循证医学(前三章自己整理)

第一章循证医学总论

本章重点：1.循证医学的概念

2.循证医学的特点（2个）

3.实践循证医学的基本条件（4个）

4.实践循证医学的基本步骤（5步法）

5.三要素四原则五步法

思考题：1.循证医学产生和发展德尔内在原因是什么

2.在中国实践循证医学存在的挑战有哪些

1.循证医学的产生

（1）疾病谱的改变

（2）医疗资源有限且分布不均匀

（3）医疗模式的改变

（4）临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学成为可能

2.循证医学三要素：医生证据患者

3.循证医学的定义：循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。

4.循证医学的特点

（一）决策的三要素——证据、资源、和终端用户价值意愿

（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据

（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础

（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势

（二）遵循四个原则

（1）基于问题的研究

（2）遵循证据的决策

（3）关注实践的结果

（4）后效评价，至于至善

5.实践循证医学的基本条件

（1）政府的需要、支持和女宏观指导

（2）高质量的证据、高素质的医学和患者的参与

（3）必要的硬件设备

（4）明确的目标、准确的定位、学以致用、持之以恒

6.实践循证医学的基本步骤

（1）提出明确的临床问题

（2）检索当前最佳研究证据

（3）严格评价，找出最佳证据

（4）应用最佳证据，指导临床实践

（5）后效评价循证医学的实践结果

7.证据的三要素

（1）证据的分类分级

（2）证据的不断更新

（3）肯定否定不确定

8.循证医学的核心：高质量的临床研究数据

第二章怎样在临床实践中发现和提出问题

本章的要点：1.问题的来源

2.问题的种类

3.问题的构建

本章以理解为主

1.问题的特征

（1）问题是某种情境下一个未知实体，在目标状态和当前状态之间有一定差异

（2）所寻找或解决的东西有一定的价值，即问题的探寻或解决者相信寻找这些未知的东西有价值

2.问题的成分

给定的状态目标状态解决问题的障碍

3.临床问题的特殊性要求从事医疗相关工作的人员具备“

（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量的能力

（2）应用找出的当前最佳证据，针对性解决临床问题的能力

（3）使用证据后的后效评价

（4）终身学习的能力

4.问题的构建

（1）背景问题（浅）

○1问题词根○2一种疾病或疾病的某个方面

（2）前景问题（深）

○1患者或问题○2干预措施○3对比措施○4结局指标

5.前景问题构建实例

暴露对象结局

6.△实际问题举例分析

P15 实际问题举例表格，注意理解

7.找准临床问题所要具备的条件

（1）对患者的责任心

（2）要有丰富的医学基础知识和临床医学知识

（3）具有一定的人文科学及社会、心理学知识

（4）扎实的临床基本技能

（5）临床综合分析的思维和判断能力

第三章证据的分类、分级与推荐本章要点：1.证据的分类

2.证据金金字塔（新九级）

3.GRADE标准的证据质量、推荐强度

原始研究又可以分为试验性研究和观察性研究

2.原始研究证据：是指直接在受试者中进行的单个有关疾病、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。

3.二次研究证据：是指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后得出的综合结论，是对多个原始证据再加工后得到的证据。

4.二次研究证据包括：

（1）系统评价

（2）临床实践指南

（3）临床决策分析

（4）临床证据手册

（5）卫生技术评估

（6）实践参数

5.按使用情况分类（P18表格）

政策制定者法律法规报告简明概括，条理清晰

研究人员一次数据为主

卫生保健提供者二次数据为主

普通用户大众媒体为主

6.证据金字塔（新九级标准）

系统评价

和meta分

析

RCT

队列研究

病例对照研究

病例系列

病例报告

观念、评论、意见（理论研究）

动物研究

体外（试管）研究

注：RCT:随机双盲对照研究

7.△GRADE标准（书上详细）

(1)证据等级

高非常确信

中中等程度

低有限可能大不相同

极低几乎没有很可能大不相同

（2）推荐强度

强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利（强推荐或强不推荐）

弱利弊不确定或者无论质量高低的证据均显示利弊相当

（3）优势（书上有，太多了，不是重点）

重点词：证据质量推荐强度升级降级明确价值观和意愿强弱推荐

（4）证据降级

○1研究的局限性

○2研究结果的不一致

○3间接证据两类，第一无直接RCT；第二人群、干预措施、对照措施、预期结果及相关研究中诸如此类的元素

○4精确度不够或发生偏倚（系统误差）置信区间较宽未发表研究（例阴性研究）试验由企业赞助

（5）证据降级

○1效应值很大

○2可能的混杂因素会降低疗效

○3剂量-效应关系

（6）GRADE系统推荐强度的含义（对患者临床医生政策制定者）

○1强推荐多数患者会采纳多数患者会接受该推荐方案在多数情况下会被采纳

○2弱推荐绝大多数患者会采纳，但仍有不少患者不采用应该认识到不同患者各自适合的方案，帮助每位患者做出体现其价值观和意愿的决定制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参加

（7）影响推荐强度的因素：证据质量利弊平衡价值观和意愿成本