不良事件报告流程图
护理--不良事件和危急值报告流程图
2021/8/2
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护理不良事件报告制度
6、执行非惩罚性护理不良事件上报制度，并鼓励积极如 实上报。
7、如遇到特殊不良事件，根据其情节和对患者的影响， 确定其性质，提出处理意见。
8、护理部每月总结反馈，以降低护理不良事件发生率。 保证患者安全。
2、发生不良事件后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施 ，将患者的损害降到最低程度。
3、发生不良事件后，各有关记录，相关物品应妥善保管，不得擅自 涂改，销毁，以备鉴定。
4、当班护士应立即向值班医生、科护士长。病区护士长根据事件严 重在24-48小时之内逐级电话和网络上报，总护士长及护理部及时 在护理不良事件网络系统给予追踪评价。
护士长通过上级部门意见确定差错事故性质，提出处理意 见，落实整改措施
不按规定报告，事后发现将按情节严重给与处分
2021/8/2
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Thank you !
2021/8/2
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知识回顾 Knowledge Review
部分资料从网络收集整 理而来，供大家参考，
感谢您的关注！
护理不良事件及危急值报告制度
2021/8/2
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危急值概念
危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检 查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查 信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就 可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果 ，失去最佳抢救机会。
2021/8/2
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护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
迅速采取补救措施
不良事件报告流程图
不良事件报告流程图附件:1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程发生不良事件评估初步定性病人情况配合治疗，抢救科内分析讨论整记录不良事件报告改向上级报告一般事件严重事件立即报告科室，1-2天内立即报告科室，1-2天内将书面讨论上报医务科将书面讨论上报医务科分析讨论处理意见整改措施附件:2、医院医疗安全不良事件报告表XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期: 年月日时分事件发生日期: 年月日时分A(患者资料患者姓名: 年龄: 性别:?男 ?女科室: 床号: 住院号: 临床诊断: 在场相关人员: B(不良事件情况事件主要表现:事件发生场所: ,急诊 ,门诊 ,病区 ,医技部门 ,行政后勤部门 ,其它 C(不良事件类别, 患者辨识事件:诊疗过程中的患者, 特殊药品管理事件:患者在院内自或身体部位错误(不包括手术患者行服用或注射管制药品;或部位错误)。
, 医疗设备事件:设备故障导致的不, 检验病理放射等技术诊查中，丢失良事件。
或弄错标本、拍错部位、配错血;, 院内感染相关事件:可疑感染暴发漏报、错报、迟报结果等引起的不事件。
良事件 , 跌倒事件:因意外跌至地面或其它, 手术事件:手术治疗中开错部位、摘平面。
错器官、遗留异物在患者体内的事, 公共设施事件:医院建筑、通道、其件。
它工作物、有害物质外泄等相关事, 麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂件。
量错误,麻醉过程中不认真观察病情, 治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、变化。
暴力事件。
, 医疗处置事件:诊断、治疗、技术操, 伤害事件:如言语冲突、身体攻击、作不当等引起的不良事件。
自伤等事件。
, 烧、烫伤事件:治疗或手术后发生, 患者不满:患者或家属对工作人员烧、烫伤。
不满。
, 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良, 非预期事件:非预期重返ICU或延长事件。
住院时间。
, 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。
, 患者约束事件:不适当约束或执行, 输血事件:医嘱开具、备血、传送及合理约束导致的不良事件。
不良事件流程图
医疗安全（不良）事件处理流程图
发生或发现医疗安全
（不良）事件
主管医护人员或值班医
师应立即采取措施，防报告科主任、护士长
止事件恶化
书面、电话、网络等方式，紧急情况立即电话上报
Ⅰ、Ⅱ级事件，及时上报医务处、Ⅲ、Ⅳ级事件，当事人报告科室负责护理部等职能科室。
当事科室在1人，在1-2个工作日内填报《医疗个工作日内填报《医疗质量安全（不质量安全（不良）事件报告表》良）事件报告表》
护理不良事件医疗不良事件
护理部（每月总结）医务处（每月总结）
护理质量安全管理委员会护理质量安全管理委员会（每季度总结）（每季度总结）
医院质量管理委员会（每半年总结）
制度或流程改进
奖惩建议
（相关只能科室）
（提交院办公会）。
护理不良事件处置流程图
护理不良事件处置流程图发生不良事件
报告医师、护士长、科主任
现场了解情况
处理不良事件
护士长向护理部汇报情况填写不良事件报告表
护理部调查了解情况
跟踪事件进展1．初步评估不良事件发生的原因、过程及结果。
2．详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况。
3．评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议。
密切观察病情变化，做好护理记录
做好相关人员的安抚沟通工作
分析原因，提出整改措施，追踪整改效果，防范再次发生不良事件
1．积极采取有效措施，降低或控制损害，尽量减少或消除不良后果。
2．有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存。
3．涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展。
4．安抚患者，维持病室秩序。
根据事件程度上报主管院长。
不良事件报告流程图
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者 或身体部位错误（不包括手术患者 或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血； 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、 自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员
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烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不
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附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗，抢救
不良事件报告
记录
一般事件
向上级报告
科内分析讨论整理 理改
严重事件
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见
整改措施
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良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
不满。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件，包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发 现问题，但未及时处理导致的不良事 件。
医疗安全不良事件主动报告流程图
医疗安全不良事件主动报告流程图医疗安全（不良）事件报告处置流程医疗安全（不良）事件报告流程图患者须知《医疗事件如何投诉》【医疗纠纷投诉的处理】1、及时保留证据医疗纠纷发生后，患者及家属应及时向医疗单位投诉，提出查处要求，在此过程中，及时要求行为人及科室主任写清事情经过，并将用过的医疗器械封存。
如果病人死亡，及时保护尸体，并向所属主管部门要求医疗鉴定。
2、处理过程医疗单位主管部门接到投诉后会立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，防止毁坏。
如病人死亡会主动提出尸体解剖，如果没有，病人家属应提醒。
然后主管部门会组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时会报告上级卫生行政部门。
个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。
3、处理后果如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。
如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导，也可以向其反应，要求见医院领导。
4、医院会将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决，如确属医疗单位问题，必要时予以经济补偿或赔偿。
医疗纠纷的发生和处理情况应报上级卫生行政部门。
5、如纠纷仍未能解决，建议患者或家属进行医疗事故鉴定患者或患者近亲属可向医院所属的区医学会申请，对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日，向原受理医疗事故争议申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。
6、如病人或家属对一级医疗事故鉴定委员会的最终鉴定结论仍然不服，则可诉诸法院，患者或患者近亲属自知道或者应当知道其身体情况受到损害之日起1年，可以向人民法院提起诉讼7. 患者应当按规章程序解决医疗纠纷，凡经查实患者假借医疗纠纷发生医闹者，（“医闹”就是以解决医疗纠纷为名，采用非正常处理程序向医院索要巨额赔偿或迫使医院答应其不合理要求而干扰医院正常工作秩序的行为。
不良事件报告流程图修订稿
不良事件报告流程图内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程医院医疗安全报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
不良事件报告流程图
不良事件报告流程评估初步定性病人情况配合治疗，抢救记录不良事件报告科内分析讨论整理向上级报告一般事件严重事件立即报告科室，1-2天内将书面讨论上报医务科立即报告科室，1-2天内将书面讨论上报医务科分析讨论处理意见整改措施发生不良事件附件：2、医院医疗安全不良事件报告表医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料患者姓名：年龄：性别：□男□女科室：床号：住院号：临床诊断：在场相关人员:B．不良事件情况事件主要表现：事件发生场所： ?急诊 ?门诊 ?病区 ?医技部门 ?行政后勤部门 ?其它C．不良事件类别? 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。
? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
? 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。
? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
? 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗不良事件报告流程ppt课件
医疗不良事件报告流程
介入手术室 2016.11.25 李静
1
医疗不良事件报告流程：
Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：医护员工或值 班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件 或情况紧急事件时，应立即采取有效措施防 止损害扩大，同时向所在科室主任报告；科 室负责人应在发现该事件后2小时内电话上报 质管办。同时按医院对差错、事故报告处理 制度的程序进行上报；当事科室需在24小时 内通过医院医疗安全（不良）事件系统或者 填写《医疗安全（不良）事件报告表》补报 质管办。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程：医护人员发现 Ⅲ、Ⅳ级不良事件，在48小时内通过医院医 疗安全（不良）事件系统报告质管办，或者 填写《医疗安全（不良）事件报告表》，提 交质管办。
质管办接收医疗安全（不良）事件并审核后， 根据事件属性分类，转交各相关职能部门， 各相关职能部门接收事件后及时调查核实， 作出处理，督促相关科室限期整改、落实、 消除隐患。必要时上报分管院领导。
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F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:
G．科室持续改进措施
报告人：医师技师护士其他 签名： 科室：
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；
附件：1、医院医疗安全不良事件报告良事件报告表
XX医院医疗安全(不良)事件报告表
报告日期： 年 月 日 时 分
事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者资料
患者姓名：
年龄：
性别：□男 □女
科室： 床号： 住院号：
临床诊断： 在场相关人员:
B．不良事件情况
事件主要表现：
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
D．事件分级
□警告事件□不良事件 □未造成后果事件 □隐患事件
E．事件发生后及时处理与分析
立即通知
的人员
医
护
技
行政后勤
家属或其他
可能相
关因素
个人疏忽
设备设施不良
耗材药品不良
作业流程不良
工作环境不良
立即采取的措施：
事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。