机械通气-撤机方法

6、以计算机为基础的停机
Volume Support
6.1 特点
• 智能化（如上述MMV和ASV） • 现已开发出几个更复杂的系统：通气管理器，VQ医生
顾问，ESTER，连续呼吸评估器（CORE）， KUSIVAR和WEAN-PRO等
6.2 背景
评价
• 撤机是耗时且劳动密集的过程 • 大多数撤机决定是基于客观数据
3.SBT筛查：
客观指标：
1、氧合充分（FiO2≤0.40-0.50时PO2≥60mmHg;PEEP≤5-8cmH 2O;P/F≥150-200） 2、心血管系统情况稳定（心脏速率≤100次/分;血压稳定;无或最小 量的升压药） 3、无发热（即温度约37℃） 4、没有明显的呼吸性酸中毒
自主呼吸试验（SBT）
6、以计算机为基础的停机
Volume Support
6.3 Smart Care 评价
• 研究表明，使用SmartCare时，患者的停机持续时间 更短，在ICU的总天数以及对后续NIV的需求都有减少
• 仅依靠临床医务人员不易持续执行SBT • 使用SmartCare，只要患者满足标准，无论ICU中的其 评价他活动如何，它就能执行SBT
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
• 患者在SBT期间不应该有过大的压力 • 出现不耐受征象，则立即终止SBT，恢复通气支持。
SBT优点：能早期且频繁地测试患者自主呼吸的能力 SBT不成功的患者应当： • 恢复全面通气支持24小时 • 在此期间，积极确定和纠正失败的原因 • 重新评估患者，满足行SBT条件，则每24小时重复SBT。
模式特点
• ASV自动调节吸气压力和呼吸速率，以达到目标分种 通气量。
撤机原理
• 随着患者状态的改善，目标通气量减少，每次呼吸所 需的压力水平降低。当达到最小水平时，认为患者可 以撤机拔管。
评价 • 仍需异质性更高的患者组的研究数据来证实ASV是否 真正加快呼吸机撤机的速度
4、容量支持（VC）
Volume Support
PART 3
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辅助手段
1. 自然觉醒试验SAT 2. 离床活动
1、自然觉醒试验（SAT）
Spontaneous Awaking Trials
1.方法 • 停用全部镇静剂和麻醉剂后（止痛的麻醉剂可继续使 用），观察病人4小时或更长时间。
• 言语刺激后觉醒；没有失败标准中的任意一项即通过。 • 失败后，以原来剂量的一半开始给药逐渐滴定至需要 评价 的镇静水平。第二天重新开始评估
1、自然觉醒试验（SAT）
Spontaneous Awaking Trials
2.失败标准
• 1.病人烦躁不安或疼痛； • 2.持续呼吸频率>35次/分； • 3.持续动脉血氧饱和度<88％； • 4.发生急性心律失常； • 5.含2项或更多呼吸窘迫体证，包括心动过速、心动过缓、 评价辅助呼吸肌呼吸参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显
PART 1 基本方法之SIMV
同步间歇指令通气（SIMV）
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
SIMV撤机方法：
• 流程类似PSV撤机法，其开始时间有两种方法：
1、 维持正常支持水平到患者症状有明显改善 2、 基本情况稳定后立刻开始降低支持频率到4-8次/min，迫使 患者做更多的功。
• 撤机方案由治疗师，护士和医生一同制定，完整且指标明确， 过程中需要的决策在商定中迅速进行（减少呼叫-等待时间）， 且更有循证依据，医护人员的个人偏见不会影响提供撤机方式。
• 许多随机对照的临床试验已经证明，患者撤机过程使用系统的 撤机方案比每个过程医生单独下指令(根据临床医师的判断或经 验来指导撤机)能更快地撤机。
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
4.SBT的方法
• T管法 需要医护人员密切监测 • 零支持水平的PSV或CPAP模式呼吸机法
有提供稳定FiO2、监测、报警等优势
首次SBT时建议使用
• 低水平的PSV（5-7cmH2O）
• 低水平PSV联合低水平PEEP或CPAP 克服额外阻力、维持肺容积、克服内源性PEEP、改善氧合
持或休息的助行架或椅子。
快速撤机，行SBT判断能否撤机
SBT-T管 SBT-零支持PSV或CPAP
无支持
建议首次使用
SBT-低水平PSV或CPAP
舒适性佳，但有错误判断风险
补偿额外功
SBT-ATC 逐渐停机
THANKS舒适性更佳，优势不明确
SBT
逐渐增自主时间
人工手动
PSV
逐渐降支持压力
人工手动
SIMV
逐渐降背景频率
人工手动
MMV
逐渐降支持容量
机器自动
ASV
调整支持压力和频率
机器自动
VC
调整支持压力
机器自动
THANKS
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
6.快速撤机：
仅因为急性症状需要呼吸支持，症状缓解后，经30-120min SBT通过，即可快速停机拔管。此类患者应符合以下特点： • 机械通气72h内 • 意识状态稳定 • 自主呼吸频率、分钟通气量、血气水平尚可 • 无心功能不全 • 无潜在心血管、肺、神经或神经肌肉疾病 • 无必须维持人工气道理由（如分泌物过多）
的呼吸困难；
1、自然觉醒试验（SAT）
Spontaneous Awaking Trials
3.评价
• SAT与日常SBT合用，有利于更快的撤离机械通气并降 低死亡率。（日常使用时就类似每日唤醒，而在撤机 时使用就是SAT，相对于每日唤醒要求更严格，清醒 程度更高。SAT在SBT前使用，通过了再行SBT。有权 威研究显示SAT+SBT与单独SBT有明显优势。By刘婷
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
7.逐渐撤机：
SBT和通气支持穿插进行，逐渐增加SBT时间（5min~120min） 直到可以长时间停机，该过程可持续数天甚至数周。 • 机械通气72h以上 • 氧合、通气、心血管的情况都在临界值附近
对此类病人应该积极寻找和解决通气依赖的所有原因，应尝试 撤机至少3个月，除非有明显不可逆转疾病的存在。
作为撤机方法，使用SBT和PSV优于使用SIMV
PART 2
新兴方法
1. 自动管路补偿ATC 2. 指令分钟通气MMV 3. 适应性支持通气ASV 4. 容量支持VS 5. RT引导的撤机方案 6. 以计算机为基础的撤机
2、指令分钟通气（MMV）
Mandatory Minute Volume Ventilation
模式特点 • 保证每分钟的通气总体积 • 自主吸入多少体积取决于患者 • 呼吸机自动提供剩余部分
撤机原理
• 随着患者状况的改善，患者自主吸入的通气量 所占比例会逐渐提高，最终设定通气量全部由 自主呼吸完成。
评价 • 没有数据支持其在撤机中使用MMV优于SBT或PSV。
3、适应性支持通气（ASV）
Adaptive Support Ventilation
通过短时间的动态观察, 以评价患者是否能完全耐受自主呼吸 的试验。
2.流程 1、患者筛查
2、人员准备（患者自身、医务人员、医疗环境） 3、SBT-持续监测 • 耐受SBT，考虑撤机拔管 • 出现不耐受征象，立刻停止SBT恢复完全通气支持， 等待下次尝试
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
模式特点 • 压力支持、容量保证 • 通过自动调整压力支撑水平以保持目标潮气量
撤机原理 • 随着患者自主呼吸能力恢复，支持压力逐渐降低
评价
• 临床试验表明，使用VC来评估筛选可撤机 患者没有优势。
5、呼吸治疗师引导的撤机方案
Respiratory-Therapist–Driven Protocols
评价 婷老师） • 因为机械通气时间较短并发症较少。
2、早期离床活动
Role of Mobility
• 应在患者稳定后立即开始 • 保证同步性的基础上使用最低剂量的镇静剂
• 坐在床侧→接受通气支持的同时在走廊上行走
• 人员：呼吸治疗，护理和物理治疗的合作 评•价设备：转运呼吸机，便携式吸引装置和给患者提供支
机械通气的撤离
——基本方法、新方法、辅助手段
基本方法
1. 自主呼吸试验SBT 2. PSV 3. SIMV(+PSV)
辅助手段
1. 自然觉醒试验SAT 2. 离床活动
1
2
新兴方法
1. 指令分钟通气MMV
2. 适应性支持通气ASV
3
3. 自动管路补偿ATC
4. 容量支持VS
5. RT引导的撤机方案
6. 以计算机为基础的撤机
而明显需要长时间通气辅助的患者应考虑气切。
PART 1 基本方法之PSV
压力支持通气（PSV）
Pressure Support Ventilation
PSV撤机方法：
1. PSV模式提供完全通气支持 2. 支持压力从当前耐受水平降低2-4cmH2O 3. 重新评估耐受情况 4. 耐受则维持并等待下一次降低（每天两次） 5. 不耐受则返回上一个值并重新评估 6. PSV逐渐降低到极低水平（5-8cmH20） 7. 直接进行拔管，或者进行30至120分钟SBT。
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
5.结果判断-不耐受征象：
• 如果患者耐受SBT达 30〜120分钟，考虑撤机拔管 征象： • 焦虑，躁动，出汗，精神状态的改变 • 持续呼吸频率超过35次/min • 持续SpO2小于90％ • 心率改变大于20％，或心率大于120-140次/min • 收缩压大于180mmHg或小于90mmHg
2
PART 1
基本方法之SBT
1. 定义 2. 流程 3. SBT筛查指标 4. SBT方法 5. 结果判断-不耐受征象 6. 快速撤机 7. 逐渐撤机
自主呼吸试验（SBT）
Spontaneous Breathing Trials
1.定义 • 是指运用T管或低支持水平的自主呼吸模式于有创通气患者，
6、以计算机为基础的停机
Volume Support
6.3 Smart Care approach
• 据患者VT，RR和PETCO2调整支持压力 • 压力支持降低到预定水平时，呼吸机自动开始SBT • 若SBT失败（由患者VT，RR和PETCO2变化决定），则
自动重新启动呼吸支持 • 若SBT通过，也返回到基线水平进行通气支持，并通 评价 知临床医生患者可以停机
自动管路补偿（ATC）
Automatic Tube Compensation
模式特点
• 根据人工气道内径和患者的吸气流速来改变支持压力 • 能补偿气管插管上的流量依赖性压力降低
撤机中应用 • 使用于SBT中，地位同低水平PSV和CPAP
• 动态调整支持压力补偿额外WOB（优于PSV）
评价 • 没有数据证明其能优化SBT撤机
Spontaneous Breathing Trials
3.SBT筛查：
5、充足的血红蛋白（例如≥8〜10g / dl） 6、良好的意识状态（例如，格拉斯哥昏迷评分的≥13，没有连续的 镇静剂输注） 7、稳定代谢状态（例如，可接受的电解质水平）
主观评价：
1、疾病的急性期症状的环境; 2、医生认为可以撤机 3、有足够的咳嗽能力