即有改 善，临时钙化带重新出现，逐渐致 密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。
脑积水：前囟进行性增大
（五）与其它病因所致的佝偻病鉴别 1、低血磷性抗维生素D佝偻病 （1）年龄：1岁以后开始发病， 2～3岁仍有活动性佝偻病的表现。 （2）血生化检验：血Ca多正常， 血P↓↓，尿P↑。 （3）治疗：对常规维生素D治疗剂量 无效，必须应用大剂量的维生素D或 1,25-(OH)2D3同时口服磷制剂。
二、维生素D的生理功能 physiological activities of vitamin D 是体内钙内稳态的最重要的 生物调节因子之一。
维生素D的来源 内源性VitD：皮肤中7-脱氢胆固醇
紫外线
296-310nm
胆骨化醇( D3 )为人类VitD的主要来源
动物性食物: D3 外源性VitD 植物性食物: D2
3、远端肾小管酸中毒 （1）身材矮小，骨骼畸形显著。 （2）多尿、碱性尿，尿PH持续＞6。 （3）代谢性酸中毒。 （4）化验：血Ca↓、血P↓、血K+↓、 血Cl-↑。 （5）治疗：纠正酸中毒和其它电解质 紊乱，可口服NaHCO3。
4、肾性佝偻病 （1）幼儿后期症状逐渐明显，形成 侏儒状。 （2）化验：血Ca↓、血P↑、AKP 正常、氮质血症。 （3）治疗：改善肾功能，应用大剂 量维生素D3 或1,25-(OH)2D3。
麦角固醇→麦角骨化醇D2
VitD来源
出生
天然食物
日光皮肤合成
满足生后 一段时间
含量少
主要来源
（一）维生素D的来源
三个来源
1、母体-胎儿的转运 胎儿可通过胎盘从母体获得维生 素D，胎儿体内25-（OH）D3的贮存 可满足生后一段时间的生长需要。
2、外源性：由摄入的食物中获得， 食物中的维生素D在胆汁的作用下， 在小肠刷状缘经淋巴管吸收。 （1）动物性食物：肝、蛋、乳等含 有维生素D3。 （2）植物性食物：植物油、酵母中 含有麦角固醇经过日光中的紫外线照 射后变成麦角骨化醇，即维生素D2。 才能被人体吸收。
软骨发育不良：头大、前额突出
（三）粘多糖病 1、身材矮小，上部量／下部量＜正 常。 2、智力低下或正常。 3、特殊面容 浓眉大眼特丑陋、颈 短。 4、骨X-ray表现飘带肋、鸟喙样腰 椎、小提琴样蝶鞍。
（四）脑积水 1、头围和前囟进行性增大。 2、颅内压增高 前囟饱满，骨缝 分离，颅骨叩诊有破壶音。 3、重症表现“落日眼”。 4、头颅B超和CT检查可做出诊断。
3、内源性 皮肤的光照合成 人体、动物皮肤中的7-脱氢胆固 醇经过日光中的紫外线照射后变成胆 骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤合 成的维生素D3，直接吸收入血。
维生素D2、维生素D３在人体 内均无生物活性，必须在体内经过 两次羟化作用才能发挥生物效应。
（二）维生素D的转化 首先，维生素D经维生素D结合 蛋白（DBP）运至肝脏，在肝细胞 微粒体、线粒体中的25-羟化酶的作 用下生成25-羟维生素D（25-OHD）， 这是维生素D在人体血循环中的主要 存在形式，常作为评估个体维生素D 营养状况的检测指标。它具有一定 的生物活性，但作用较弱。
5、肝性佝偻病 肝功能不良→25-OHD生成障碍。 若伴胆道阻塞，可影响维生素D 吸收，且由于钙皂形成进一步抑制钙 的吸收。 急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏 或其它肝脏疾病时，循环中的25-OHD 明显减少，出现低钙、抽搐和佝偻病 的征象。
九、治疗
treatment
（一）口服法 维生素D 50～100μg（2000～4000IU） /日或1,25-(OH)2D3 0.5～2μg/日，视临 床和骨骼X线改善情况1个月后改为维 生素D预防量，10μg（400IU）/日。 （二）肌肉注射法 适应症：重症佝偻病有并发症或不能口服 者。维生素D 20～30万IU/次，im，一次即 可，3个月后口服预防量。