中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx

中央电大护理实习报告

中央电大护理实习报告随着社会的不断发展，护理行业也日益受到重视。

作为一名中央电大护理专业的学生，我深知实践对于理论知识的巩固和应用的重要性。

因此，我充分利用实习机会，深入医院各个部门，了解护理工作的实际情况，锻炼自己的护理技能，培养自己的职业素养。

以下是我对实习过程的总结和反思。

一、实习单位的概况我实习的单位是XXX医院，这是一家具有中央电大护理特色的综合性医院，拥有先进的医疗设备和优秀的医护团队。

医院秉持着“以人为本，以患者为中心”的服务理念，为患者提供优质的医疗服务。

在这里，我得到了很好的学习和锻炼机会。

二、实习过程及收获1. 临床护理实习在临床护理实习过程中，我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责。

我尊敬师长，团结同学，不迟到不早退，踏实工作。

我努力将理论知识和临床实践相结合，通过参与各项护理工作，掌握了各项基础护理操作技能，了解了各种疾病的特点和护理要点。

2. 急救技能培训在实习期间，我参加了医院的急救技能培训，学习了心肺复苏、紧急插管、止血包扎等急救技能。

通过培训，我提高了自己的急救能力，为今后的临床工作打下了基础。

3. 护理查房和护理讨论我积极参加护理查房和护理讨论，向经验丰富的护士请教护理问题，了解患者的病情变化，参与制定护理计划。

通过这些活动，我提高了自己的护理水平，为今后的独立工作奠定了基础。

4. 护理科研实践在实习期间，我参与了护理科研实践，选择了“某疾病患者的护理需求调查”为研究课题。

我查阅了大量文献，设计并实施了问卷调查，对收集到的数据进行了统计分析。

通过这个过程，我掌握了科研方法，提高了自己的科研能力。

三、实习反思通过实习，我认识到理论知识与实践能力的结合至关重要。

在今后的学习中，我将更加努力地学习理论知识，提高自己的实践能力。

同时，我也意识到护理工作不仅需要专业技能，还需要良好的职业素养。

我将注重培养自己的沟通、协调、团队协作能力，为成为一名优秀的护士做好准备。

精选--中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx

中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。

既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁食物其他年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天50 岁，无痛经史28－ 30 天，绝经年龄，孕产史生育二男一女二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC-15.7 × 109/L NEUT-80 %□血生化二氧化碳结合力 30mmol/L□ ECG肺性 P 波□ x－ ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T 36.7℃P80 次 /分R28 次 /分BP 130/80 mmHg一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。

护理学本科毕业材料撰写要求

护理学本科专业毕业实践环节基本要求一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教学和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。

护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。

通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。

学生必须完成护理临床实习，不得免修。

1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。

其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。

通科实习4周，可脱产或累计进行。

要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。

要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录病人的病情演变过程和护理过程。

通科实习出科考核病例格式见附件1，急危重症病人的护理病历格式不限。

通科实习结束，由临床带教教师对其应用护理学基本理论知识对患者实施整体护理的能力、分析解决问题能力、管理能力、学习态度、工作表现、出勤情况等进行考核和鉴定。

通科实习结束时，学生需提交：1.急危重症病人的护理病历1份。

（格式不限）2.中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历（附件1）3.中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准（附件2）4.中央电大护理专业本科通科实习鉴定表（附件3）通科实习成绩由三部分合成：2份病历成绩占50%、出科考核成绩占25%、通科实习鉴定占25%组成。

护理病历记录及实习报告

为了提高护理专业学生的临床实践能力，增强对护理病历记录的规范性和准确性认识，我校护理专业组织了为期一个月的实习活动。

本次实习地点为xx医院，实习科室为急诊科。

在实习过程中，我们重点学习了护理病历的记录方法及要求，并参与了急诊科的实际护理工作。

二、实习目的1. 掌握护理病历记录的基本原则和方法；2. 提高护理病历记录的规范性和准确性；3. 了解急诊科护理工作流程，增强临床实践能力；4. 培养良好的职业素养和团队协作精神。

三、实习内容1. 护理病历记录原则及方法（1）护理病历记录应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则。

（2）护理病历记录分为日常护理记录和特殊护理记录。

（3）日常护理记录包括病人基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、药物使用等。

（4）特殊护理记录包括手术病人护理记录、重症病人护理记录、特殊治疗护理记录等。

2. 急诊科护理工作流程（1）病人入院：接待病人，进行初步评估，通知医生，协助病人办理入院手续。

（2）病情观察：密切观察病人病情变化，及时报告医生，做好病情记录。

（3）治疗护理：根据医嘱执行各项治疗措施，如给药、输液、输血等。

（4）健康教育：向病人及家属讲解疾病知识、护理要点，指导病人进行康复锻炼。

（5）心理护理：关注病人心理需求，提供心理支持，缓解病人焦虑情绪。

（6）交接班：做好班前、班中、班后交接工作，确保病人安全。

1. 入科教育（1）了解急诊科工作特点及科室规章制度。

（2）熟悉急诊科护理工作流程及各项操作规范。

（3）学习护理病历记录的基本原则和方法。

2. 护理病历记录实践（1）在带教老师的指导下，学习如何记录病人基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、药物使用等。

（2）跟随带教老师参与急诊科护理工作，观察并学习如何记录特殊护理记录。

（3）在老师的指导下，独立完成护理病历记录。

3. 急诊科护理实践（1）参与病人入院、病情观察、治疗护理、健康教育、心理护理等工作。

（2）学习与病人及家属沟通的技巧，提高沟通能力。

护理学毕业实习病历外科

护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。

约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。

余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

中央电大护理本科专业毕业实践环节实施方案

中央广播电视大学护理学本科专业毕业实践环节基本要求（2018年6月）护理专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教案阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教案环节。

护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分，18周，8学分。

为落实护理本科毕业实践环节，实现培养目标，中央广播电视大学与首都医科大学经研究，特制定本实施意见。

一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教案和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。

护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。

通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8学分。

（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。

凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。

护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。

护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。

学生必须完成护理临床实习，不得免修。

1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。

其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。

通科实习4周，可脱产或累计进行。

要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。

国开护理学本科专科定向实习报告

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电大护理毕业实习报告

电大护理毕业实习报告篇一：电大护理专业实习报告总结实践调查报告XX年8月，我带着彷徨与紧张的心情踏进了子洲中医院，开始了为期1个月的临床护理实践。

十分感谢中医院给我提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我的辛勤教导，让我在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。

实习阶段对于每一个即将跨入社会走上护理岗位的护士新生都是至关重要的一段经历。

现代社会激烈地市场竞争，新的医学护理模式，以及人们对健康与服务意识的增强，对我们的护理工作提出了更高地要求。

而实习护生在这一过程中应充分学习和得到锻炼，在实践中进一步充实完善自己的理论，规范自己的行为，以便为自己将来的独立工作打下一个好的基础。

通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习江泽民关于“三个代表”的重要思想，学习贯彻十六大精神，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，理论水平与实践水平有了一定提高。

在这日益激烈的社会竟争中，使我充分地认识到成为一名合格的护士的重要性，但当真正接触到病人后，我发现，临床护理和书本上还是存在着差距，自己不仅有扎实的理论，熟练的操作，还要有爱心观点等等。

护理的全部工作都是围绕病人入院到出院来展开的。

人是一个生物体，时时刻刻有着他(她)各种生理需求和社会需求，病人则在此基础上还有疾病治疗护理的需求。

护理工作除执行医嘱和护理操作有着严格的操作规程外，其他大量工作都是根据病人需求去做的。

因此，如何满足病人的各种正当需要，就囊括了我们所有的护理工作。

中央广播电视大学护理学专业

中央广播电视大学护理学专业（2007年6月审定）一、毕业实习（集中实践环节）的内容与要求毕业实习12学分。

包括岗位实习、参观见习、专科见习三部分。

其中对来自县级及以上医院的护理学员，完成岗位实习和参观见习两部分；来自县级以下医疗卫生气构的护理学员须完成岗位实习、参观见习、专科见习三部分。

（一）岗位实习1．实习要求1）县级及以上医院的护理专业学员在所在医院所在护理岗位实习12周，按要求熟练把握各项护理技术，并通过相应技术考核，获得12学分。

2）县级以下医院护理学员在所在医院所在岗位实习8周，熟练把握各项护理技术，并通过考核，获得8学分。

2．岗位实习内容县级及以上医院的学员，须熟练把握下述10条内容规定的要求；县级以下医院的学员，须熟练把握下述前8条内容规定的要求；第9条和第10条不做统一要求。

1）把握各种卧床法、卧床病人更单法、病人入院及出院护理、晨晚间护理、病人头发、体表、口腔卫生，压疮的分期和预防、治疗原则及护理技术。

2）把握体温、脉搏、呼吸、血压的测量记录方法，体温单绘制法，氧气吸入法，吸痰法，鼻饲法，洗胃法，灌肠法，导尿术。

3）把握病人常用的各种卧位及约束法。

4）把握常用的物理和化学的消毒、灭菌法；把握无菌技术操作，穿脱隔离衣的方法。

5）把握口服给药、雾化吸入、注射法、药物过敏试验液配置法、皮试结果判定；静脉取血、输液、输血方法。

6）把握心肺复苏的操作方法7）把握常规标本采集的意义及方法。

8）把握医嘱处理、病例报告、重症记录、护理病历、液体出入量记录单的书写方法。

9）把握输液泵、微量泵、静脉留置针、吸痰器的使用方法。

10）把握简易呼吸机、心电监护仪、心电图机的使用方法。

3．岗位实习考核县级及以上医院学员实习12周，县级以下医院学员实习8周，组织在有条件的医院或当地医学院校进行考核。

考核至少确定6项护理技术，其中无菌技术、注射技术、静脉输液、心肺复苏技术必考，其余两项由教学点依照实际情形而定。

宁夏电大护理本科毕业实践手册

中央广播电视大学开放教育宁夏电大护理学本科专业毕业实习手册姓名___________________ 工作单位___________________实习医院___________________所在电大__________________年月日附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日时一．一般资料姓名性别□男□女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅□平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉＋现病史）既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无□有过敏史□无□有药物食物其他嗜好□无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）百度文库 - 好好学习，天天向上-31．饮食情况平时近2天食欲食量体重嗜好其他2．饮水情况平时近2天量种类其他3．大便情况平时近2天次数性状颜色其他4．小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他5．睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖其他7．目前自我感觉8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规□血生化□ECG □x－ray □其他四．身体评估生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般状态发育□正常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）2．主要护理（医嘱内容）护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名附件2：央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号: 姓名：考核地点: 成绩：评价教师签字：日期：附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号：姓名：实习地点：成绩：评价教师签字：日期：附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号：姓名：授课题目：成绩：评价教师签字：日期：附件6-1：中央电大护理本科专科定向实习报告定向实习安排：实习收获（如实习内容与收获，知识、能力和素质等方面的提高）：问题、不足、意见和建议：要求:不少于1000字。

电大护理本科临床实习手册内容(原表)

目录一、急危重症病人的护理病历 (1)二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 (1)三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 (1)四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 (2)五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 (2)六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 (4)七、专科定向实习报告 (4)八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 (4)急危重症病人的护理病历【病人资料】姓名：张佑容性别：男年龄：78 职位：离退休入院时间：2014.3.12 诊断：肺心病责任护士：张皓璐主诉：咳嗽，咳痰，憋喘10余年，加重1天.入院。

详细资料：患者于10年前，无明显诱因地出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，当时未正规治疗，自行好转，以后每年多在冬天受凉后发作，经常口服甘草片等药物治疗，病情时轻时重，且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。

多次在当地卫生室输液治疗。

经常不规律服用止咳、祛痰药物，好转后停药。

近1天来受凉后病情复发，且以咳痰，憋喘为主要症状。

有痰量少不易咳出。

在家未作特殊治疗，于今日来我院就诊。

门诊以“慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿”收入院，自本次发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差。

二便未现明显改变。

体重无明显变化。

既往史：既往慢性支气管炎、肺气肿，陈旧性肺结核病史10年，否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居留史，无射线接触史；生活规律，否认烟酒及其他不良嗜好。

查体：T：36.4 ℃ P：105次／分 R：21次／分 BP：140∕90mmHg。

老年男性，发育正常，营养差，神志清，精神差，自主体位，憋喘貌。

查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

出科大病历模板

出科大病历模板
《出科大病历模板》
一、主诉
患者因（主诉）到我科就诊。

二、现病史
患者（年龄、性别、病史）自（时间）起一直以来有（症状），逐渐加重/缓解。

并伴有（其
他症状），影响（患者的生活质量、工作、学习等）。

三、既往史
患者（个人病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等）。

四、家族史
患者家族（父母、兄弟姐妹、子女等）是否有相似或其他疾病史。

五、体格检查
一般情况：（患者神志、面色、体形等）
皮肤黏膜：（皮肤色泽、有无皮肤病变、黏膜是否正常等）
头颅颈部：（头颅、眼、耳、鼻、咽、颈部是否正常等）
胸廓肺部：（胸廓是否正常、呼吸音、啰音、干湿啰音、叩诊等）
心脏脉管：（心音、杂音、搏动、血管搏动、心率、血压等）
腹部：（腹部皮肤、腹壁、腹式呼吸、压痛、反跳痛等）
肢体：（四肢体形、肌力、肌张力、生理反射等）
六、辅助检查
1. 实验室检查：（血液常规、生化、凝血功能、免疫学、微生物、肿瘤标志物等）。

2. 影像学检查：（X光、CT、MRI、B超、PET-CT等）。

3. 病理检查：（组织病理、细胞病理等）。

4. 其他特殊检查：（心电图、超声心动图、内镜检查、功能试验等）。

七、诊断依据
根据患者的现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，对患者进行初步诊断。

八、诊断
（疾病名称、分期、分型等）
九、治疗方案
根据诊断结果制定合理、综合的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗、介入治疗、
中医治疗、康复治疗等。

十、随访计划
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容、复查项目等。

中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日时一．一般资料姓名性别□男□女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅□平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉＋现病史）既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无□有过敏史□无□有药物食物其他嗜好□无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲食量体重嗜好其他2．饮水情况平时近2天量种类其他3．大便情况平时近2天次数性状颜色其他4．小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他5．睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖其他7．目前自我感觉8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 一般状态发育□正常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）2．主要护理（医嘱内容）护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名。

护理本科实习手册

安徽广播电视大学开放教育试点“护理学”本科护理学专业（本科）毕业实习手册学生姓名：学生学号：分校班级：安徽广播电视大学编制安徽广播电视大学护理学专业（本科）毕业实习手册一、前言：毕业手册的内容及书写要求护理学本科毕业实践环节护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。

通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分，共计5学分。

（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。

凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。

护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。

护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。

学生必须完成护理临床实习，不得免修。

1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。

其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。

通科实习4周，可脱产或累计进行。

实习要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。

要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录病人的病情演变过程和护理过程。

通科实习出科考核病例格式见附件1，急危重症病人的护理病历格式不限。

通科实习结束，由临床带教教师对其应用护理学基本理论知识对患者实施整体护理的能力、分析解决问题能力、管理能力、学习态度、工作表现、出勤情况等进行考核和鉴定。

通科实习结束时，学生需提交：1）中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历（附件1-1）2）急危重症病人的护理病历1份。

（附件1-2）3）中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准（附件2）4）中央电大护理专业本科通科实习鉴定表（附件3）通科实习成绩由三部分合成：成绩评定采用百分制，2份病历成绩占50%、出科考核成绩占25%、通科实习鉴定占25%组成。

护理学本科毕业材料撰写要求

护理学本科专业毕业实践环节基本要求一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教学和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。

护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。

通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。

学生必须完成护理临床实习，不得免修。

1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。

其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。

通科实习4周，可脱产或累计进行。

要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。

要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录病人的病情演变过程和护理过程。

通科实习出科考核病例格式见附件1，急危重症病人的护理病历格式不限。

通科实习结束，由临床带教教师对其应用护理学基本理论知识对患者实施整体护理的能力、分析解决问题能力、管理能力、学习态度、工作表现、出勤情况等进行考核和鉴定。

通科实习结束时，学生需提交：1.急危重症病人的护理病历1份。

（格式不限）2.中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历（附件1）3.中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准（附件2）4.中央电大护理专业本科通科实习鉴定表（附件3）通科实习成绩由三部分合成：2份病历成绩占50%、出科考核成绩占25%、通科实习鉴定占25%组成。

护理临床实习病例报告

一、病例摘要患者，女，32岁，因“持续性头痛、呕吐3天”入院。

患者3天前无明显诱因出现持续性头痛，为胀痛性质，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无意识障碍。

既往有高血压病史，未规律服药。

查体：神志清楚，精神可，查体合作。

血压140/90mmHg，脉搏80次/分，呼吸16次/分。

头颅CT检查示：脑出血。

诊断为脑出血。

二、护理评估1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，查体合作，血压140/90mmHg，脉搏80次/分，呼吸16次/分。

2. 症状评估：患者持续性头痛，为胀痛性质，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

3. 心理社会评估：患者对疾病认知不足，存在焦虑、恐惧情绪。

4. 生活自理能力评估：患者存在生活自理能力下降，需他人协助。

三、护理诊断1. 疼痛：头痛与脑出血有关。

2. 潜在并发症：上消化道出血与脑出血有关。

3. 焦虑与对疾病的恐惧有关。

4. 生活自理能力下降与脑出血有关。

四、护理目标1. 疼痛缓解：患者头痛症状明显减轻。

2. 预防并发症：预防上消化道出血等并发症的发生。

3. 缓解焦虑情绪：患者焦虑情绪得到缓解。

4. 提高生活自理能力：患者生活自理能力得到提高。

五、护理措施1. 疼痛护理：给予患者舒适的体位，如平卧位，头部抬高15-30度。

使用止痛药物，如布洛芬等，根据医嘱调整剂量。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。

2. 预防并发症：密切观察患者生命体征，及时发现并处理异常情况。

指导患者进食易消化、低脂、低盐饮食，避免辛辣刺激性食物。

使用抗凝药物，如华法林等，根据医嘱调整剂量。

3. 心理护理：耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理需求。

给予患者心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

与患者家属沟通，共同关心患者的心理健康。

4. 生活自理能力护理：根据患者的实际情况，制定个体化的康复计划。

指导患者进行康复训练，如床上活动、站立、行走等。

鼓励患者积极参与康复活动，提高生活自理能力。

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