团险常规理赔申请书

团险理赔申请书

中美联泰大都会人寿保险有限公司Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd.团险理赔申请书投保单位：保单号码：HO-CSO-700-842 注:★为必填项团险理赔申请须知重要提示：1、以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料。

由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料。

如果有需要，我公司理赔部会及时联系您。

委托他人代办理赔申请，需提供受益人亲笔签名的授权委托书，及受托人的有效身份证明。

《团险理赔申请书》索取方式：您可以向您的保单服务人员索取、到我公司的服务柜面领取、或自我公司网站下载打印。

理赔温馨提示：1、报案：保险事故发生后，请您或您的家属联系我公司负责贵公司服务的工作人员，也可拨打我公司全国统一客户服务热线400 818 8168。

2、就诊医院：您若欲在我公司索赔(疾病/意外)医疗相关保险金，请根据保险合同约定，前往本公司的定点医院进行诊治。

您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需及时通知我公司，并得到我公司的同意。

3、诊治项目和药品：如您投保我公司医疗费用型保险，请您在就诊时提示医生自身的保险情况。

您的各项医疗费用，需符合社会医疗保险管理部门的规定。

4、住院津贴申请：您若投保我公司住院津贴保险，依《保险法》规定须及时报案。

若您直至出院时都未曾向我公司报案，对于住院天数超过20天的，在您申请理赔时，我们将根据您的实际情形，会请您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如单位的出勤记录、休假证明等资料。

5、伤残鉴定：当您需索赔残疾保险金时，在前往鉴定之前，请与我公司理赔部门取得联系。

6、理赔处理：在我们收齐您的理赔申请资料之后，一般案件我们会在十个工作日内结案；复杂案件（如索赔金额较高案件等）理赔结案时效会在法定时效内。

7、理赔查询：您可随时与我公司联系，了解赔案审核进展情况。

也可登录我公司网站查询。

团险理赔申请书

团险理赔申请书（含资料调阅授权书）保单合同号：投保单位名称：出险人及申请人信息出险信息栏声明与授权：团险理赔申请须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：一、申请人资格残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。

二、申请所需材料以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。

备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。

三、填写说明（1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。

（2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。

（3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。

（4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。

（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。

若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。

（6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。

团险理赔申请书范本

团险理赔申请书范本
尊敬的保险公司：
您好！我是某某公司的员工，我代表我公司向您提交这份团险理赔申请书，希望您能尽快处理。

一、申请理赔事项
1. 理赔项目：意外伤害保险
2. 理赔金额：人民币XX元整
3. 理赔原因：我公司员工某某，在上班途中，不幸遭遇交通事故，导致重伤。

二、事故经过及损失情况
1. 事故经过：某某员工，在上班途中，遵守交通规则，骑自行车正常行驶。

突然，一辆闯红灯的汽车从侧面冲过来，导致某某员工被撞倒，当场昏迷。

2. 损失情况：某某员工被紧急送往医院，经过诊断，诊断为骨折、脑震荡。

治疗
期间，共花费医疗费用XX元。

三、理赔依据
1. 保险合同：我公司为员工某某购买了贵公司的意外伤害保险，保险期限内发生
的事故，贵公司应按照合同约定进行理赔。

2. 医院出具的诊断证明书：某某员工的伤情诊断证明书，证明其在事故中受到的
伤害。

3. 医疗费用发票：某某员工的治疗费用发票，证明其治疗期间的费用支出。

四、申请理赔材料
1. 保险合同复印件
2. 某某员工的身份证复印件
3. 医院出具的诊断证明书复印件
4. 医疗费用发票复印件
5. 事故发生时的相关证据材料（如有）
五、申请理赔请求
基于以上情况，我公司恳请贵公司尽快审核并支付理赔款项。

我们将积极配合贵公司的调查，提供所需的一切材料。

希望贵公司能尽快处理，给予我们员工应有的关爱和支持。

在此，我公司再次感谢贵公司对我公司员工某某的关爱和支持，期待与贵公司继续保持良好的合作关系。

敬请审核，谢谢。

团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书为了维护您的正当权益，请于填写《理赔申请书》前详尽阅读理赔须知！投保单位名称：保单号：申请人信息姓名：性别：□男□女与出险人关系：□本人□配偶□父母□子女□其他证件类型：□身份证□其他证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限：年月日国籍：职业：联系电话：电子邮箱：联系地址：省/直辖市市区/县本人同意光大永明人寿保险有限公司将本次理赔款项通过银行转帐方式转入以下帐户：开户银行：户名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□出险人为双职工子女另一主被保险人姓名：证件号码：提示：若申请人与出险人为同一人，出险人信息栏免填写出险人姓名：性别：联系地址：证件类型：证件号码：保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限：年月日国籍：职业：联系电话： *本次理赔是否需要开具分割单□需要□不需要申请类型□门急诊医疗□住院医疗□住院津贴□生育□意外医疗□意外身故□疾病身故□意外残疾□重大疾病□其他保险事故信息发生医疗费用请填写此栏（费用类型指门诊、住院、生育、意外医疗）费用类型就诊日期就诊医院就诊原因报销发票（张）申请金额（元）备注合计发生重疾、身故、伤残事故者请填写事故发生日期：年月日时事故原因及经过：出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）★您是否委托他人代办□是□否（□代理人或客户经理□亲属□其他）委托他人代办须填写《授权委托书》委托授权书兹委托先生/女士，前往贵公司办理理赔事宜，并代为领取贵公司出具的所有理赔相关文书。

本人委托代办人所提供的相关资料仅限此次申请之用，且确认委托日期与本人上述业务的申请日期一致，由此产生的后果由委托人承担。

代办人姓名：联系电话：证件类型：□身份证□其他证件号码：委托人签名：申请人声明和授权：1、本人声明以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康之资料向光大永明人寿保险股份有限公司如实提供。

团体保险理赔申请书

□重大疾病
□重疾诊断相关的病理/血液/影像报告
□住院津贴
□发票复印件□医疗费用明细
合计住院（）天
□医疗费用报销
□发票/社保结算单原件
合计( )张，总金额：( )元
□医疗费用明细
*保险事故经过
*保险事故是否报公安/交警/劳动/卫生部门处理：□是（请附材料）□否
*保险事故发生具体时间（****年**月**日**时**分）、地点及详细经过：
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：
1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
□痊愈□治疗中□身故
*索赔类型
*本次申请已提交的材料（请根据理赔须知中的指引提供材料，并在如下表格中勾选）
□身故保险
□医学死亡证明□户籍注销证明□火化证明
□出险人身份证明
□门诊病历
□住院出院小结
□公安/交警/劳动/卫生部门处理材料
□身故受益人身份证明、关系证明或公证书
□其他
□残疾保险
□残疾程度鉴定书
投保单位签章：*理赔申请人签章：***
理赔申请提交日期：****年**月**日
团体保险理赔申请书
（以下带*项为必填项）
保险事故出险人信息
*单位名称
中科院有机所
保单号码
*出险人姓名

团体医疗险理赔申请书(门诊)

团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。

（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。

保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。

声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。

如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。

2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。

理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。

团险理赔申请书

【团险理赔申请书】尊敬的保险公司：我是您公司的被保险人，本函是针对我在此次团体保险合同中所遭受的损失，向贵公司提出的团险理赔申请。

根据保险合同的规定，我在此向您提供详细的申请材料，希望贵公司能够尽快审核处理，以便我能够及时获得理赔款项。

首先，我附上了我的团体保险合同副本，以便您核对我的身份和保险利益。

同时，我还提供了与此次理赔相关的全部医疗报告、诊断证明、治疗记录以及处方药清单。

这些材料详细描述了我受到的伤害或疾病情况，以及经过的医疗过程和费用。

请您仔细审查这些材料，并与相应的医疗机构联系，以核实所提供的医疗信息的真实性。

其次，我附上了与此次理赔相关的所有费用发票和报销凭证。

这些凭证包括医疗费用的发票、药品费用的发票、诊断检查费用的发票等。

请您仔细核对这些凭证，确保它们清晰可读，并验证其与所提供的医疗信息相符合。

此外，我还附上了我的个人身份证明文件，以及我在团体保险合同中所列的受益人的身份证明文件。

这些文件将有助于您核实我作为团体保险合同的被保险人的身份，以及理赔款项的受益人的身份。

最后，我在此表示我愿意配合保险公司的调查和核实工作。

如有需要，我随时提供更多的材料和信息供您参考。

同时，请您将我在此次理赔中所遭受的损失视为紧急情况，并尽快处理我的理赔申请。

我相信贵公司会秉承公正、透明的原则，认真处理我的申请，确保我能够按合同约定获得应得的保险理赔款项。

在等待处理结果的期间，我将保持联系电话的畅通，并随时做好接受贵公司的进一步调查和咨询的准备。

感谢贵公司对我的支持和关注。

期待您的回复，并希望能尽快解决此次团险理赔申请。

谢谢！此致敬礼[被保险人姓名][被保险人联系电话] [被保险人地址] [日期]。

中国太平团体批次理赔申请书

团险批次理赔申请书
理赔须知
一、理赔申请指引
1、当事故者为员工家属时，请同时在申请人栏位填写员工信息；
2、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；
3、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行；
4、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应的诊疗证明（原始收据若需退还请注明）；
5、就诊病历及相应的医疗费用收据按索赔申请的顺序粘贴于A4纸上，若原始收据若需退还的，
则按索赔申请的顺序将相应的内容复印在A4纸上，并将原始收据订附在相应的A4纸后，勿粘贴；
6、被保险人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔；
7、被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起六十
日内提出。

二、理赔申请资料
1、团险批次理赔申请书；
2、由就诊医院出具的疾病诊断证明书（病历）、医疗费原始收据及费用清单；
3、有检查、检验项目的需提供检查、检验单复印件；
4、本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、理赔申请索赔单证要求
1、病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
2、病历上的记录与收据上的收费项目相符；
3、病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；
4、收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。

保险理赔申请书范文

保险理赔申请书范文
尊敬的保险公司理赔部门：
我是您公司的客户，持有编号为XXXXX的保险单，现因XXXXXXXXX（事故原因），造成了我的财产损失。

特此向贵公司申请理赔，希望能得到您的理解和支持。

事故发生后，我第一时间已经向相关部门报案，经过现场勘查和相关部门的调查，事故责任已经明确。

根据保险合同约定，我有权获得相应的理赔款项。

据此，我向贵公司提交以下材料，供您参考：
1. 事故证明，包括相关部门出具的事故认定书、交警部门出具的事故报告等。

2. 财产损失清单，详细列明受损物品名称、型号、购买时间、购买价格等。

3. 医疗费用明细，如有人身伤害，需提供医院出具的诊断证明、治疗费用清单等。

4. 身份证明，包括我的身份证复印件、保险单原件等。

以上材料均属实有效，希望贵公司能够尽快受理并给予理赔。

我在此承诺，所提供的材料均属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

在此，我对贵公司的理赔流程和效率表示信任，相信贵公司会按照合同约定，及时、公正地处理我的理赔申请。

同时，我也希望贵公司在理赔过程中能够提供必要的协助和指导，让我能够顺利获得应有的赔偿。

最后，再次感谢贵公司对我的理赔申请的关注和支持。

期待尽快收到贵公司的理赔结果，谢谢！
此致。

敬礼。

申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

交通银行团体医疗保险理赔申请书

交通银行团体医疗保险理赔申请书下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!交通银行团体医疗保险理赔申请书尊敬的交通银行保险部门：我谨代表我们的团队，就我们公司员工的医疗保险理赔事宜向您提交此申请。

团体理赔申请书

致：XX保险公司理赔部尊敬的理赔部工作人员：您好！我代表XX单位，就我公司员工在近期发生的意外事故向贵公司申请团体保险理赔。

为确保理赔工作的顺利进行，现将相关情况说明如下：一、基本信息1. 单位名称：XX单位2. 保单号码：XXXXXXXXXXXXX3. 投保日期：XXXX年XX月XX日4. 保险期间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日二、出险情况1. 出险时间：XXXX年XX月XX日2. 出险地点：XX省XX市XX区XX路XX号3. 出险原因：员工在上班途中，因XX原因（具体原因见下文）发生意外事故。

三、出险人信息1. 姓名：XXX2. 性别：男3. 年龄：XX岁4. 职位：XX5. 工号：XXXXXXXX四、理赔申请事项1. 住院医疗费用：经医院诊断，出险人XXX因本次意外事故导致XXXX，已住院治疗。

现将住院期间产生的医疗费用申请理赔，具体金额如下：（1）XXX医院住院费用：XXXX元（2）XXX医院检查费用：XXXX元（3）XXX医院药品费用：XXXX元2. 意外伤害赔偿：根据《团体保险合同》约定，出险人XXX因本次意外事故导致XXXX，符合意外伤害赔偿条件。

现将意外伤害赔偿金申请理赔，具体金额如下：（1）意外伤害赔偿金：XXXX元五、申请理赔所需材料1. 保险单复印件2. 出险人身份证复印件3. 出院证明4. 医院诊断证明5. 医院收费发票6. 其他相关证明材料六、承诺事项1. 我单位保证所提交的理赔申请材料真实、准确、完整。

2. 我单位将积极配合贵公司进行理赔调查，确保理赔工作顺利进行。

敬请贵公司尽快审核本次理赔申请，并尽快将理赔款项支付至我单位账户。

如需进一步了解情况，请随时与我单位联系。

联系方式：联系人：XXX联系电话：XXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXX特此申请！XX单位XXXX年XX月XX日。

团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书范文（通用5篇）联系电话：___被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。

联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的'受理费10元。

此致__市__区人民法院申请执行人：___201_年2月_日xxx保险公司：今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。

委托 __________办理。

此致敬礼学生家长(签章)年月日我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,20XX年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20XX 年X月X日死亡。

今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

此致申请人：20XX年X月X日XX市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。

按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。

团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书被保险人资料：姓名: 性别：□男□女年龄：有效证件号码:投保单位名称：保险单号码：申请理赔项目：□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他：保险事故资料：发生门诊住院治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注合计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）申请人授权和签名：本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。

申请人签名：申请人地址：邮编：电话：申请日期：年月日申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填）申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）：注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。

如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。

投保单位（被保险人工作单位）确认：被保险人工作单位名称：被保险人单位人事/财务部门印章：（印章处）日期：年月日公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156理赔须知一、理赔申请指引1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；2、请提供理赔所需单证；3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔。

4、保险公司理赔后发送《理赔结案通知书》。

二、理赔申请资料1.团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）；2.被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）；3.由本公司指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书；4.被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单；5.本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书；6.被保险人医学死亡证明书；7.被保险人宣告死亡证明书；8.被保险人户籍注销证明书；9.本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

团险理赔申请书

团险理赔申请书（含资料调阅授权书）《理赔申请书》填写指南尊敬的客户：为确保您的正当权益，在填写《理赔申请书》前请您仔细阅读以下内容：1.哪些人有权填写《理赔申请书》？（1）申请生存保险金（医疗保险金、残疾保险金、重疾保险金等）：由被保险人本人申请。

（2）申请身故保险金：由身故受益人申请。

A.保单指定身故受益人的：由保单指定的身故受益人申请。

B.保单未指定身故受益人的：由被保险人的全体继承人申请。

（3）仅申请保费豁免：由投保人或被保险人申请。

注：上述申请人未成年或不具备完全民事行为能力的，由申请人的监护人代为申请。

2.身故保险金受益人为多人的情况，如何办理理赔申请？申请身故保险金时，受益人需填写《身故受益人身份确认表》。

多个受益人可共同办理理赔申请，也可委托一人办理理赔申请，多人委托一人办理时，每一委托人均需填写《理赔授权委托书》。

注：对于受益人为“法定”或未指定受益人的身故保险金理赔申请，我公司不负责保险金多受益人之间的继承份额划分，保险金一次性给付，由全体受益人共同受领或全体受益人授权一人受领。

3.是否所有的银行帐户（银行卡）都可以办理理赔款转帐支付？各地区银行转帐要求有所不同，有关转帐银行的目录以及转帐帐户、银行卡的要求，您可详细咨询您的保单服务人员，以获得详细的信息。

4.我如何获得理赔申请的相关表格？您可以向您的保单服务人员索取、到我公司的服务柜面免费领取。

5.保险金理赔申请有无时效要求，时效为多长？我国《保险法》规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

6.理赔时应准备哪些申请资料？以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。

学生团体保险理赔申请书

□重大手術
□其他
送件單位：代辦人(本公司服務人員)：身份證號碼：電子郵件帳號：電話：茲收到新台幣手機：保險金收據元
保險金明細保險金延遲利息
金額授權由貴公司代為填寫(採匯款方式者，請勿填寫)
此致國華人壽保險股份有限公司
■ 匯款（限受益人本人帳戶，請詳填開戶銀行及分行名稱）為爭取理賠時效請採匯款方式
證經辦人：明學校地址：嘉義縣民雄鄉建國路二段 117 號欄申請日期：民國年
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說明：1.本申請書各欄資料請逐欄勾劃並詳填，各項保險金所需文件請參閱附表及條款約定。 2.有關理賠申請任何疑問，請逕洽服務專員：楊善惠小組 0921-555625。
申請保險金所需檢附文件簡易查詢表
申請文件給付項目醫療保險金殘廢保險金生活補助金失蹤保險金身故保險金骨折醫療重大手術未住院保險金保險金
(申請人未滿 20 歲或無行為能力時)
簽章（請簽名及蓋章）
電話/手機： ___________________ 簽章（請簽名及蓋章）
身分證號碼：投本申請書所載各項經查屬實，特此聲明。吳鳳科技大學學務處衛保組保單號碼： 42427
保投保學校：學經辦單位：校
電子郵件帳號：hclu@.tw 電話： 05-2267125 分機 24133.24139
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(註 4)
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1.若發生保險事故，需要申請理賠者，請備齊文件，直接與就讀學校的經辦人員聯繫，並由學校提出申請。若有任何保險諮詢或理賠服務，可逕向本公司派駐該校之服務人員聯絡。 2.戶籍資料必須能證明受益人與被保險人關係，未滿 20 歲者（以發生事故日期為主）需附。 3.生活補助津貼請領時之戶籍資料必須能證明被保險人滿殘廢週年仍生存。 4.申請醫療保險金之醫療費用收據（須由合法開業之醫院診所開具且列明各項治療費用）。 5.申請重大手術保險金須經醫院診斷並詳細記載手術名稱。 6.診斷書及收據需核蓋醫師章及院章。

团体人身保险理赔申请书

尊敬的保险公司：您好！我是贵公司团体人身保险的投保人，现就我单位员工（以下称“出险人”）发生的保险事故，特向贵公司提出理赔申请，敬请予以核实处理。

一、出险人基本信息姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX所属部门：XXX部门岗位：XXX二、保险合同基本信息保险合同号：XXXXXXXXXXXXX保险期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日保险金额：人民币XXXX元三、保险事故发生经过出险时间：XXXX年XX月XX日出险地点：XXX市XXX区XXX街道XXX小区事故原因：出险人在工作中不幸发生意外，导致XXX（具体受伤部位及受伤程度）。

四、事故处理及治疗情况1. 出险发生后，我单位及时组织人员将出险人送往XXX医院进行救治。

2. 经XXX医院诊断，出险人患有XXX（具体疾病名称），已进行相关治疗。

3. 目前，出险人病情稳定，已出院回家休养。

五、理赔申请事项1. 请求贵公司按照保险合同约定，支付出险人的人身意外伤害保险金人民币XXXX 元。

2. 请求贵公司承担出险人医疗费用，包括但不限于XXX（具体费用项目）。

3. 请求贵公司承担出险人后续治疗费用，包括但不限于XXX（具体费用项目）。

六、相关证明材料1. 保险合同原件。

2. 出险人身份证复印件。

3. 出险人住院病历复印件。

4. 出险人出院证明复印件。

5. 医疗费用发票复印件。

6. 其他与保险事故有关的证明材料。

七、声明1. 本申请书所填写内容真实、准确、完整。

2. 我单位已按照保险合同约定，履行了投保义务。

3. 我单位对出险人的赔偿请求，不存在任何争议。

敬请贵公司尽快审核，如需补充材料，请告知。

此致敬礼！申请人：XXX单位联系人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

团体人身保险理赔申请书

理赔申请人签章：
以下栏位由中国平安人寿保险公司理赔受理人员填写
年月日
本公司现收到理赔申请材料如下： □保单凭证原件/复印件（）份
□医疗费用凭证原件/复印件□事故者身份证明（）份 □丧葬、火化证明（
□受益人身份证明（）份 □授权委托书（
□受益人关系证明（）份 □代理人身份证明（
□居民死亡证明（）份 □意外事故证明（
□户口注销证明（）份 □残疾鉴定报告（
□银行存折
（）份 □其他---
注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件。
还需补充提供的证明材料：
补充材料收到的时间及签收：
）份）份）份）份）份
□医疗费结算明细 (
□疾病诊断书
（
□病历、出院小结（
□处方
开户银行
户名
账号
理赔申请人与被保险人本人郑重声明：
□配偶 □本人 □父母 □子女 □其他
1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，中国平安人寿保险公司有权拒付保险赔偿金。
2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。
（
□病理/血液/影像报告（
)份）份）份）份）份
理赔受理人员签收：
年月日
3、如需银行转账，本人同时声明授权中国平安人寿保险公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意负责因非中国平安人寿保险公司原因导致转账不成功的后果。
4、本人全部个人资料，仅限于平安集团【指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司】及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

团体保险理赔申请书(2009年修订).doc

团体保险理赔申请书(2009年修订)团体保险理赔申请书发送事故者（被保险人）资料投保人名称保险单号被保险人姓名性别年龄证件号码保险事故是否已向本公司报案是否若是，报案日期年月日事故类型医疗医疗原因Ｏ疾病门诊Ｏ疾病住院Ｏ意外伤害门诊Ｏ意外伤害住院就诊日期年月日就诊医院若住院，入/出院日期年月日年月日有无手术Ｏ有Ｏ无重大疾病疾病名称就诊医院确诊日期残疾残疾原因Ｏ疾病Ｏ意外残疾程度身故身故原因Ｏ疾病Ｏ意外身故日期年月日身故地点索赔金额领取方式授权中英人寿银行自动转账银行名称Ｏ中国银行Ｏ中国工商银行Ｏ其他户名（保险金受益人）账号开户银行所在地市卡折标志Ｏ银行存折Ｏ银行卡授权声明1）本人授权中英人寿将相应理赔款项直接划入授权账户；2）本人尽量保持领款授权账号的一致性，如有不同，请中英人寿以最后一次提供的授权账号为准。

3）中英人寿将相应款项成功划账至上述授权账户，即视为本人已领取相应款项。

授权人签名日期年月日保险金及领取方式保险事故经过及结果描述受益人资料姓名证件号码与被保险人关系联系电话其它告知事项被保险人有否已获得/正在申请/准备申请其它保险公司、社保、其它福利保障计划或第三者的给付或补偿Ｏ是Ｏ否若为是，请详述其它公司或机构名称。

申请人声明及授权1、本人声明所提交的全部证明文件资料均属实、本申请书上填写的内容详尽确实，并作为保险事故的证据；2、本人授权中英人寿保险有限公司及其代表向任何医院、公安部门、其他组织机构及个人查询、调阅、摘抄、复印/制或取得任何有关事故人的所有健康及其他相关资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。

3、本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。

申请人签名联系电话年月日投保人证明或意见投保人签章年月日说明1、请逐项如实填写并由申请人（受益人或其法定监护人）本人亲笔签名确认；2、请您参照下表提供您所能提供的完整的相关资料□保单凭证复印件（）份□丧葬、火化证明（）份□处方、医疗费结算明细（）份□事故者身份证明（）份□授权委托书（）份□疾病诊断书（）份□受益人身份证明（）份□代理人身份证明（）份□病历（）份□受益人户籍证明（）份□意外事故证明（）份□出院小结（）份□死亡医学证明（）份□残疾鉴定报告（）份□检查检验报告（）份□户口注销证明（）份□医疗费收据（）份□其他--- （）份附送理赔申请材料有以下部分由保险公司填写销售人员姓名联系电话案件编号受理人/日期2。