机械通气-撤机方法
重症医学科ECMO技术VA-ECMO撤机流程
重症医学科ECMO技术VA-ECMO撤机流程一、评估:ECMO辅助期间血流动力学平稳，当机械通气达到 Fio2<50%,气道峰压<30cmH20,PEEP<8cmH20,血气指标满意，可逐渐降低氧合器浓度，并逐渐减低辅助流量(<1.5L/min)，观察患者生命体征，当流量降至正常血流量的10%~25%后，仍能维持血流动力学稳定，血气指标满意，可进入撤机测试程序。
二、撤机测试(1)逐渐减少辅助循环流量，降至心排量的10%或者1.0~1.5L/min;(2)减少强心剂的使用剂量，多巴胺、多巴酚丁<10p/(kg.min),MAP、CVP、SVO2 无大变化;(3)当辅助流量占患者心排量的10%以下时，可通过直接夹闭动、静脉插管连接部位的ECMO管路，同时开放动、静脉管路间短路来维持ECMO系统循环，观察循环、呼吸功能的改变。
(4)夹闭动、静脉导管60min后依然可以维持有效的血流动力学及呼吸功能时，可考虑拔除动、静脉插管。
三、管路撤除(1)洗手，消毒穿刺处。
再次洗手、穿无菌手术衣，铺巾。
(2)将转数调至1500转/分，夹闭动静脉插管，将ECMO机转数调至0，关闭 ECMO 机。
(3)经皮穿刺留置的管路，可在局部压迫穿刺口后拔除(但压迫力量不宜过大，以避免插管远端可能存在的血栓脱落，拔除瞬间可有少量血液随拔管溢出，应采取适当力度压迫止血。
(4)静脉穿刺部位局部压迫30min以上,动脉穿刺部位局部压迫60min 以上，期间切勿反复观察出血情况，压迫相应时间后仍有出血需继续压迫20~30min。
（5）撤除后6h以内:1保持平卧;减少屈腿、翻身;2翻身采用轴线翻身法;3前2h以内每半个小时检查伤口渗血情况，以后每一个小时检查一次;4若为股动脉穿刺，应每个小时检查足背动脉搏动情况。
（6）撤除后24h 内使用超声评估患者肢体血流及血栓形成情况。
程序化机械通气撤机流程
规范化化机械通气撤机流程一、撤机的分类二、撤机的时机①人工气道机械通气〉24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。
三、病情评估1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：血红蛋白〉80g/l，白蛋白〉30g/l ;代谢状态稳定：体温v 38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；2、适当的氧和状态：血气分析结果是否满足PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE国5-8cmH2O cmH2Q Fi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流动力学稳定，HF V 140次/分，SBP 90-160mmHg没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；5、COPD病人CO冰平v 55mmH或较平时水平低20%6、肺功能评估：RF V 35次/分，最大吸气压W -20- -25cmH2O,潮气量＞5ml/kg，肺活量〉10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数v 105,没有明显的呼吸性酸中毒PH ＞7.3。
7、精神状态评估：神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。
四、撤机方法1、SBT试验撤机自主呼吸试验（SBT）全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT下列情况表明能耐受SBT试验：在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况，出现则提示SBT失败：①呼吸频率超过35次／min 并持续5min 以上；②SaQ v 90%;③心率超过140次／min 或在原有的基础上增加或减少20％以上；④动脉收缩压高于180 mmH（或低于90 mmHg⑤烦躁不安；大量出冷汗等；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）〉105 （T管方式进行SBT且吸入空气时）。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
机械通气撤机方案
［ ］ 中华人 民共 和 国卫 生部． １ 中药新 药临床 研究指 导原 则 ［ ］ Ｓ．
１ ．９ ３ ３ ３ ． 版 １９ ：２— ４
２３ 不 良反 应检 测 ．
治疗组有 １ 例尿常规异 常为 Ｒ Ｃ２＂ ／ Ｐ ２例血常规 Ｂ ￣ Ｈ ， 异常为白细胞减少 ， 分别为 ３２×１’Ｌ ３ ４×１’ Ｌ ２例心 ． ０／ 、． ０／ ， 电图异常分别为窦性 心动过缓 、 窦性心 律不齐 ， １例肝 功能
的Ｈ ＡＭＤ量 表评 分 比较 ２ｐ＜００ ） ．１
少慢性应激大 鼠模型中大 鼠水平运动次数和垂直运动次数 ， 说 明柴胡加龙骨牡蛎汤具有抗抑郁作用 ｊ 。
本次试验说明在 常规 应用抗抑郁药 基础上合用 柴胡加 龙骨牡蛎汤治疗 中风后抑郁症优于单用抗抑郁药 ， 说明柴胡 加龙骨牡蛎 汤和盐酸氟西 汀治 疗 Ｐ Ｄ有协 同作用 ， Ｓ 值得 临 床 推广 。
异常 Ａ Ｔ４ Ｕ ＆ Ｔ４ Ｕ， Ｌ ８ 、 Ｓ ７ 短期 内复查均恢 复正常 ； 出现 ３例 大便次数增多 ， ２例轻度 头晕 、 心悸 ， 未做处理 ， 药后 自动 停 消失 。对照组有 ２例尿常规异常分别为 Ｒ Ｃ２￣／ 、 Ｃ Ｂ ＂ＨＰ ＷＢ
２＂／ Ｐ １ ／ Ｈ ， 例血常规异常为 白细胞 减少 为 ３ ３×１ Ｌ ２例 ￣ ． ０／ ， 心 电图异常分别 为窦性心 动过缓 、 窦性心律 不齐 ， Ｉ例肝功 能异常 Ａ Ｔ４ Ｕ Ａ Ｔ４ Ｕ， 期 内复查 均恢 复正常 ； 出 Ｌ ９ 、 Ｓ ６ 短 ６例 现轻微心悸 、 失眠、 昏、 头 未停 药 ， 未做处 理 ， 药后 自动消 停 失。两组患者不 良反应率经统计学 比较 ， 差别无统计学意义
２ １ 临 床 疗 效评 价 ．
机械通气的撤离
试验结果处理
试验成功
立即撤机、拔管
试验失败
充分的呼吸支持
SBT失败的患者,应接受稳定的、 非致疲劳性的、
舒适的通气支持方式
积极寻找失败原因
病理生理学分类为:
纠正失败原因后每24h行一次SBT 呼吸负荷增加、
可否拔管???
心脏负荷增加、 通气驱动降低、
神经肌肉能力下降、
神经精神因素、
代谢紊乱、营养问题
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8
compensation)
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
临床价值
撤机后48h重新插管率在5%~15%左右
SBT指导撤机48h后重新插管率在13%左右
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
脱机评分
评分
0
心率
不变
呼吸 分钟通气量
不变 不变
呼吸困难/焦虑 无
辅助呼吸肌的 无 使用
氧饱和度
不变
(SpO2＞92%）
SBT实施--试验时间选择
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展撤机是指将患者从呼吸机上取下，让其独立呼吸。
对于ICU机械通气患者的呼吸机撤机，需要进行一系列的护理措施，以确保患者的安全和顺利撤机。
1. 预备阶段：在撤机前，护士需要准备好所需的各种设备和药物，包括吸痰设备、吸痰管、痰瓶、咳痰的药物和吸氧设备等。
要对患者进行评估，包括心率、呼吸率、血压等生命体征的监测，了解患者的疾病状况和撤机的适应症。
2. 患者准备：在撤机前，需要进行有效的气道清除和痰液引流，以确保患者的气道通畅。
护士可以通过吸痰管或物理治疗等方式进行气道清除和痰液引流。
检查患者的皮肤状况，如是否存在压疮或红肿等情况。
3. 患者自主呼吸试验（SBT）：在进行撤机之前，需要对患者进行自主呼吸试验，以评估其是否能够独立呼吸。
自主呼吸试验通常是暂停呼吸机的工作，观察患者在一定时间内的呼吸情况。
护士需要密切观察患者的呼吸深度、频率和呼吸努力等指标，以判断患者是否能够撤机。
4. 撤机过程：如果患者通过自主呼吸试验，可以进入撤机的过程。
在撤机过程中，需要逐渐减少呼吸机的支持，如降低气道内争吸力和降低呼气末正压（PEEP）等。
需要密切观察患者的呼吸状况和心脏指标，以及监测氧合和二氧化碳的水平。
5. 撤机失败处理：如果患者在撤机过程中出现呼吸困难、低氧血症或其他不适症状，可能表明患者无法独立呼吸，撤机失败。
这时，护士应立即停止撤机过程，并重新连接患者到呼吸机上。
应将相关情况及时报告给医生，以便采取进一步的治疗措施。
撤机后的护理措施主要包括定期观察患者的呼吸状况和生命体征，如呼吸频率、心率、血压、氧饱和度等，并及时记录和报告异常情况，如呼吸困难、低氧血症或呼吸窘迫等。
给予患者适当的呼吸技巧训练，以帮助其恢复自主呼吸功能。
还要注意患者的心理状况，提供必要的心理支持和安慰。
撤机是ICU机械通气患者恢复的重要一步，对于护理人员来说，需要掌握合适的时间和方法，并严格按照标准操作，确保患者的安全和顺利撤机。
机械通气撤机循证指南
撤机筛查试验: ①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2≥ 150-300；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 ；pH≥7.25；COPD患者：pH ＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗 或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或 多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
原因 神经系统 呼吸系统 描述 中枢驱动；外周神经 呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺 应性下降 呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经 性肌病或药物导致的肌病等; 营养、电解质和激素都是影响呼吸 肌功能的代谢因素
代谢因素
心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
20/28
焦虑和恐惧
内容提要
wbc低于10109l体温低于375c停机吸氧条件下自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀hr增加不超过20次分rr增加不超过10次分收缩压增加不超过10mmhg自主呼吸时vt5mlkgpimax25cmh2o在低流量吸氧条件下自主呼吸2h动脉血ph730pao260mmhg2228若患者达到撤机标准或已经撤机考虑气道损伤不严重而患者又有较好的气道防护能力比较完善的咳痰能力不容易发生吸入则可以拔管部分患者尽管恢复了用的耐受SBT 的标准
标准
SBT 成功的 客观指标
描述
动脉血气指标: (FiO2< 0.40, SpO2 ≥0.85～ 0.90; PaO2≥50～60mmHg; pH ≥7.32; PaCO2 增加≤10mmHg); 血流动力学指标稳定(HR<120～140次/m in 且HR改变<20% , 收缩压< 180～200 mmHg 并>90 mm Hg、血压改变< 20% , 不需用血 管活性药) ; 呼吸(呼吸频率≤30～35次/min,呼吸频率改 变≤50% )。 精神状态的改变(例如: 嗜睡、昏迷、兴奋 、焦虑) ; 出汗; 呼吸做功增加(使用辅助 呼吸肌, 矛盾呼吸)。
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
机械通气的程序化撤机PPT课件
对该程序化撤机方案进行不断优化和改 进，提高其自动化程度和智能化水平， 以更好地满足临床需求。同时，加强相 关技术的研发和推广，促进机械通气治
疗的进步和发展。
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监测患者反应
在渐进式撤机过程中，需要密切监测 患者的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱 和度等指标，以及患者的意识和舒适 度，确保撤机过程安全。
间歇性指令通气
设定指令通气频率
在机械通气过程中，设定一定的 指令通气频率，如每分钟几次， 让患者在指令通气间隔期间进行 自主呼吸。
调整指令通气参数
根据患者的呼吸功能和病情，调 整指令通气的参数，如潮气量、 呼吸频率等，让患者逐渐适应更 高水平的自主呼吸。
机械通气的程序化撤机
汇报人：xxx 2024-05-02
• 引言 • 撤机前评估 • 程序化撤机策略 • 撤机过程中的监测与管理 • 撤机失败原因分析及处理措施 • 总结与展望
目录
01 引言
目的和背景
机械通气的程序化撤机旨在逐步减少患者对机械通气的依赖，最终实现自主呼吸。
目的
背景
长时间机械通气可能导致患者呼吸肌萎缩、肺部感染等并发症，因此适时撤机至关重要。
吸气压力
评估设置的吸气压力是否过高或过低 ，以及是否会对患者的肺组织造成损
伤。
呼气末正压（PEEP）
检查PEEP的设置是否有助于改善氧 合和减少肺内分流。
撤机可行性判断
自主呼吸试验
通过短暂的自主呼吸试验，观察患者是否能 够维持稳定的自主呼吸。
呼吸机支持力度
评估呼吸机对患者的支持力度，以确定是否 可以开始撤机过程。
研究发现，该程序化撤机方案对于不同类型的患者均具有较好的 适用性，包括慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征等多种疾 病引起的呼吸衰竭患者。
机械通气(无创呼吸机临床应用+有创呼吸机脱机流程)
彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功
02
SIMV模式( )方法：逐步减少呼吸频率。撤机时，随着患者自主呼吸功能的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定，可以脱离呼吸机。优点：没有间歇停机法患者立即进行自主呼吸的严峻状况和心理威胁；在患者仍于呼吸机维持通气时就已开始使用，因此可以缩短整个脱机过程的时间。PSV脱机( )撤机过程中，通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般为5~6cmH20左右），稳定4~6小时后即可考虑脱机。SIMV+PSV脱机( )方法：在强制通气（sIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平，辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH20)，然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后，再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH20左右，稳定4~6小时后可以脱机。CPAP脱机( )较为常用，可与SIMV+PVS合用。是一种自主呼吸，在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压，可防止肺及气道萎缩，减少吸气阻力；适用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合征，轻症或恢复期ARDS，也用于支气管哮喘。
患者是否满足以下标准：呼吸频率<24次/min,心率<100次/min，PH>7.35，吸入氧浓度<50%时SaO2>90%
原因二：分泌物过多， 治疗原发病；保持咳痰意识；加强湿化；更换有创通气
原因三：触发敏感度设置过高、中枢驱动下降、呼吸频率下降，调节触发敏感度；更换有创通气
机械通气的撤离
① ②
必要标准：
PaO2/FiO2≥150或SaO2 ≥90%(FiO2≤40%,PEEP ≤5cmH2O 血流动力学稳定（无或者小剂量血管活性药物泵入）及无心肌缺血 表现
① ② ③ ④ ⑤
附加标准：
意识状态清醒或者警觉 血清电解质正常 血红蛋白80g/L以上 核心体温≤38或者38.5°C 达到撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上， 呼吸浅快指数>105
试验方法
通气模式PSV 压力支持水平5-8cmH20 FiO2维持不变
优点
能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力 缺点 选择不当的压力会造成试验误差
试验持续时间
SBT持续时间应在30-120min --先进行3min的SBT，如通过再继续SBT 根据不同年龄选择
--年轻患者30min --年老或体弱多病患者应延长
撤机参数
呼吸驱动的评估
—P0.1 ＜6cmH2O
呼吸肌肉能力
—肺活量 —最大吸气负压 ＞10ml/kg ＜-30cmH2O
通气能力
—分钟通气量 —最大通气量 —浅快呼吸指数（RSBI） —呼吸频率 ＞10L/min ＞三倍分钟通气量 ＜105 ＜30次/分
气道阻断压(airway occlusion pressure) 一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开 始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
⑦
试验失败后处理
SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机
SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且 积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
撤机：技术操作要点-精品医学课件
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
撤机 - 技术操作要点
SBT评价指标
• SpO2 ≧85-90% • RR≤30–35 次/min，变化<50% • 自主呼吸潮气量＞4ml/理想公斤体重 • MV值不超过10L/min • HR <120–140次/min，变化< 20% • 收缩压<180–200 and>90 mmHg，变化< 20% • 允许小剂量的药物使用：镇静、循环药物等
Risk Factors for Extubation Failure in Patients Following a Successful Spontaneous Breathing Trial. Chest , 2006 , 130:1664-1671
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
• 指导病人最大力量吸气（如果可以），当病人达到 最大吸气时，抽除 气囊的同时轻柔地 拔除气管插管。
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
撤机 - 技术操作要点
机械通气撤机策略与方法
预防血栓形成
对于长期卧床患者，应定 期进行肢体活动，预防深 静脉血栓形成。
撤机失败的应对措施
重新评估患者状况
对患者的病情、呼吸功能等进行 重新评估，确定是否具备撤机条
件。
调整治疗方案
根据患者情况调整治疗措施，如药 物治疗、物理治疗等，以改善患者 状况。
观察患者反应
医生还需观察患者在撤机过程中的反应，如是否有呼吸困难、烦躁不安等情况 ，以便及时调整治疗方案。
03
撤机方法
自主呼吸试验
总结词
通过短暂地允许患者自主呼吸，评估其是否具备撤机能力。
详细描述
自主呼吸试验是撤机前的重要评估步骤，通常在患者病情稳 定时进行。试验期间，患者被短暂地断开呼吸机，依靠自主 呼吸维持通气。通过观察患者的呼吸频率、血氧饱和度等指 标，评估其是否具备撤机能力。
机械通气撤机策略与方法
目录
• 机械通气概述 • 撤机策略 • 撤机方法 • 撤机过程中的问题及处理 • 结论与展望
01
机械通气概述
机械通气的定义
01
机械通气是指通过人工方式驱动 呼吸器官，以维持正常的气体交 换和呼吸功能。
02
机械通气通常使用呼吸机来实现 ，通过设置适当的参数，如潮气 量、呼吸频率、吸氧浓度等，来 满足患者的呼吸需求。
寻求专家意见
如遇撤机困难，可寻求呼吸治疗师 、重症医学科医生等专业人士的意 见。
05
结论与展望
机械通气撤机的意义
减少并发症
尽早撤离机械通气可以降低患者对呼 吸机的依赖，从而减少呼吸机相关肺 炎、肺部感染等并发症的发生。
提高生存率
节省医疗资源
有效的撤机策略能够缩短患者的住院 时间，降低医疗费用，从而节约医疗 资源。
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PART 1 基本方法之SIMV
同步间歇指令通气（SIMV）
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
SIMV撤机方法：
• 流程类似PSV撤机法，其开始时间有两种方法：
1、 维持正常支持水平到患者症状有明显改善 2、 基本情况稳定后立刻开始降低支持频率到4-8次/min，迫使 患者做更多的功。
机械通气的撤离
——基本方法、新方法、辅助手段
基本方法
1. 自主呼吸试验SBT 2. PSV 3. SIMV(+PSV)
辅助手段
1. 自然觉醒试验SAT 2. 离床活动
1
2
新兴方法
1. 指令分钟通气MMV
2. 适应性支持通气ASV
3
3. 自动管路补偿ATC
4. 容量支持VS
5. RT引导的撤机方案
6. 以计算机为基础的撤机
评价 婷老师） • 因为机械通气时间较短并发症较少。
2、早期离床活动
Role of Mobility
• 应在患者稳定后立即开始 • 保证同步性的基础上使用最低剂量的镇静剂
• 坐在床侧→接受通气支持的同时在走廊上行走
• 人员：呼吸治疗，护理和物理治疗的合作 评•价设备：转运呼吸机，便携式吸引装置和给患者提供支
6、以计算机为基础的停机
Volume Support
6.1 特点
• 智能化（如上述MMV和ASV） • 现已开发出几个更复杂的系统：通气管理器，VQ医生
顾问，ESTER，连续呼吸评估器（CORE）， KUSIVAR和WEAN-PRO等
6.2 背景
评价
• 撤机是耗时且劳动密集的过程 • 大多数撤机决定是基于客观数据
Spontaneous Breathing Trials
3.SBT筛查：
5、充足的血红蛋白（例如≥8〜10g / dl） 6、良好的意识状态（例如，格拉斯哥昏迷评分的≥13，没有连续的 镇静剂输注） 7、稳定代谢状态（例如，可接受的电解质水平）
主观评价：
1、疾病的急性期症状的环境; 2、医生认为可以撤机 3、有足够的咳嗽能力
1、自然觉醒试验（SAT）
Spontaneous Awaking Trials
2.失败标准
• 1.病人烦躁不安或疼痛； • 2.持续呼吸频率>35次/分； • 3.持续动脉血氧饱和度<88％； • 4.发生急性心律失常； • 5.含2项或更多呼吸窘迫体证，包括心动过速、心动过缓、 评价辅助呼吸肌呼吸参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显
• 撤机方案由治疗师，护士和医生一同制定，完整且指标明确， 过程中需要的决策在商定中迅速进行（减少呼叫-等待时间）， 且更有循证依据，医护人员的个人偏见不会影响提供撤机方式。
• 许多随机对照的临床试验已经证明，患者撤机过程使用系统的 撤机方案比每个过程医生单独下指令(根据临床医师的判断或经 验来指导撤机)能更快地撤机。
作为撤机方法，使用SBT和PSV优于使用SIMV
PART 2
新兴方法
1. 自动管路补偿ATC 2. 指令分钟通气MMV 3. 适应性支持通气ASV 4. 容量支持VS 5. RT引导的撤机方案 6. 以计算机为基础的撤机
2、指令分钟通气（MMV）
Mandatory Minute Volume Ventilation
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
• 患者在SBT期间不应该有过大的压力 • 出现不耐受征象，则立即终止SBT，恢复通气支持。
SBT优点：能早期且频繁地测试患者自主呼吸的能力 SBT不成功的患者应当： • 恢复全面通气支持24小时 • 在此期间，积极确定和纠正失败的原因 • 重新评估患者，满足行SBT条件，则每24小时重复SBT。
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
5.结果判断-不耐受征象：
• 如果患者耐受SBT达 30〜120分钟，考虑撤机拔管 征象： • 焦虑，躁动，出汗，精神状态的改变 • 持续呼吸频率超过35次/min • 持续SpO2小于90％ • 心率改变大于20％，或心率大于120-140次/min • 收缩压大于180mmHg或小于90mmHg
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
6.快速撤机：
仅因为急性症状需要呼吸支持，症状缓解后，经30-120min SBT通过，即可快速停机拔管。此类患者应符合以下特点： • 机械通气72h内 • 意识状态稳定 • 自主呼吸频率、分钟通气量、血气水平尚可 • 无心功能不全 • 无潜在心血管、肺、神经或神经肌肉疾病 • 无必须维持人工气道理由（如分泌物过多）
自动管路补偿（ATC）
Automatic Tube Compensation
模式特点
• 根据人工气道内径和患者的吸气流速来改变支持压力 • 能补偿气管插管上的流量依赖性压力降低
撤机中应用 • 使用于SBT中，地位同低水平PSV和CPAP
• 动态调整支持压力补偿额外WOB（优于PSV）
评价 • 没有数据证明其能优化SBT撤机
持或休息的助行架或椅子。
快速撤机，行SBT判断能否撤机
SBT-T管 SBT-零支持PSV或CPAP
无支持
建议首次使用
SBT-低水平PSV或CPAP
舒适性佳，但有错误判断风险
补偿额外功
SBT-ATC 逐渐停机
THANKS舒适性更佳，优势不明确
SBT
逐渐增自主时间
人工手动
PSV
逐渐降支持压力
人工手动
SIMV
2
PART 1
基本方法之SBT
1. 定义 2. 流程 3. SBT筛查指标 4. SBT方法 5. 结果判断-不耐受征象 6. 快速撤机 7. 逐渐撤机
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
1.定义 • 是指运用T管或低支持水平的自主呼吸模式于有创通气患者，
PART 3
辅助手段
1. 自然觉醒试验SAT 2. 离床活动
1、自然觉醒试验（SAT）
Spontaneous Awaking Trials
1.方法 • 停用全部镇静剂和麻醉剂后（止痛的麻醉剂可继续使 用），观察病人4小时或更长时间。
• 言语刺激后觉醒；没有失败标准中的任意一项即通过。 • 失败后，以原来剂量的一半开始给药逐渐滴定至需要 评价 的镇静水平。第二天重新开始评估
3.SBT筛查：
客观指标：
1、氧合充分（FiO2≤0.40-0.50时PO2≥60mmHg;PEEP≤5-8cmH 2O;P/F≥150-200） 2、心血管系统情况稳定（心脏速率≤100次/分;血压稳定;无或最小 量的升压药） 3、无发热（即温度约37℃） 4、没有明显的呼吸性酸中毒
自主呼吸试验（SBT）
逐渐降背景频率
人工手动
MMV
逐渐降支持容量
机器自动
ASV
调整支持压力和频率
机器自动
VC
调整支持压力
机器自动
THANKS
Байду номын сангаас
而明显需要长时间通气辅助的患者应考虑气切。
PART 1 基本方法之PSV
压力支持通气（PSV）
Pressure Support Ventilation
PSV撤机方法：
1. PSV模式提供完全通气支持 2. 支持压力从当前耐受水平降低2-4cmH2O 3. 重新评估耐受情况 4. 耐受则维持并等待下一次降低（每天两次） 5. 不耐受则返回上一个值并重新评估 6. PSV逐渐降低到极低水平（5-8cmH20） 7. 直接进行拔管，或者进行30至120分钟SBT。
模式特点 • 压力支持、容量保证 • 通过自动调整压力支撑水平以保持目标潮气量
撤机原理 • 随着患者自主呼吸能力恢复，支持压力逐渐降低
评价
• 临床试验表明，使用VC来评估筛选可撤机 患者没有优势。
5、呼吸治疗师引导的撤机方案
Respiratory-Therapist–Driven Protocols
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
7.逐渐撤机：
SBT和通气支持穿插进行，逐渐增加SBT时间（5min~120min） 直到可以长时间停机，该过程可持续数天甚至数周。 • 机械通气72h以上 • 氧合、通气、心血管的情况都在临界值附近
对此类病人应该积极寻找和解决通气依赖的所有原因，应尝试 撤机至少3个月，除非有明显不可逆转疾病的存在。
模式特点
• ASV自动调节吸气压力和呼吸速率，以达到目标分种 通气量。
撤机原理
• 随着患者状态的改善，目标通气量减少，每次呼吸所 需的压力水平降低。当达到最小水平时，认为患者可 以撤机拔管。
评价 • 仍需异质性更高的患者组的研究数据来证实ASV是否 真正加快呼吸机撤机的速度
4、容量支持（VC）
Volume Support
6、以计算机为基础的停机
Volume Support
6.3 Smart Care 评价
• 研究表明，使用SmartCare时，患者的停机持续时间 更短，在ICU的总天数以及对后续NIV的需求都有减少
• 仅依靠临床医务人员不易持续执行SBT • 使用SmartCare，只要患者满足标准，无论ICU中的其 评价他活动如何，它就能执行SBT
6、以计算机为基础的停机
Volume Support
6.3 Smart Care approach
• 据患者VT，RR和PETCO2调整支持压力 • 压力支持降低到预定水平时，呼吸机自动开始SBT • 若SBT失败（由患者VT，RR和PETCO2变化决定），则