亚甲减

N=912 随访20年
追踪20年发展为临床甲减： 单纯TSH增高者33% 单纯抗体阳性者27% 二者均高55%
Whickham 甲减发生与基线TSH有关
亚临床甲减-病因
病因与临床甲减基本相同
桥本病，占50%以上； 甲亢的治疗过度； 甲状腺手术或放射治疗史； 产后甲状腺炎； 特定的自身免疫疾患，尤其是1型糖尿病； 药物如胺碘酮、锂或碘,细胞因子如-干扰素
• 大约从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激（HCG） 增高，非依赖性刺激甲状腺分泌， HCG的甲 状腺刺激作用，降低TSH分泌，因而FT4、FT3轻 度增加，TSH轻度下降。妊娠妇女FT4、FT3、 TSH 正常参考范围稍有改变
• 妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，很少提示 有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎 每周都在变化，不应称妊娠甲亢 ，而称 妊娠高甲状腺激素血症
合成甲状腺激素原料—碘
正常成人每日需要补充甲状腺素(T4) 100g。合成这些T4，每日最低需碘量为 65g。 理想碘摄入量：青少年和成人150g/d 碘几乎100%从胃肠道吸收,通常平均每 日摄碘150-300 g,摄碘100-900 g/d 为安全范围
亚临床甲减--轻度甲状腺衰竭
Subclinical hypothyroidismmild thyroid failure
HCG不能发挥作用
亚甲减与妊娠
结论
妊娠期合并症不决定于是否有甲减，关键 是否得到适当
治疗超敏TSH测定对早期发现L-T4需要量
增加，尤其是妊娠前三个月至关重要 经过治疗甲状腺功能正常的患者流产的发
生率为4%, 和普通人群的发生率没有差别 即使到妊娠中期和后三个月能接受适当治
疗, 也能足月妊娠
亚甲减与妊娠
5
TSH log 6
LDL 300
200
100
0
2
3
4
5
>65岁女性,LDL升高呈同样规律，但上升稍快
6 TSH_Log
亚临床甲减-临床改变
三、心功能改变
尽管亚甲减患者心功能,左室射血分数与 正常人无差别;但L-T4治疗后: 亚甲减患者心脏收缩时间间歇增加50%以 上，且与FT4呈负相关; 运动后左室射 血分数显著增加.
亚临床甲减-临床改变
Colorado研究
详细的询问可以发现很多（30%）患者都有轻微、 非特异的症状 血清TSH在5-10mIU/L之间，随TSH水平升高而胆 固醇水平逐渐升高 因此这种常见的综合征称轻度临床甲减可能更合 适
Colorado 研究
18
症 16 状 发 14 生 率 12
10
N=22842 12.1%
亚甲减与妊娠
适当治疗 (N＝27)
临床甲减 N＝6 亚临床甲减 N＝21
不适当治疗 (N＝24)
临床甲减 N＝10 亚临床甲减 N＝14
流产
早产 足月分娩
流产 早产 足月分娩
•治疗目标：TSH水平在0.5-2.0mIU/L TSH<4mIU/L为适当治疗
TSH超过4mIU/L为治疗不当
产后共有51例妇女随诊.
N=2336
13.7%
与正常比 p<0.05
N=114 16.6%
%
8 6
4 Euthyroid
亚甲减
Hypothyroid
参加者接受甲状腺激素缺乏相关症状的问卷调查., 亚临床甲减症状发生率为13.7%, 临床甲减为16.6% ---均较高于甲功正常者(P<0.05)
亚临床甲减-临床改变
二、脂血代谢异常
（ug/d)
增加L-T4
66
不变L-T4
24
减少L-T4
5
总计
95A
69.5 113±39.3 157.8±49.0 B 46.2±29.6
25.3 115.5±42.0 115.4±42.0
0
5.2
156.3±100.7 112.5±60.4
43.8±41.3
100
一些报道孕期不需调整L-T4剂量，由于有了超敏感TSH测定方法， 更多研究证实45-100%的患者需增加 L-T4 42-62ug/d
亚临床甲状腺功能减-治疗
• TSH 在5 -10mIU/L, 没有症状考虑到可能使冠 心病加重, 建议随防观察，复查TSH；
• 如果没有冠心病，L-T4治疗可改善心肌收缩， 改善心功能，改善血清脂谱，降低心血管死亡 的危险。
亚临床甲减-鹿特丹研究
目的：研究在绝经后妇女亚临床甲减和甲 状腺自身免疫状态是否与主动脉粥样硬化和心 肌梗塞相关。
设计：人群横断面研究。 位置：荷兰鹿特丹的一个区。 受试者：随机选取1149名妇女（平均年龄 69.07.5岁）。
Ann Intern Med.2000;132:270-278 Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women:the Rotterdam Study
1-2mU/L 0.1-0.2mU/L 0.016mU/L 0.001mU/L
亚临床甲状腺功能减-治疗
治疗理由
亚甲减可发展为临床甲减 甲状腺激素可改善脂质代谢异常 甲状腺激素可改善心脏功能 甲状腺激素可改善精神神经症状
亚临床甲状腺功能减-治疗
下列情况应治疗 年轻甲肿较著及TPO抗体阳性 有症状及生育障碍者 吸烟是亚临床甲减发展为临床甲减的危险 因素,是治疗的适应症 亚临床甲减伴有情感障碍
亚临床甲减-自然史
Huber亚甲减自然病史研究（154女性， 10年）
57%的患者维持不变；34%患者发展为临 床甲减；9%的患者TSH转为正常。
TSH水平为6mU/L，6-12 mU/L，大于12 mU/L临床甲减的发病率分别为7.3%, 25%, 78%,说明TSH水平对病情的演变有意义
亚临床甲减是临床甲减的早期阶段，每 年约有3-18% 发展为临床甲减。
亚临床甲减-临床改变
四、亚甲减与妊娠
Klein等发现在2000例妊娠妇女中 临床甲减的发生率为0.3%, 亚临床甲减的发生率为2.5%
亚甲减与妊娠
亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响
排卵障碍，怀孕率低，流产率高。 母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加。 系列研究报告：胎儿围产期死亡率9-20% （多因胎盘早剥）和先天性畸形增多， 可能影响后代的甲状腺的发育.
P<0.05
FT4
wenku.baidu.com
脂蛋白-a LDL-C
亚临床甲减-临床改变
10 个研究HDL 为 51mg/dL, 经 T4治疗, 5 个研究 降低,平均为 3.1mg/dL 12个研究甘油三脂无改变 结论: T4 治疗可轻度降低亚临床甲减患者 的总胆固醇及 LDL 浓度
LDL 300
200
100
02
3
4
病人4. 0<TSH<49.0uU/ml, 随TSH LDL缓慢升高
亚临床甲减-诊断和鉴别诊断
筛查甲功能
TSH水平升高 甲功正常
诊断成立
治疗
鉴别诊断
亚临床甲减-诊断和鉴别诊断
垂体TSH瘤 甲状腺激素抵抗综合症 TSH受体突变 原发性肾上腺皮质功能减退症 药物-胃复安
亚临床甲减-诊断和鉴别诊断
TSH测定是诊断亚甲减的核心
一般法
高敏法
超敏法
放免法
免放法
时间分辨法
免疫化学 发光法
筛查1995年25862名COLORADO地区的常住人口显示:
高TSH 的患病率与年龄和性别相关
25
Male Female
20
高TSH 的患病率 %
15
10
5
.
0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
>74
Age
亚临床甲减-流行病学
只要血清 TSH 水平增高, 甲状腺激素水平不会真正 正常 T4 的半衰期为 7 天， T3 为 1 天, 而血清TSH 半衰期不到1小时，如果甲状腺激素确实是正常， TSH肯定应恢复正常. TSH 水平在正常参考值的上限 (3-5mIU/L)时，一 半患者对TRH反应超常，说明可能已有亚临床甲减 TSH水平升高就意谓着甲状腺激素是缺少的
THYROID, Vol.12,NO.1,2002
亚甲减与妊娠
未达到适当治疗24例妊娠结局
临床甲减 亚临床甲减
流产
60%
71.4%
早产
20%
7.2%
足月分娩 20%
21.4%
接受适当治疗27例
100%临床甲减及90.5%的亚临床甲减达到足月妊娠。
本文评价126名新生儿
110足月分娩，16早产，其中4例早产死亡；120甲状腺功能正常，
亚临床甲减-自然史
Whickham 研究（ 英国城市 35岁以上女性 ）8%有亚 临床甲减 20年后40%的亚临床甲减发展为临床甲减。老年,女性, 和抗甲状腺抗体阳性是发展为临床甲减的高危因素
女性抗体（TPO-Ab和TG-Ab）阴性﹢轻度TSH上升每
年2.6%转为临床甲减 女性抗体阳性﹢TSH正常，每年2.1%转为临床甲减 女性抗体阳性﹢ TSH升高，每年5% 转为临床甲减，38 倍于TSH及抗体阴性的妇女
亚临床甲减-临床改变
一、非特异症状
皮肤干燥(28% )；肌肉痉挛(17% ) 记忆力差(24% )；怕冷(15% ) 思维迟钝(22% )；眼浮肿(12% ) 肌无力(22% )； 便秘(8% ) 疲劳(18% )； 声音嘶哑(7% ).
Colorado Study 22842/25000正常 2336（9.5%）亚临 床甲减
临床甲减患者往往有TC、LDL-C、TG升高 和HDL-C降低 亚临床甲减患者常有LDL-C升高和HDL-C 降低，这种改变较轻 但即使轻微的改变也会增加冠心病的发病率
亚临床甲减-临床
亚临床甲减治疗前后血脂改变(n=40)
25 20 15
P<0.01
10 5 0 TSH
P<0.01
P<0.01
对照组 甲减前 甲减后
亚临床甲减-鹿特丹研究
结果
亚临床甲减患病率为10.8%，
经年龄校正之后，合并动脉粥样硬化比数比为 1.7，心肌梗塞比数比为2.3， 经体重指数、 总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平、血压、 吸烟状况校正，以及排除服用阻滞剂的妇女， 也没有影响这一结果。
患亚临床甲减和TPO抗体阳性妇女，此相关性 更强，主动脉粥样硬化比数比为1.9 ，心肌梗 塞比数比为3.1
亚甲减与妊娠
回顾1987-1999年间150例妊娠妇女妊娠的转归 根据怀孕时甲状腺功能分三组：
甲功正常组：N=99 TSH 1.09±0·7mIU/L 临床甲减 16 例 TSH 33.4±8.82mIU/L 亚临床甲减 35例 TSH 12.7±8.34mIU /L
M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.Levalle Thyroid,Volume 12,Number 1, 2002 Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy
2例先天甲减；3例早产儿患先天畸形和早产,死亡均为怀孕期间治 疗不当者.
亚甲减与妊娠
结论
亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性 适当的治疗可减少妊娠的危险性，维持足月 分娩
亚甲减与妊娠
治疗后甲状腺功能正常99例妊娠间L-T4需要量
妊娠前
妊娠期间
L-T4剂量变化
N
%
(LT4 ug/d)
(L-T4 ug/d)
定义
• 血清TSH升高，甲状腺激素FT3、FT4 水平 正常
• 虽大多无明显的临床改变,但有代谢异常 • 可进一步发展为临床甲减
亚临床甲减-流行病学
人群患病率为2-8%,男性为2.8%，女性为 7.5%，60岁以上的女性可达16% 世界范围内报告患病率从 1%到10%不等, 老年患病率为7-26% 最近一项流行病学调查，大于74岁男性 （16%）几乎与同龄女性（21%）的患病 率一样高
亚临床甲减-流行病学
碘充足地区多因自身免疫性疾病引起 老年女性常见，女：男为10：1 碘缺乏区发病率与高碘区相比为1：10 中国医大：三个不同尿碘区
（103ug/L,315ug/L,615ug/L）亚临床甲减和临床
甲减患病率均随尿碘增加而增加 亚临床甲减患病率高于临床甲减
The colorado thyroid disease prevalence study
A:,除外流产者
B: p<0.001 L-T4剂量 M±(SD)
亚甲减与妊娠
产后随诊的51例孕妇妊娠期和产后L-T4需要量，
66例孕期需要增加L-T4剂量，孕妇产后69·4% 减少L-T4用量，说明孕期甲状腺激素需要量比 孕前增加,原因有：
高孕激素血症-TGB水平增高；胎盘水平T4 脱碘不足，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经 系统发育、儿童期智商（IQ）很重要