2020年流感诊疗方案培训

二、病原学
四、发病机制与病理
包膜
血凝素H(H1-H18)
核心
使病毒得以粘附至细胞
表面并启动感染
神经氨酸酶 N(N1-N11) 水解唾液酸；使新生成 的病毒离开宿主细胞
M2离子通道
甲型流感独有，调节PH， 促进启动病毒复制
基质蛋白
核酸
遗传物质 RNA+NP RNA不具有校正功能
• 靶细胞：呼吸道黏膜上皮细胞 ,HA与 宿主细胞 • 病毒蔓延至下呼吸道，引起毛细支气 管炎、间
肺炎
哮喘患者对流感病毒易感性增强。在流感感染的 儿童中，哮喘患者的人数明显高于既往健康者。
病毒性呼吸道感染是哮喘急性发作的常见诱因。 有报道称，约30%～80%的哮喘急性发作病例中， 病毒感染发挥了作用。
研究表明[1]流感病毒感染可导致哮喘发作。
[1]周亮,张建勇. 支气管哮喘合并流感病毒感染的研究进展[J]. 遵义医学院学报,2013,01:80-84.
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一、流感概述及方案制定背景
流感的“小”变异与“大”变异
小变异：抗原漂移（ Drift ） 表面基因发生点突变
人群存在不同程度预存免疫
大变异：抗原转换（ Shift ） 基因重配 人群缺乏预存免疫
季节性流感流行 流感大流行
一、流感概述及方案制定背景 儿童流感发病率高，危害大
• 每年全球儿童流感发病率为 20%-30%，5-9岁儿童感染率 最高。
肌肉 中枢神经 损害 系统损害
包括脑炎、脑膜炎、急性 坏死性脑病、脊髓炎、吉 兰-巴雷综合征
五、临床表现及并发症
（二）并发症：
肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、 心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。儿童流 感并发喉炎、中耳炎、支气管炎较成人多见。
1、肺炎 流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细 菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或 在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、 呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和 中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感 嗜血杆菌等为主。
四、发病机制与病理
病理表现
1.主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化 生，固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变 化。重症病例可出现肺炎的改变；
2.危重症者可合并弥漫性肺泡损害； 3.合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏
死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变； 4.合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞
流感病毒的传播途径
流感患者
流感传染源
隐性感染者
咳嗽 喷嚏
空气 飞沫
病毒 污染物
患者 口鼻粘膜
分泌物
气溶胶
体液
直接接触 间接接触
茶具 食具 毛巾
流感传播 方式
雾霾 花粉 厨房油
烟
➢潜伏期：1-4d ➢流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰 ➢排毒时间：因人而异
卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）
五、实验室检查
影像学表现
1.原发性病毒性肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻 璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥 漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
2.急性坏死性脑病 CT 或 MRI 可见对称性、多灶性脑损伤 ，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖 上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。
• 重症和死亡常小于2岁。
Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005
一、流感概述及方案制定背景
流感病毒对慢性基础病患者的影响
气道和 肺部炎 症反应
哮喘
+
流感
诱发哮 喘，病 情恶化
其他急 性呼吸
疾病
流行性感冒诊疗方案
（2020年版）
感染科 游成东
目录
CONTENTS
01 流感情况简述及方案制定背景 02 病原学 03 流行病学 04 发病机制及病理 05 临床表现和实验室检查 06 诊断 07 重症与危重病例 08 鉴别诊断 09 治疗 10 预防
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一、流感概述及方案制定背景
当前，境外新冠肺炎疫情持续扩散蔓延，秋冬季新冠 肺炎疫情流行的风险较高，同时流感等其他呼吸道传染病 进入冬春季流行季。为做好新冠肺炎常态化疫情防控背景 下的流感防控工作，切实降低新冠肺炎疫情与流感叠加流 行的风险。
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一、流感概述及方案制定背景
• 流行性感冒（以下简称流感）：
是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在 世界范围内引起暴发和流行。
流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现 肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情 进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器 衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、 孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在 一般人群。
肿胀和坏死等心肌炎的表现。
五、临床表现及并发症
潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。 主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39〜
40°C，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、 食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕 、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。 呼吸道症状轻微。部分患者症状轻微或无症状。
表面特异性受体结合，8h完 成1个复制周期
质性肺炎
• 子代病毒颗粒通过上呼吸道黏膜扩散 并感染其 他细胞，宿主细胞变性、坏 死、脱落，产生上 呼吸道感染症状
• 继发细菌感染 • 病毒血症导致全身症状
病毒染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。
四、发病机制与病理
• 接触被病毒污染 的物品也可通过 上述途径感染。
• 人群普遍易感。 接种流感疫苗可 有效预防相应亚 型的流感病毒感 染。
三、流行病学
（四）重症病例的高危人群：下列人群感染流感病毒，较易 发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治 疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； 2.年龄≥65岁的老年人； 3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高 血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、 代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染 等致免疫功能低下)； 4.肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体重 (kg)/身高 (m)2]； 5.妊娠及围产期妇女。
五、实验室检查
3.病原学相关检查： （1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR） 法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰） 中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且 能区分病毒类型和亚型。对重症患者，检测下呼吸道(痰或气管 抽取物)标本更加准确。 （2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法 可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于 核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病 史和临床症状综合考虑。
其他型流感
➢ 少见，胃肠型流感为以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要临床表现； 脑炎型流感以中枢神经系统损害为特征；中毒型流感主要表现循环 功能障碍、血压下降、休克及DIC等。
五、临床表现及并发症
并发症
流感并发的肺炎可分为原发 性流感病毒性肺炎、继发性 细菌性肺炎或混合性肺炎。 流感起病后2—4天病情进一 步加重，或在流感恢复期后 病情反而加重
五、实验室检查
3.病原学相关检查： （3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动 态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾 性诊断意义。IgM 抗体检测敏感性和特异性较低。 （4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感 流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的 患者建议也作病毒分离。
与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集 发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表 现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
五、临床表现及并发症
3.心脏损伤 心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶
升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流 感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明 显增加。 4.肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、 肌红蛋白升高、急性肾损伤等。 5.脓毒性休克
单纯型流感
➢ 单纯型为主，预后良好，发热，体温达39～40℃。畏寒、乏力、头 晕头痛、全身酸痛等全身中毒症状明显；咳嗽、流涕、咽痛等呼吸 道症状较轻；可有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、腹痛等消化道症 状。
肺炎型流感
➢ 肺炎型少见，多发生于高龄、儿童、原有慢性疾病基础的人群。发 病数日内即可引起呼吸循环衰竭，病死率高，表现为高热持续不退， 剧烈咳嗽、咳血性痰、呼吸急促、发绀，肺部可闻及干、湿啰音等。
二、病原学
三、流行病学
传染源
• 流感患者和隐性 感染者是流感的 主要传染源。从 潜伏期末到急性 期都有传染性。
• 病毒在人呼吸道 分泌物中一般持 续排毒3-6天， 儿童、免疫功能 受损患者排毒时 间可超过1周。
传播途径百度文库
易感人群
• 流感主要通过打 喷嚏和咳嗽等飞 沫传播，经口腔、 鼻腔、眼睛等黏 膜直接或间接接 触感染。
六、诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。 ➢ 在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流
感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学 检测。 ➢ 在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测 常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。
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六、诊断
（一）临床诊断病例 有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下
五、临床表现及并发症
儿童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐 、腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿，可仅表现为 嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。
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五、临床表现及并发症
• 无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后发热逐渐消 退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。
五、临床表现及并发症
为进一步规范和加强流感临床诊治工作，减少重症流 感 发 生 ， 降 低 病 死 率 ， 在 《 流 行 性 感 冒 诊 疗 方 案 （ 2019 年版）》的基础上，结合国内外研究成果及我国既往流感 诊疗经验，制定本诊疗方案。
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主要更新要点
1. 进一步完善了儿童流感临床表现、并发症等相 关内容；
2. 增加了流感与「新冠肺炎」的鉴别诊断； 3. 进一步规范了流感抗病毒药物使用方法； 4. 对轻症流感中医辨证治疗予以进一步完善；
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
五、实验室检查
1.外周血常规： 白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2.血生化： 部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基
转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。 3.动脉血气分析：
重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。 4.脑脊液： 中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性 脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。
流感可合并肝脏损害， 多表现为转氨酶异常
主要有心肌炎、心包炎。可见 肌酸激酶升高、心电图异常， 重症病例可出现心力衰竭。
肺
心肌炎
炎
肝功能
损害
流感的
肾脏 损害
并发症
肾脏并发症不多见，重症病 例中可出现肌酐水平增高， 甚至急性肾炎、肾衰竭
主要症状有肌痛，肌无力， 肾功能衰竭，血清肌酸激酶、 肌红蛋白升高，急性肾损伤 等。
五、临床表现及并发症
2.神经系统损伤 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综
合征（Guillain-Barre syndrome）等。
J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.
Pediatrics International (2000) 42, 215–218
二、病原学
流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基 质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及 乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外 线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。