小学生心理健康档案表格
滨河路小学学生心理健康基本档案表
其 它 说 明
滨河路小学
学生心理健康基本档案表
□肺结核 其中：
□小儿麻痹症
其它:
年龄： 年龄：
文化程度： 文化程度：
工作： 工作：
ห้องสมุดไป่ตู้
目前居住： □家里 生 活 与 学 习 其它: 环境: □独用房间 其它: 每天睡眠 (补习): 学习成绩:
□祖父母家 □共用房间
□外祖父母家 □宽敞
□其它亲友家 □拥挤
□住校 □嘈杂 课外学习
□安静
小时；
主要休闲活动:
滨河路小学 学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 班级: 话: 目前健康状况: □很好 □良好 □普通 □较差 年 性别: 月 日 电 班主任： □很差 出 民族: 籍贯:
曾患特殊疾病: □无 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 特殊情况： 母亲姓名： 姐
□脑炎 否 妹
□癫痫
□心脏病 □过敏症 同胞人数：
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表格
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构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采纳
小学生心理健康档案表
学生情况
家庭成 员情况
心理健 康情况
以致心理 问题的主
要原因
姓 性 民族
出生年月
名
别
政
班 治 籍贯
班主任
级
面
貌
姓名
年 与自己关系
工作或学习单位
龄
1、人格完满 6、自我议论正确
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和 综 2、不良状态
谐
合
8、心理行为符
3、情绪健康
评 3、心理阻挡
合
价
4、意志健全
小学生的年龄 4、心理疾病
特色
5、适应能力 强
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长远处于高度紧张状态下以致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的感情危机，引起心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、自己性格问题，如任性、自私、怪异、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习惯，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色变换与适应阻挡，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、忧愁、抑郁等心理问题。
5、经济压力、 家庭变故以及突发性不测事故造成很大心理问题。
其他原因或备注：
注意：此表填写必然要如实。
中心小学学生心理健康档案表模板
中心小学学生心理健康档案表模板中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名。
性别：
出生年月：
身体健康状况。
家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。
家庭居住环境。
父母姓名。
父母职业、职务、电话。
家长教育方式与态度。
独生子女：是/否
父母学历：
A。
大学
B。
高中及中专
C。
初中
D。
小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。
改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。
2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。
3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。
4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。
在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。
蕉城区第二实验学校小学生心理健康档案表
学生自我评价 较好 一般
蕉城区第二实验学校小学生心理健康档案表
姓名: 班级: 性别: 电话: 出生: 班主任： 民族: 兴趣爱好：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 症 其它: 否 年龄： 年龄： 文化程度： 文化程度： B 弱势 B 弱势 B 小家庭 C 和谐 C 和谐 C 单亲家庭 D 再炎 □癫痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹
是否独生子女:是 父亲姓名： 母亲姓名： 家 庭 情 况
家庭关系模式：父亲：A 强势 母亲：A 强势 家庭组织结构：A 大家庭 目前居住： □家里 其它: 家庭教育方式与态度： A 民主
□祖父母家 □外祖父母家 B 宽严有度
D 放任
人际关系 很好 较差 很差 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品行 行为习惯 身体状况 自控能力 关键事件：（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件如：家庭变动、亲人去世、天灾 人祸） A 有 B 无 如果有请写出来：
小学学生心理健康档案
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表学生情况
姓名性别年龄
班级班主任
家庭成员情况姓名年龄
与本人关
系
工作或学习单位
心理健康状况1、人格
完整
6、自我
评价正确
综合
评价
1、健康状态
2、智力
正常
7、人际
关系和谐
2、不良状态
3、情绪
健康
8、心理
行为符合
小学生的
年龄特征
3、心理障碍
4、意志
健全
4、心理疾病
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案表
姓 名 学生 情况 班 级
姓名
家庭成 员情况
性
别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综
2、不良状态
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综
2、不良状态
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原
因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
精品文档 .
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
.
精品文档
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性
别
民族
政
治
面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
小学生心理健康档案表 (3)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
小学生心理健康档案表
否 年龄： 年龄：
同胞人数： 文化程度： 文化程度：
其中：兄 工作： 工作：
弟
姐
妹
目前居住：□家里 其他： 生 活 与 学 习 环境：□独用房间 其他： 每天睡眠 小时； 课外学习（补习）：
□ 祖父母家
□外祖父家
□ 其他亲友家
□住校
□公用房间
□绩：
其 他 说 明
小学生心理健康基本档案表(铁佛小学)
姓名 籍贯 照片 班级 目前健康状况：□很好 曾患特殊疾病：□无 □其它 是否独生子女： 是 父亲姓名： 家 庭 情 况 母亲姓名： 特殊情况： 电话 □良好 □脑炎 □普通 □癫痫 班主任 □较差 □心脏病 □很差 □过敏史 □肺结核 □小儿麻痹症 性别 出生年月 民族
小学生心理健康档案表
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要如实。
4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
新天学校学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
继父母（或）养父母情况
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态Βιβλιοθήκη 3、情绪健康8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
小学生心理健康档案模板
其 它 说 明
本档案表 是贞凯心 家庭俱乐
小学生心理健康基本档案表
姓名:
性别: 出生:
年
月 日 民族:
籍贯:
班级:
电话:
班主任情况：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是
否
同胞人数：
其中：兄
弟 姐妹
家庭 父亲姓名：
年龄：
文化程度：
工作：
情况 母亲姓名： 特殊情况：
年龄：
文化程度：
工作：
生活 目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家
与 其它
其它:
每天睡眠 学习成绩:
小时； 主要休闲活动:
□其它亲友家 □住校
□拥挤
□安静 □嘈杂
课外学习(补习):
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表
姓性民族出生年月名别
政本人情况
班治籍贯班主任级面
貌
年姓名与本人关系工作或学习单位龄
家庭成
员情况
1、人格完整 6、自我评价正确 1、健康状态
7、人际关系和综 2、智力正常 2、不良状态谐合
8、心理行为符心理健 3、情绪健康 3、心理障碍评合康状况价小学生的年龄4、意志健全 4、心理疾病
特征
5、适应能力强
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，导致心理
甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
问题的主
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产要原因
生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注:
心理辅
导建议及做法
注意:此表填写一定要如实。
东陈小学学生心理健康状况登记表汇总
东陈小学学生心理健康状况登记表汇总
东陈小学学生心理健康状况登记表
照片
姓名性别出生年月民族班级家庭地址
家庭成员状况父亲：母亲：兄妹：
父母的管教方式父亲：责罚训斥说教放任民主引导其他________ 母亲：责罚训斥说教放任民主引导其他________
家庭经济状况很差较差中等较好很好（）家族精神病史近亲当中，有无精神方面的疾病吗？（）学习情况A、很差B、较差C、一般D、较好E、很好（）行为习惯A、很差B、较差C、一般D、较好E、很好（）与同学的关系A、紧张B、冷漠C、一般D、融洽（）学生情况辅导措施或建议
班主任：登记时间：。
小学生心理健康档案表
姓名：
班级：
学校：
个
人
简
介
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
年级
心理学
Email (QQ)
手机
家庭联系电话
身
体
状
况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
职业
工作或学习单位
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
是否是单亲或离异家庭
是、否（用“√”选择）
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六学习生活源自状况成绩等级学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
(没有填“无)
业余活动
(填具体内容)
睡眠状况
人际
关系
与父母关系
与老师关系
与同学关系
与异性关系
学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.“学习生活状况”和“人际关系”中除有特殊要求的，其余均用“1”“2”“3”“4”“5”作答。1=优秀，2=良好3=中等4=及格5=不及格
年龄
咨询日期
咨询师
咨询次数
内容
印象
问题
处理
备注
心理咨询记录卡
姓名
性别
年龄
咨询日期
咨询师
咨询次数
内容
印象
问题
处理
备注
学生心理测验一览表
中小学生心理健康档案表
学习动机 学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
人际 关பைடு நூலகம் 状况
睡眠情况 精神状态(心
理) 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
出生年月 政治面貌 联系电话
宗教信仰 是否独生子女
文化程度 文化程度
家庭氛围 亲子关系
较差
很差 说不清
中小学生心理健康档案表
姓名
性别
个人档案
籍贯 年级
民族 性格
爱好特长
血型
生理缺陷
身体状况
既往病史
身体健康况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
母亲
职业
家庭状况
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭其他成员情况
家庭的教育方式
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
很好
较好 一般
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习 生活 状况
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
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较
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一般
不太
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不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼