住院病历质量评定标准
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。
病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。
▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。
▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。
▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院现病历质量评定标准
体检
10分
1.生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项目缺一项减1分。遗漏一个重要系统检查减3分
2.遗漏一般阳性体征减1分,遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分
3.遗漏专科检查情况减2-4分
诊断
8分
入院超过72小时无入院诊断减5分。诊断不合理,依据不充分减3分,诊断不及时减1分。次要诊断中有重要遗漏减1分。诊断主次排序不当减1分
15.无病程记录为丙级
16.传染病漏报为乙级
17.代他人或模仿他人签名为乙级
18.大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认或新开展手术未经医务科审批为乙级
出院(死亡)记录
5分
1.未按规定时限(24小时内)完成出院记录、死亡记录减1分,出院(死亡)记录缺项或内容不全减1分,缺上级医师审核签名减1分
2.未按规定交代出院医嘱(包括要向患者及家属交代的注意事项等)减1-2分,无医师签名减2分
2.主诉不能导致第一诊断减1-2分,主诉不完整(包括症状或体征及其持续时间)减2分
病史
10分
1.病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每处减1分
2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查和诊疗情况)描述不清减3分
3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分
辅助检查
5分
1.不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1-3分,缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单为乙级，检查不及时减1-3分,由此而影响治疗减2-3分,各种辅助检查申请单缺送检日期和医师签名减0.5分
2.病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查的结果报告单减1-2分
住院病历质量评定标准
.住院病历质量评分表
患者姓名科别病区床号住院号
病案内容
分值
科室评分
医院评分
一、病历首页及楣栏
5
二、入院记录
15
三、病程记录
1.首次病程记录5
5
2.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、输血记录、转科记录、阶段小结等）
10
3.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记10
4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、术后病程记
录等）
10
四、医疗知情同意书和授权委托书
10
五、医嘱单及辅助检查等
12
六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）
8
七、护理文书（参照住院护理文书质量评分细则）
10
八、其他书写基本要求5
5
合计得分
100
科室评定等级
评定人签名
医院评定等级
评定人签名
备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用、
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病历质量评分标准》对
病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录
10分”纳入“一般病程记录”中
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。
其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。
病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。
附：1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。
（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。
最新住院病历质量评定标准(版)
徐州市第一人民医院
住院病历质量评定标准（2013版）
科室: 患者姓名: 病案号（住院号）经治医生:
记
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历) ：
(1)每份病历扣分W 15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16〜30分为中度缺陷，
等同为乙级病历；扣分》31分为重度缺陷，等同为丙级病历(即不合格病历) 。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，
则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历) 。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检
查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
四川省住院病历质量评定标准(2023版)
（20分）
病案
分析、 处理意见及效果。
治疗用药或辅助检查选
择合理。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。
入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。
7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。
(完整版)住院病历质量评价标准
项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。
因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。
首先，住院病历书写应当规范。
医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。
其次，书写应当清晰易懂。
医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。
同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。
再次，书写应当准确无误。
医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。
对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。
最后，书写应当规范化管理。
医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。
综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。
医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
住院病历数据完整性评定标准(2023版)
住院病历数据完整性评定标准(2023版)住院病历数据完整性评定标准（2023 版）1. 背景住院病历是医疗机构对患者进行诊疗和管理的重要记录，其数据的完整性对于保证医疗质量和患者权益具有重要意义。
为了规范住院病历数据的录入和管理，制定本评定标准。
2. 目的本评定标准旨在评定住院病历数据的完整性，以确保其中的信息录入齐全、准确可靠。
3. 评定内容- 住院病历封面：包括患者基本信息、住院号、诊断信息等。
- 住院病历首页：包括主要病情描述、体格检查、主要诊断、治疗方案等。
- 医嘱单：包括主治医师的医疗建议、用药方案、检查和检验项目等。
- 检查和检验报告：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
- 手术记录：包括手术操作过程、术后情况等。
- 护理记录：包括患者的护理过程、用药情况等。
- 出院小结：包括住院期间的治疗情况、疗效评估、建议和注意事项等。
4. 评定标准住院病历数据的完整性评定标准如下：- 高：以上述各项评定内容均有完整记录，准确描述患者的住院治疗过程。
- 中：以上述各项评定内容有较为完整的记录，能反映患者的住院治疗情况。
- 低：以上述各项评定内容仅有部分记录，不能全面了解患者的住院治疗情况。
- 不达标：以上述各项评定内容有重要信息缺失，无法评估患者的住院治疗情况。
5. 评定方法通过对住院病历各部分的审查和比对，根据评定标准对数据的完整性进行评定。
6. 结论住院病历数据的完整性评定旨在提高医疗质量和患者安全，医疗机构应重视住院病历数据的录入和管理，并确保其完整性。
本评定标准可作为医疗机构对住院病历数据的质量控制参考，促进医疗服务的规范化和优化。
参考文献：[参考文献名称][参考文献名称]。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准
1. 85分以上为甲级，84—70分为乙级，69分以下为丙级。
2. 主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录六个核心项目实得总分不足65分
不得评为甲级，不足55分即为丙级。
3.有下列情况之一的，即为丙级病历：
病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。
4.有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级：无上级医生查房记录；
发现病历涂改、补帖、字迹潦草，无上级医，难以辩认，不能通读。
[注]各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。
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关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知
各职能股室、临床及医技科室：
病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。
随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。
为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。
为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院院委会研究通过，特做如下决定：
1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科主任完成，
第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。
2、各临床科室每月10日20日30日将全部出院病历准时上交质
控办公室，由三级质控小组实施三级质控。
评审标准依照《攸县第三人民医院住院病历质量评分标准》，评审结果提交医疗质量委员会审核并医务科备案。
3、完成住院病历三级质控流程后，对于评审病历持续优秀的医
师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历、丙级病历的医师，按照攸县第三人民医院病历处罚办法进行处罚。
4、本办法自发文之日起执行
攸县第三人民医院
攸县第三人民医院（2015实行版）住院病历质量评分标准（总分100分）
住院病因评级标准：
（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。
（2）I级（85分以上）：0-5个轻度缺陷，II级（84-80分）：1个中度缺陷、或6-9个轻度缺陷，III级（79-75分）：1个中度缺陷、或10-15个轻度缺陷，IV级（74-70分）3个中度缺陷，V级（70以下）1个重度缺陷
（3）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。
②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。
③死亡病人病历无死亡记录。
④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
（4）中度缺陷扣10分重度缺陷扣30分乙级病历扣15分丙级病历扣30分
（5）有5个缺陷的，90分以下的，一处扣过10分均要打回整改
（6）推迟归档罚款50元，III级病历罚款50元，IV级病历罚款100元，V级病历罚款200元
住院病历质量控制流程图
攸县第三人民医院三级质控小组名单
组长：何重兵
副组长：周凯旋刘宏亮
成员：苏斌刘双慧文紫云陈美丽陈志攀谭斌彭罡馗王红华龙彬宜付彬霞唐军辉谭亮丁忠兰。