CT增强检查知情同意书 - 副本

CT增强检查知情同意书

-------先生/女士

CT增强扫描需要注射含碘造影剂，这种造影剂一般是安全的一部分患者在注药过程中或注药后，可能出现以下风险：

1.过敏反应:包括瘙痒、皮疹、恶心呕吐，严重者可出现喉头水肿、意识丧失、

过敏性休克、呼吸心跳骤停等，甚至危及生命。

2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久

性肾功能损害。

3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、晕厥、抽搐、大小便失禁等

4.全身热感、疼痛感或其他不适感觉。

5.CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血

管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部

水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等其他无法预测的情况。

极少数患者，即使做了碘过敏试验在检查过程中由于注射药物量大或其他原因仍可能会发生药物反应。

若有以下因素，发生过敏不良反应的几率增加，请您提前告知我们：存在的高危因素：□碘过敏史□过敏体质□多发性骨髓瘤□高血压□糖尿病□甲亢□心功能不全□肾功能不全□高龄（>65岁）□过度紧张焦虑□哮喘□其它，既往□有＿＿＿药物过敏□无过敏史□具体不详

过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治

患者知情选择

1.医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。

2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

患者签字：-------- 签名日期------年-----月----日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名

患者授权亲属签字---------- 与患者的关系---------签名日期------年------月----日

责任护士签字---------签名日期-----年----月----日

医生签字----------------签名日期----年-----月-----日