急性化脓性扁桃体炎首次病程书写模板

首次病程记录

2019-xx-xx xx:xx

患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。

一、病史特点：

1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。

2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。

3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心脏及腹部查体无特殊。双下肢无水肿。

4、辅查：暂无。

二、诊断及诊断依据：

急性化脓性扁桃体炎

依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。故诊断。

三、鉴别诊断：

1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。

2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。

四、诊疗计划

1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。

2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。

3、治疗：

（1）对因治疗：予头孢唑林钠抗感染治疗。

（2）对症治疗：积极予以补液，布洛芬降体温等治疗。

4、观咽干、咽痛、畏寒、发热等情况。

医生签名：xxx，手签：