《肠易激综合征诊治共识意见(2015)》

《肠易激综合征诊治共识意见（2015）》

!

来自：壹生 作者：王珊 整理自：9月5日功能性消化不良疾病分会场

讲者：华中科技大学同济医学院附属协和医院侯晓华教授、中山大学附属第一医院熊理守教授、山东大学齐鲁医院左秀丽教授、北京协和医院方秀才教授、华中科技大学

同济医学院附属协和医院刘劲松教授、上海交通大学医学院附属仁济医院陈胜良教授 !

一、定义与流行病学

!

▶IBS症状主要包括腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变，缺乏临床常规检查可发现的异常。

▶中国人群IBS总体患病率较高，约为5.0%~6.0%，而大学生及中小学生可分别高达15.7%及20.2%，依地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同有较大差异。

▶IBS患病率女性略高于男性；各个年龄阶段均有发病，但以中青年更为常见，在老年人中IBS患病率有所下降。

▶饮食因素可诱发或加重IBS症状；肠道感染是国人IBS的危险因素。

▶IBS影响患者的生活质量。

!

二、病因及发病机制

!

▶IBS的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是多种因素共同作用的结果。

左秀丽教授解读：

▶肠道动力异常是IBS的重要发病机制，不同IBS亚型肠道动力改变有所不同。

!

左秀丽教授解读：IBS的肠道动力异常包括结肠、胃、小肠、肛门直肠以及胆囊的传输异常。其中，IBS-C的结肠传输时间延长，结肠对进餐反应减少，表现为进标准餐后升结肠、横结肠、降结肠反应减弱，持续时间缩短，高振幅推进收缩减少；IBS-D结肠传输时间缩短，结肠平滑肌基本电节律中低频肌电波明显增加，餐后胃结肠反射亢进。

▶内脏高敏感是IBS核心发病机制之一，在IBS 症状发生及疾病发展中发挥重要作用。

▶中枢神经系统对肠道刺激的感觉异常及脑-肠轴调节异常可能参与IBS的发生。

左秀丽教授解读：IBS患者的脑功能异常，有荟萃研究表明，给予IBS患者结直肠扩张可激活前扣带皮质、杏仁核和中脑；相似的国内外研究亦不少见。神经-内分泌介质在IBS患者脑肠轴中起到了搭建连接桥梁和调控功能的作用，5-羟色胺是胃肠道的关键神经递质之一，影响IBS的动力、感觉和分泌功能。有荟萃分析显示IBS患者肠黏膜中5-羟色胺升高。

▶肠道微生态失衡可能与IBS有关。

左秀丽教授解读：IBS患者存在菌群失调，表现为菌群多样性减少、厚壁菌/拟杆菌增加、黏膜相关菌群增多和成分改变。IBS患者存在小肠细菌过度增殖现象。有荟萃分析表明益生菌治疗可显著改善IBS患者的症状。

▶肠道感染和免疫因素可能参与部分IBS的发病。

左秀丽教授解读：感染后IBS患者的肠黏膜在感染后可持续存在低度炎症，导致肠黏膜内细胞结构发生变化，肥大细胞、肠嗜铬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等黏膜浸润增多；肥大细胞活化脱颗粒，释放多种生物活性物质，诱发免疫炎症“细胞因子”风暴反应。

▶精神心理因素与部分IBS密切相关。

左秀丽教授解读：IBS患者焦虑、抑郁评分较正常人增高，心理压力、应激及负性生活事件发生率更高。精神心理因素可通过多种机制影响IBS的发病。抗焦虑抑郁可缓解IBS患者的

症状，提高生活质量。

!

三、诊断与分型

!

▶依据罗马Ⅲ标准诊断IBS 主要基于患者的症状，该标准适合中国IBS的诊断和分型。

▶有警报征象的患者要有针对性地选择进一步检查排除器质性疾病。警报征象包括：年龄>40 岁、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体重减轻、结直肠癌家族史。

方秀才教授解读：对IBS的诊断要基于排除器质性疾病这一前提，尽管诊断标准中并未强调一定要经过严格的辅助检查排查器质性疾病。排除器质性疾病是否需要经过辅助检查以及选择何种检查主要取决于每位患者的具体情况。

▶便秘型IBS（IBS-C）与功能性便秘不同，前者腹痛、腹部不适表现突出，且排便后便秘症状改善。

方秀才教授解读：IBS-C与功能性便秘同属功能性肠病，均可表现为便秘，但IBS-C腹痛突出，且与排便、便秘相关。当患者症状能诊断为IBS-C时，不再考虑功能性便秘的诊断。区别诊断对治疗具有一定的指导意义。

89.5%的IBS-C患者同时符合功能性便秘的诊断，而符合功能性便秘诊断标准的患者中，43.8%符合IBS-C的诊断。在诊断为IBS-C和功能性便秘的患者中，各有1/3患者在1年后诊断发生转换。

▶IBS 常与FD、GERD等重叠。

方秀才教授解读：31.5%的IBS合并功能性消化不良（FD），24.8%的FD符合IBS诊断，37.5%的IBS合并胃食管反流病（GERD），有症状重叠的IBS患者肠道症状更重。

亚洲和中国的IBS患者常表现为上腹部症状，与进餐有关，症状与排便有明显相关性，且伴有排便习惯和形状的改变，更支持IBS的诊断。诊断IBS并不排除对其他功能性胃肠病的诊断。

▶应从多方面评估IBS的严重程度，其于肠道症状、肠道外症状、功能障碍、精神心理状态、对疾病的认知以及生活质量有关。

方秀才教授解读：

!

四、常规治疗

!

▶解痉药物可以改善腹泻型IBS（IBS-D）患者的总体症状，对腹痛疗效明显。

▶止泻药物可有效改善IBS的腹泻症状。

▶利福昔明可改善非IBS-C的总体症状及腹胀、腹泻症状。

▶渗透性泻剂可用于缓解IBS-C的便秘症状。

▶益生菌对改善IBS症状有一定疗效。

▶中医药可能对改善IBS症状有一定疗效。

!

五、非常规治疗

!

▶IBS的处置目标是改善患者症状，提高患者生活质量，治疗策略需个体化。

▶IBS治疗过程中应建立良好的医患沟通和信任关系。

陈胜良教授解读：在IBS的治疗实践中，临床医师应尽量做到：①真正了解和把握对患者的关切，尽量用客观的证据使患者确信IBS是不具有危及生命的疾病状态，达到消除患者恐病、疑虑的目的。②尽可能取得患者的配合，准确把握和分析各种致病因素在症状形成及严重程度中的不同贡献，是患者尽量正确理解症状的病理生理。③充分解释治疗策略所针对的病理生理环节，使患者达成理解并自愿接受治疗措施和生活行为指导。帮助患者建立合理的生活方式，明确行为改善的目标，增强对治疗措施的依从性。

▶尽量避免诱发或加重症状的食物，调整相关的生活方式，对改善IBS症状有益。

陈胜良教授解读：建议患者个性化限制的食物种类包括：①富含寡聚糖、双糖、多聚醇化合物等成分的食物；②高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物；③高膳食纤维素食物可能对便秘有效（但对腹痛及腹泻不利）；④一旦明确食物过敏原，应避免摄入含有该过敏原成分的食物。 握和分析各种致病因素在症状形成及严重程度中的不同贡献，是患者尽量正确理解症状的病理生理。③充分解释治疗策略所针对的病理生理环节，使患者达成理解并自愿接受治疗措施和生活行为指导。帮助患者建立合理的生活方式，明确行为改善的目标，增强对治疗措施的依从性。

▶认知治疗是IBS治疗中的必要环节。

陈胜良教授解读：IBS患者认知治疗的内容包括：①认知IBS是功能性疾病的本质，消除患者恐病、疑虑；②通过治疗及生活方式调整，IBS症状是可满意控制的；③明确IBS治疗目标，了解和掌握自我生活方式调整的措施；理解和依从医生的处置思路和策略。

认知治疗以及认知治疗合并不同药物治疗，均能改善IBS疗效和预后。心理治疗对部分IBS 患者有效，推荐用于对药物治疗无效的患者，内容和形式包括分组集体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和放松治疗等。

▶抗焦虑抑郁药物可以改善IBS症状。

陈胜良教授解读：抗焦虑抑郁药物治疗IBS的适应证包括：①IBS症状具有明确精神心理障碍的躯体化表现特征；②IBS症状与精神心理障碍合并存在；③患者无精神障碍表现，单纯采用IBS常规药物经验性治疗（4~8周疗程）仍不理想。

对于前两个适应证，精神心理因素可引发和加重IBS症状，针对精神心理障碍的治疗通常比针对IBS症状的治疗更有效。在治疗IBS症状的同时，强烈推荐同时治疗精神心理障碍和胃肠道症状。对于第3个适应证，推荐试用小剂量抗抑郁药物治疗。

越来越多的研究显示，小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）对缓解IBS症状有效，即使对于那些无明显伴随精神和心理障碍表现的患者。TCA对腹痛及减少排便次数方面疗效显著，更推荐适用于IBS-D，常见不良反应为嗜睡、便秘和口干等。SSRI可明显改善IBS总体症状，改善排便不尽感，提高生活质量，更推荐使用于IBS-C。然而，上述两药对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。