心脏X综合征

5
-
客观检查
➢ECG：静息时正常，发作时缺血性ST-T改变 ➢运动负荷试验：阳性 ➢Holter：无症状性心肌缺血 ➢超声心动图：静息时正常，运动中出现左室运
动功能异常
➢SPECT：运动中出现缺血性改变 ➢CAG：正常 ➢心肌代谢指标：发作时，冠状静脉窦内乳酸含
量相对↑，乳酸摄取率↓
6
-
诊断：
劳力型心绞痛
➢人数：20 ➢方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及
口服氨茶碱400mg,90分钟后，进行运动耐量试 验。
➢结论：氨茶碱组耐受运动以及ST段降低1mm的
时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。
16 -
硝酸酯类
➢ 有学者报道了相反的结果。 ➢ 目前对于硝酸酯类治疗X综合征
尚有争议，有待进一步的临床试验 证实。
占心绞痛总数的10%-15%。
重要特征是冠状动脉血流储备受限。
女性多见。
3
-
机理
内皮功能障碍
冠脉微血管病变
交感神经 反应性↑
冠脉储备功能减退
抑郁等心理因素? 缺乏?
雌激素
心肌葡萄糖、乳酸代谢异常
4
-
临床表现
➢ 多为劳力型心绞痛 ➢ 部分表现为静息性心绞痛 ➢ 部分持续时间超过半小时 ➢ 含服硝酸甘油效果不佳
28 -
激素替代疗法
雌激素治疗X综合征临床试验
➢人数：15名绝经期妇女
➢方法：口服雌激素100mg，24小时后，检测内
皮依赖性冠状动脉反应性
➢结论：绝经期妇女口服雌激素后内皮依赖性冠
状动脉反应性得到增强
29 -
心理干预
➢ 冠状动脉造影正常、有胸痛症状的患者，其心理
障碍在其中起着一定的作用。
诊断为：X综合征。
10 -
11 -
12 -
13 -
治疗
抗缺血药物治疗 激素替代疗法 心理干预治疗
14 -
抗缺血药物治疗
➢ 硝酸酯类 ➢ 钙拮抗剂 ➢ 尼可地尔 ➢ 曲美他嗪 ➢ 受体阻断剂 ➢ 血管紧张素转化酶抑制剂 ➢ 氨茶碱
15 -
硝酸酯类
硝酸甘油、氨茶碱对于X综合征患者运动耐量的 影响试验：
➢适应证：伴交感活性增高及快速性心律失常相关
性胸痛患者
23 -
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
西拉普利（cilazapril）治疗心脏X综合症试验
人数：18
方法：随机、双盲、安慰剂对照试验，1周洗脱期 后，服用西拉普利2-2.5mg或安慰剂3周，然后进行3 周常规治疗，每一阶段末检查心电图。
结 论 ： 西 拉 普 利 （ cilazapril） 治 疗 后 ， 运 动 耐 量 及运动诱发ST段改变事件均有改善
15min以上静脉输入，或安慰剂20ml生理盐水持 续15min以上静脉输入。 结论：运动耐量及运动诱致的心绞痛及ST段改变均 有明显的改善
27 -
镇痛治疗
➢丙咪嗪 ：强效抗抑郁药物，具有中枢神经系统
内源性疼痛抑制作用。可明显减轻胸痛症状。 剂量:12.5-25mg tid.
➢电刺激技术：减少心肌氧耗，尚需临床验证。
心脏运动试验阳性
冠脉造影正常
7
-
X综合征
除外冠状动脉 大血管痉挛
鉴别诊断
冠心病 心瓣膜病 肋间神经痛 胸膜疾病
心肌病 心脏神经官能症 肺部疾病 食道、胃部疾病
8
-
临床病例
一般资料：女性，45岁，反复发作性胸痛 2年入院。
心电图：平时正常，发作时 有缺血性ST-T 改变。
冠脉造影:正常。 心脏运动平板试验：阳性。
钾通道→胞内钾外流→血管平滑肌细胞膜超极化→↓细 胞外钙的内流→↓细胞内收缩因子对钙的敏感性→抑制 细胞内的钙离子代谢并促使细胞内钙的流出→冠状动脉 舒张
➢硝酸酯样作用：↑细胞内cGMP的生成， ↓细胞内钙，
调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应
20 -
尼可地尔（nicorandil）
微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究：
人数：13 方法：服2周安慰剂后，随机分组，一组服用尼可地尔5mg
tid，一组服安慰剂，共2周，然后，两组交换。治疗末期 进行运动试验和动态心电图检查。 结果：服用尼可地尔后，ST段压低1mm以及运动耐量达峰值 所需的时间均有改善，但运动诱发ST段改变的检出率及程 度却无明显改变。
21 -
曲美他嗪（trimetazidine）
24 -
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 适应证：
➢肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高 ➢临界高血压 ➢有原发性高血压家族史 ➢内皮功能障碍事件
25 -
氨茶碱
机理：
腺苷
微血管窃血机制
← ← 氨茶碱
心内膜下缺血
26 -
胸痛
氨茶碱
氨茶碱治疗心脏X综合征试验
人数：12 方法：单盲、安慰剂对照，氨茶碱6 mg/kg，持续
17 -
钙拮抗剂
维拉帕米、心得安治疗心脏X综合征的临床试验：
➢人数：16例患者，均经冠脉造影证实无冠状动脉粥样
硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。
米
320mg/天，心得安120 to 160mg/天或安慰剂，共7天。 治疗前及治疗期间最后两天行48小时动态心电图检查。
➢结果：心得安组ST段压低事件数明显减少，维拉帕米
组ST段压低事件数未见明显减少。
18 -
钙拮抗剂
➢ 有结果显示：钙拮抗剂能有效治疗X综合征患者 ➢ 适应证：负荷试验阳性，并于静息状态发生心
绞痛，且检获一过性心肌灌注异常证据的患者
19 -
尼可地尔（nicorandil）
机理：
➢三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道激动剂激活ATP敏感性
心脏X综合征
1
-
概述
1972年Kemp: 胸痛 冠状动脉大血管正常
X综合征
1987年Canoon，Epstein: 微血管舒张功能受限 冠脉微循环对血管收缩刺 激敏感性↑
微血管性心绞痛
microvascular angina
2
-
定义、流行病学
X综合征是：
有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血 性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血 流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状 动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致 的病损。
曲美他嗪治疗X综合征临床试验： 人数：35 方法：双盲、安慰剂对照，试验前及服用曲美他嗪
60mg/天及安慰剂4周后，进行运动耐量试验。 结论：曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但对运动 22 诱-致的ST段压低却无明显作用
受体阻断剂
➢Fragasso 、Lanza报道：阿替洛尔及普萘洛尔改
善心绞痛症状、持续心电图监测检获ST段压低、运 动诱发ST段压低以及左室舒张功能