体检表(心电图)

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常规体检表

查
医师签名：
腹部超声检
查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
主检医师签字：
体检
医院公章
年月
日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
有□无口
有□无口
有□无口
内
科
血压
/mmHg
心脏
医师意见
签名
呼吸系统
腹部器官
神经系统其他Βιβλιοθήκη 外身高cm
体重
Kg
医师意见
科
皮肤
颈部
签名
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签名
左
左
眼底
其他
耳鼻喉科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签名
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检杳
医师签名：
胸部X线检

学生体检表

附件2
潞州区在校学生健康检查表
学校名称：学校所在地：
区(市)县
乡镇/街道一寸
照片
学校机构代码：学校类别：0城1乡
姓名：性别：年龄：
年级：班级：家庭地址：
医保号：
身份证号码：
既
往
病
史
医师签名一
般情况血压mmHg脉搏次/分肺活量m1
医师签名体重kg身高cm BMI kg/m²
内科心
医师签名肺
肝
脾
外科
头部
医师签名颈部
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤
淋巴结
五官科裸眼视力
左：
右：
矫正视力左：右：
医师签名沙眼
结膜炎
耳鼻喉
口腔科
龋齿
医师签名
d
m
f D M F
牙周组织辅助检查
结核菌素皮肤试验
检查结果(附检查单)血常规*检查结果(附检查单)尿常规*检查结果(附检查单)谷丙转氨酶
*
检查结果(附检查单)胆红素*检查结果(附检查单)心电图*检查结果(附检查单)腹部黑白B超*
检查结果(附检查单)血红蛋白*检查结果(附检查单)蛔虫卵*检查结果(附检查单)其他检查*
检查结果(附检查单)
体检结论：
体检机构签章：
注意：*是可选择检查项目。

员工入职体检表模板

优选文档
健康体检表
姓名性别出寿辰期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
医师建议：裸眼视力
更正视力左右
眼
眼疾
色觉
签字：
医师建议：听力
耳
鼻耳疾左右
喉
签字：鼻及鼻窦
内
呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ mmHg 医师建议：
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
签字
科腹部查体
胸透医师签字：
辅助
心电图医师签字：
检查
肝肾功能检验师签字：
结果
乙肝两对半检验师签字：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④传生病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检
说明：一、如选择上述结果③，请连续在以下吻合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病
果
7、神经或精神疾病8 、糖尿病9 、其他：
1 / 2
医师签字和盖章：体检日期：年月日.
2 / 2。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

腹部
压痛：1无 2有□
包块：1无 2有□
肝大：1无 2有□
脾大：1无 2有□
移动性浊音：1无 2有□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否 □
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年） □
毒物种类粉尘防护措施1无 2有□
放射物质防护措施1无 2有□
物理因素防护措施1无 2有□
化学物质防护措施1无 2有□
其他防护措施1无 2有□
脏
器
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他

健康体检表(范本)

健康体检表【2 】姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目;2. * 为有前提的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增长的必查项目;4. **如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.填表解释本表项目内容应参照表格内容进行,检讨成果应如实填写,未进行的检讨项目不填写.检讨消失平常成果,应在响应项目后填写相干解释.特别须解释的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中央四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写响应症状编号的数字,若有其它症状,请在“其它”一栏中具体描写.3.一般状况：填写体温.脉搏.呼吸.血压.身高.体重.腰围的测量数值,盘算体质指数（BMI ）的数值.认知功效粗筛办法：告知被检讨者“我将要说三件物品的名称,如铅笔.卡车.书.请您连忙反复,过1分钟后再次反复.如患者无法连忙反复或1分钟后无法完全回想三件物品名称为粗筛阳性,需进.,或讯问被检讨者“你的情感怎么样？”答复“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检讨.若有重要.焦躁.焦炙.妄图.躁狂.淡漠等其它平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.4. 查体：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.若有平常请在横线上具体解释,如淋巴结部位.大小.数量.质地.活动度.压痛等;心脏杂音描写;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等.眼科检讨：目力填写具体数值.若有砂眼.角膜云翳等平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.耳鼻喉科检讨：听力检讨在被检讨者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”,留意检讨者的脸在被检讨者视线之外.断定被检讨者听力状况.外耳检讨包括：耳廓.外耳道.鼓膜,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻的构造检讨包括鼻外形.鼻剖解构造及鼻粘膜检讨,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻窦检讨包括上颌窦.额窦.筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气息浓烈的物品进行检测,有呼吸体系疾病的患者慎行此项检讨.“其它”栏请检讨扁桃体.腮腺等从属器官.若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写. 活动功效检讨：请被检讨者完成以下动作： “两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起,行走几步,回身,坐下.”;“双手拇指轮番活动”,断定被检讨者活动功效.下肢水肿检讨：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项. 5.帮助检讨：检讨成果（包括在本机构外做的）在响应栏内填写.血糖检讨：请填写磨练数值一栏后,在“（空肚/随机）”选项中,勾选响应检讨项目.尿常规中的“尿蛋白.尿糖.尿酮体.尿胆红素.尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.假如血常规.尿常规中有其它成果平常,请填入“其它”一栏中.心电图检讨请填写诊断成果.胸部X 线检讨项目请注明检讨类型,如“胸部透视”.“胸片”或其他,6.表中列出的检讨项目以外的试验室磨练成果或影像学检讨成果填写在“其它”7.体育锤炼：指自动锤炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它须要而必须进行的活动,如为上班骑自行车.做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及被动抽烟者不必填写“开端抽烟时光”.“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可盘算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶.果酒4两.11.生涯方法：遵医行动是指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.在优越.一般.差中选择合适患者今朝情形的一项.其寄义为优越＝“完全按照大夫建议”,一般＝“部分按照大夫建议”,差＝“无才能或没有前提履行或谢绝接收大夫建议”.12.现存健康问题：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情形：应逐项填写.时光填写年代,年必须写四位.如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.医疗机构名称应写全称.14.用药情形：指今朝服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按大夫医嘱填写. 15.非免疫计划预防接种史：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完全精确.。

体检表填写模板

体检表填写模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。

联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。

二、体格检查。

1.身高，_______cm。

2.体重，_______kg。

3.血压，_______mmHg。

4.心率，_______次/分钟。

5.呼吸频率，_______次/分钟。

6.体温，_______℃。

三、生活方式。

1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。

2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。

3.饮食习惯，_______________________。

4.睡眠情况，_______________________。

5.运动情况，_______________________。

四、既往病史。

1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。

五、家族病史。

1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

六、体检项目。

1.血常规。

2.尿常规。

3.肝功能。

4.肾功能。

5.血脂。

6.血糖。

7.心电图。

8.胸部X光。

9.腹部B超。

10.其他，_______________________。

健康体检表(范本)

健康体检表编号：□□□□□□□□姓名:注：1•未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2.*为有条件的地区可选择开展项目；3.* △为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1•编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2•症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在其它”一栏中具体描述。

3•—般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者你经常感到伤心或抑郁吗？”回答是”，或询问被检查者你的情绪怎么样？”回答我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。

4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。

体检表电子版

体检表电子版
体检表
个人信息：
姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：
体检日期：体检医院：
一、基本体征
1.身高： cm
2.体重： kg
3.体质指数： kg/m²
4.血压： / mmHg
5.脉搏：次/分钟
6.呼吸：次/分钟
二、心电图检查
心电图结果：
三、眼部检查
1.视力左眼：
2.视力右眼：
3.色觉：
4.眼压：
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力：
2.鼻子嗅觉：
3.喉咙检查：
五、口腔检查
口腔检查结果：
六、心脏科检查
1.心脏听诊：
2.心脏彩超：
3.心肌酶谱：
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果：
八、血常规检查
血常规检查结果：
九、血生化检查
血生化检查结果：
十、其他检查
其他检查结果：
十一、医师评估
综合分析以上检查结果，本人健康状况良好 / 有一些健康问题，需注意。

建议进行进一步的检查 /治疗。

具体情况详见医师给出的具体建议。

医师签名：年月日。

大学生体检表样本

xx大学，资格种类：〔高中、小学、幼儿园〕院系：xxxxx专业班级：xx 四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体局部：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年月日。

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查 *糖尿病足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ）呼吸困难 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈静脉1正常 2怒张 □哮鸣音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸烟史是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支—14—饮酒史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时岁 □ 以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号 / /家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号 / /用药情况服药依从性： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法每次 mg （片）每天次—15—药物2 用法每次 mg （片）每天次药物3 用法每次 mg （片）每天次药物4用法每次 mg （片）每天次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

社区卫生服务中心体检表模板

五华区普吉社区卫生服务中心体检结果报告单1.高血压病：（1）在平静的情况下，非同日三次坐位血压≥140/90mmhg为高血压。

必要时进行24小时动态血压检查，协助诊断；（2）高血压与遗传因素、长期精神紧张，肥胖、水盐代谢等因素有关。

早期可无症状，后期可出现头痛、头晕等。

持续性高血压可引起心脏、脑、肾脏等并发症，必须及时治疗坚持服药是治疗高血压的关键；（3）本次体检您的血压为/ mmhg，血压控制不佳，您需到心血管内科进一步诊疗。

2.血脂异常：（1）胆固醇（CHO）6.30 m mol／L 、低密度脂蛋白（LDL）4.53m mol／L（2）考虑血脂异常；建议你低动物脂肪、低糖饮食，控制食量，多食黑木耳、香菇、大蒜、西红柿、洋葱、香芹、胡萝卜、山楂等；（3）适当体育锻炼并定期复查血脂，必要时内科咨询，应用降脂药物。

3.脂肪肝：（1）脂肪肝是由于体内过多的脂肪沉积在肝脏所致；（2）常见于代谢障碍性疾病，如糖尿病、高血脂、肥胖等，亦见于经常饮酒者；（3）脂肪肝不一定影响肝功能，脂肪肝具有可逆性，大多数经采取低脂饮食，适度运动和限制饮酒可减轻；（4）本次体检您的肝功能正常，建议定期做肝功能、彩色B超追踪观察。

4.肥胖：体重指数（BMI）（1）体重指数超过24为超重，您的体重指数（BMI）为26.6㎏／㎡，属肥胖；结合考虑您的腰围为92㎝。

您患高血压、糖尿病、血脂异常等相关疾病的危险极高。

（2）您需要适当控制饮食和总摄入热量，适当增加运动量，在医生指导下降低体重。

4. 心电图（1）异常Q波（下壁）、T波低平，提示有心肌缺血的可能。

（2）建议避免激烈的体力活动，保持心情舒畅。

如有胸闷、心慌等症状时需及时到医院就诊。

（3）建议可考虑适当口服一些活血散瘀、降低血液粘度的药物。

5.窦性心动过缓（1）正常心率60-100次／分，低于60次／分为心动过缓，您的心率为57次／分，属窦性心动过缓。

（2）窦性心动过缓需要结合临床症状考虑，如果没有胸闷、心悸、心慌等症状，应当属于正常，不需要特别关注，每年定期参加体检即可。

健康体检表

健康体检表呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常□阴道*1未见异常2异常□宫颈*1未见异常2异常□宫体*1未见异常2异常□附件*1未见异常2异常□辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL 血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L乙肝表面抗原*1阴性2阳性□心电图*1正常2异常□胸部X 线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1234健康评价1体检无异常2有异常□异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

健康体检表

体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□1可自理（0～3分）3中度依赖（9～18分)□□义齿(假牙)。

职业健康体检表模板

职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。

为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。

二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。

十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。

同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。

带照片,视力、五官体检表

西安市阎良区中医院医院体检表
姓名
性别
出生日期
照
片
（盖章）
联系电话
民族
职业
文化程度
家庭住址
工作单位
身份证号
体格检查
心率
次/分
血压
/mmHg
医师签字：
身高
cm
体重
kg
裸眼力
右
矫正视力
右
左
左
医师签字：
五官科
听力
耳部
鼻部
嗅觉
医师签字：
心电图
（见心电图检查报告单）
医师签字：
胸部X
光透视
医师签字：
检验
检查
（肝功血常规）
医师签字：
体
检
结
论
体检医院签章处
主检医师签字：年月日
耳鼻喉科
听力
左耳
பைடு நூலகம்右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：孕产末产年月
难产：手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：位大小活动质地（软、中、硬）
附件：正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：初诊
建议：医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉

四川省中小学生健康体检表

五
官
科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
耳、鼻、喉
医生签名
口
腔
科
龋齿
牙组织
医生签名
实验室检查
谷丙转氨酶**
胆红素**
结核菌素试验*
医生签名
心电图检查
医生签名
体检结论
结论
结论及建议
主检医师签名
四川省中小学生健康体检表
学校名称：班级：编号年月日
学生姓名：性别：出生：年月日民族：
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
既往病史
肝炎□ 肺结核□先天性心脏病□地方病□ 过敏史□ 其它□
内
科
血压(mmHg)
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
身高（cm）
体重（kg）
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名

普通医院体检表

普通医院体检表.docx健康体检表日期：年月日编号。

姓名。

籍贯。

性别。

婚否。

年龄。

职业。

民族。

联系方式。

所在单位：既往史：发育及营养状况：身高：公分体重：公斤肺脏：甲状腺：四肢：脊柱：血压：心脏：淋巴：五眼视力：右。

左。

辨色能力。

嗅觉。

咽喉：身形评估：标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□心电图：彩超检查 (检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)：肝。

双肾。

胆。

胰。

脾。

子宫及附件：血常规。

肝功能。

尿常规。

血糖。

乙肝两对半。

白带常规：化验室 (检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)：健康评估：医师签字：医师签字：医院公章备注：检查前一天忌喝酒，忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

健康体检表日期：年月日编号。

姓名。

籍贯。

性别。

婚否。

年龄。

职业。

民族。

联系方式。

所在单位：既往史：身体状况评估：身高：公分体重：公斤肺脏。

甲状腺。

四肢。

脊柱。

血压。

心脏。

淋巴：视力、辨色能力、嗅觉、咽喉评估：身形评估：标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□心电图：彩超检查 (检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)：肝。

双肾。

胆。

胰。

脾。

子宫及附件：血常规。

肝功能。

尿常规。

血糖。

乙肝两对半。

白带常规：化验室 (检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)：健康评估：医师签字：医师签字：医院公章备注：体检前一天忌饮酒，忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。