破伤风护理查房

相关知识学习——病因
➢ 破伤风梭菌是一种革兰阳性，有芽胞厌氧梭菌， 广泛存在于泥土，人、畜粪便中。其菌体易被消 灭，但芽胞的抵抗力很强，能耐煮沸40-60分钟。 破伤风梭菌污染伤口后在局部生产繁殖，产生外 毒素致病。
➢ 在一般伤口中不能生长，伤口的厌氧环境是破伤 风梭菌感染的重要条件。窄而深的伤口（如刺 伤），有泥土或异物污染，或大面积创伤、烧伤、 坏死组织多，局部组织缺血或同时有需氧菌或兼 性厌氧菌混合感染，均易造成缺氧环境，局部氧 化还原电势降低。
➢ 因患者牙关紧闭，无法拔除开口器，21：10请耳 鼻喉科行气管切开术。
病例介绍
➢入室诊断：肺炎、呼吸衰竭、破伤风？ ➢入室后给予患者特级护理，重症监护，禁
食水，机械通气，升压、抗感染、营养心 肌、保护胃黏膜等治疗。 ➢经上述治疗，患者病情趋于平稳，于9月6 日14：33自动出院。
病例介绍
➢辅助检查 ➢血常规：白细胞8.3×109/L;血红蛋白
3.严格无菌操作，吸痰时动作轻柔，切忌动作粗暴，以免引 起抽搐。
➢ 加强营养 :
➢ 重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人 有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不 足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消 化吸收的流食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，对症状 严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术 后，置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持，以满足机体 的需要。
相关知识学习
引起破伤风的3个条件： ➢ 破伤风梭菌进入伤口； ➢ 人体抵抗力低下； ➢ 有厌氧环境，使细菌大量繁殖。
相关知识学习——临床表现
1.潜伏期： 平均6～12天，最短24小时，最长可达数月、数 年，或仅在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。 潜伏期越短，预后越差。
2.前躯期：表现为乏力、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安。 一般持续12～24小时。
➢ 4.预防并发症：保持呼吸道通畅，应用抗生素， 预防感染，大剂量青霉素的应用不只是可防治肺 部的感染，而且对破伤风杆菌有抑制和杀灭的作 用。此外还要防外伤等。
主动免疫：本病的主动免疫小儿时可经与 百日咳、白喉等疫苗联合应用获得。
次数
次数
类毒素用量ml
间隔时间
基础注射
1
2
3
强化注射
4
5
0.5
首次
1
破伤风
查房目的、查房地点及参加人员
• 查房目的：学习破伤风的概念、病因、病生理、 临床表现、治疗、护理及消毒隔离。
• 地点：五楼会议室 • 参加人员
病例介绍
➢ 患者，女性，年龄51岁，患者主因胸闷、恶心10天， 加重伴后背部疼痛1天于以“胸闷待查”收入干部科 病房。
➢ 病例特点： ➢ （1）患者于入院前10天，情绪激动后出现胸闷，有
5.凡接触病人及伤口污物后彻底消毒双手，才能接 触其他患者。
6.固定专用治疗、护理用具于房间内，如听诊器、 血压计、体温表、输液用物等。
7.患者宜使用一次性器械、器具和物品。重复使用 的器械用后先用2000mg/L过氧乙酸浸泡30min后再 清洗，或者采用含氯消毒剂1000-2000mg/L浸泡消 毒30-45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂 5000-10000mg/L浸泡消毒》60min，然后按规定清 洗，灭菌。
10.所用敷料、患者用过的纸、生活用品、医疗废物等及时 装入双层黄色医疗废物袋内密闭运送统一焚烧。
11.地面和物体表面保持清洁，每天用1000mg/L的含氯消毒 液浸湿的干净抹布和拖布擦干。
12.谢绝探视。
终末消毒
➢ 病人解除隔离，出院时沐浴更衣，物品进行消毒处理： 3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m3 气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸，，湿度7090%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3气溶胶喷 雾，湿度20-40%。熏蒸或喷雾时床单位抖动开床垫、被 芯、褥子、枕芯，打开床桌抽屉。
➢ 人工冬眠护理 ：
痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为控制和解除痉挛， 在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和冬眠药物， 如：安定、苯巴比妥钠、冬非合剂、冬眠Ⅰ号等。这类药 物有抑制呼吸作用，需加强患者的各项监护，注意观察呼 吸、心率、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度等，并密切观 察病人抽搐情况。重症患者应详细记录抽搐持续时间、抽 搐程度、间歇时间，并及时调整镇静药物，使患者处于浅 睡状态。
严格消毒隔离
8.伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯 等用0.1-0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。排泄 物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品。
9.使用过的布类，先用2000mg/L过氧乙酸或用1000mg/L的含 氯消毒液浸泡消毒后装入双层黄色医疗废物袋内密闭运送 至洗衣房清洗。对污染程度大的布类予以焚烧。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4-8周
1
0.5-1年
1
第2年
0.5
5-10年
被动免疫：
• 对未接受过主动免疫的伤员，应及时皮下注射破伤风抗毒 素1500-3000U，对清创不彻底或已感染伤口应每隔7天追 加注射一次，共2-3次。。破伤风抗毒血清（TAT）易过敏， 注射前做皮试。过敏者应按脱敏法注射。
• 配制破伤风皮试液通常选用 1ml注注射器先抽吸 0.1ml破 伤风抗毒素注射液 + 0.9ml注射用水，皮内注射0.1ml。
➢ 入室时患者神志清，精神差，呼吸困难，不能平 卧，躁动不安，给予双腔鼻导管吸氧10L/分， SPO293%,听诊双肺呼吸音粗。ECG示波窦速，律齐。
病例介绍
➢ 患者烦躁，四肢肌张力高。体温37.2℃，心率126 次/分，呼吸30次/分，血压126/68。
➢ 请麻醉科给予经口气管插管，在插管准备过程中， 患者牙关紧闭，血氧饱和度迅速下降至36-48%， 立即给予患者半卧位，面罩加压接呼吸机辅助呼 吸，缺氧好转后，口腔两侧强制性置入开口器2个， 紧急成功气管插管。
➢ 2.中和游离毒素：注射破伤风抗毒血清，用前先作过敏试 验，一般第一日用2～5万单位，加入5%葡萄糖液500～ 1000ml的静点，以后每日肌注1～2万单位，共4～6日即可。 也可用人体破伤风免疫球蛋白3000～6000单位，一次深部 肌内注射。
治疗
➢ 3.控制痉挛：为治疗中的基本措施，是中心环节， 应减少刺激和应用镇静解痉药物。
➢ 发热的护理:
➢ 破伤风患者易引起伤口混合感染和肺部感染，从 而引起发热甚至高热，在合理应用抗生素的同时， 配合物理降温，如头置冰帽，颈部、大血管处冰 敷或使用冰毯，尽量避免酒精擦浴、温水擦浴， 以免引起或加重抽搐。
➢ 加强基础护理 :
破伤风患者生活多不能自理，应加强基础护理，如口腔护 理、皮肤护理，防止口腔溃疡和压疮的发生，应用床档， 防止发生坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折， 应用牙垫避免舌咬伤。患者常因膀胱括约肌痉挛而导致尿 潴留，应留置导尿管，并做好外阴部及导尿管的护理。
2.房间外有醒目的隔离标识，房间内备有隔离基本 用物，如洗手液、消毒液、器械浸泡盆等。
3.向病人家属交代本病感染的途径，帮助配合做好 消毒隔离工作。
4.医务人员进入病室内要戴口罩、帽子、手套，并 尽量集中治疗和护理。手部有伤口的要带双层手 套，护理被分泌物、引流物污染的患者时要穿隔 离衣。
严格消毒隔离
咳嗽，伴张口受限，头颈部僵硬，进食困难等而就 诊。
➢ （2）患者自发病以来，紧张焦虑明显，睡眠差，进 食少。
➢ （3）入院查体：体温36.4℃，心率96次/分，呼吸
24次/分，血压140/80mmHg，
病例介绍
➢ 患者突发呼吸困难，牙关紧闭，出现窒息，给予 紧急置开口器，患者口唇、面部青紫，无自主呼 吸，胸外心脏按压1分钟后，恢复自主呼吸。再次 出现呼吸困难，为进一步监护治疗转入重症医学 一科。
➢ 气管切开的护理: 破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉 肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道，而致窒息死亡，应尽早 气管切开。气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救 重症破伤风成功关键之一。其护理如下：
1.切口换药在应用镇静药物控制抽搐后换药1～2次/日，换药 时动作应轻柔。以免加重痉挛、抽搐。
2.保持呼吸道通畅，遵医嘱给予气道湿化和雾化吸入，以防 止分泌物粘稠，痰不能被吸出，造成堵管。
➢ 心理护理 ：
破伤风患者神志一般是清醒的，当其抽搐、呼吸困难时， 极易产生悲哀、恐惧感。在配合控制抽搐同时，护士应多 与病人沟通，及时给予心理疏导，使其保持良好的心理状 态，树立战胜疾病的信心。
严格消毒隔离
1.破伤风患者应安置于单人隔离病房，房间每天开 窗通风＞2次，每次30分钟。平时保持门窗紧闭。
相关知识学习——病理生理
➢ 当局部产生破伤风痉挛毒素后，引起全身横纹肌 痉挛。毒素在局部产生后，通过运动终板吸收， 沿神经纤维间隙至脊髓前角神经细胞，上达脑干， 也可经淋巴吸收，通过血流到达中枢神经。毒素 能与神经组织中的神经节工苷脂结合，封闭了脊 髓抑制性突触末端，阻止释放抑制冲动的传递介 质甘氨酸和γ氨基丁酸，从而破坏上下神经原之 间的正常抑制性冲动的传递，导致超反射反应 （兴奋性异常增高）和横纹肌痉挛。
主要护理问题
➢清理呼吸道无效 ➢气体交换受损 ➢自理能力缺陷 ➢知识缺乏 ➢静脉血栓潜在并发症
相关知识学习——概念
➢ 破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入 人体，在厌氧环境下生长繁殖，产生嗜神经外毒 素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。重型 患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。多 见于各种创伤和战伤，如锈钉、木刺伤和污秽的 擦伤，也可发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端 感染、产后感染、动物咬伤等。
终末消毒
➢ 次日打开门窗，彻底的通风换气，然后用1000mg/L的含 氯消毒液湿式擦拭床、床旁桌、椅子、地板、墙壁等。被 服暴晒4～6小时，死亡病人尸体应用0.1～0.2%过氧乙酸 喷洒或擦拭全身，进行彻底终末消毒处理。
➢ 注意：过氧乙酸、含氯消毒稀释液应现配现用。金属制品 与织物经浸泡消毒后，及时用水冲洗干净。
护理工作在破伤风尤其是重症破伤风患者康复过程 中起着至关重要的作用:
➢ 一般护理：
1.将患者安置于单独病室，病室温度20-22℃，相对湿度 50%-60%左右，床旁配备抢救车、气管切开包、吸痰器、 氧气等物品。
2.病室内保持安静，室内光线均匀、柔和，避免强光、噪声 等不良因素刺激。护士一定做到说话轻、走路轻、操作轻、 关门轻，使用器具无噪音。各项护理操作尽量集中在使用 镇静药物30分钟之后，避免不必要的操作。
118g/L;血小板266×109/L ➢尿常规：尿比重1.015；尿蛋白（+）；潜
血（++）；白细胞（++） ➢血糖：13.3mmol/L
病例介绍
➢血气分析：PH:7.52 PCO2 3.7Kpa PO2:9.7kpa BE:0.4mmoL/L 血乳酸： 2.3mmoL/L；
➢肾功能：BUN5.58mmoL/L CRE86umoL/L； ➢凝血系列：APTT：34.5秒 TT：13.9秒 ➢ 凝血酶原时间：16.1秒； ➢肝功能：AST 188U/L ALT 91U/L；
破伤风抗毒素皮试试验结果的判断及处理
➢ 阴性：局部无红肿，全身无反应。 ➢ 阳性：局部皮丘红肿、硬结，直径大于1.5cm，红晕直径
超过4cm，有时出现伪足、有痒感。全身过敏反应、血清 病型反应与青霉素过敏反应相同。
➢ 当试验结果不能肯定时，应作对照试验；如试验结果确定 为阴性，应将余液0.9ml作肌内注射；如试验结果证实为 阳性，通常采用脱敏注射法。
3.发作期：肌肉持续性收缩，顺序是咀嚼肌 面肌 颈项 肌 背腹肌四肢肌群 膈肌 肋间肌。典型症状：张口 困难（牙关紧闭），苦笑面容，颈部强直，角弓反张。
4.并发症：窒息；尿潴留；骨折；脱水、酸中毒；肺部和泌 尿系感染。
治疗
➢ 1.清除毒素来源：清除伤口内的异物和坏死组织，并用3% 过氧化氢或1：5000的高锰酸钾冲洗和湿敷，伤口敞开。 如伤口已愈，则不再处理伤口。